費(fèi)森CRRT患者感染控制策略第一章CRRT患者感染風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)CRRT患者感染率高達(dá)20%以上導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI是CRRT患者最主要的感染類型,發(fā)生率顯著高于其他醫(yī)療相關(guān)感染嚴(yán)重并發(fā)癥感染可迅速進(jìn)展為膿毒癥和多器官功能衰竭,患者死亡率顯著升高醫(yī)療負(fù)擔(dān)ICU重癥患者CRRT治療現(xiàn)場呈現(xiàn)高度復(fù)雜性:多條導(dǎo)管密集分布,精密設(shè)備持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),醫(yī)護(hù)人員頻繁操作,每一個(gè)環(huán)節(jié)都潛藏感染風(fēng)險(xiǎn)CRRT與傳統(tǒng)血液透析感染防控的差異持續(xù)治療時(shí)間CRRT需要持續(xù)24小時(shí)不間斷運(yùn)行,遠(yuǎn)超傳統(tǒng)血液透析的4小時(shí)治療周期,感染暴露時(shí)間成倍延長設(shè)備復(fù)雜程度CRRT系統(tǒng)包含血液泵、置換液泵、透析液泵等多個(gè)組件,管路連接復(fù)雜,增加操作難度和污染風(fēng)險(xiǎn)耗材使用頻率濾器、管路、置換液等耗材使用量大,更換頻繁,每次操作都是潛在的感染機(jī)會窗口交叉感染風(fēng)險(xiǎn)第二章權(quán)威專家共識與指南框架國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的專家共識和臨床指南為CRRT感染防控提供了科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。遵循這些指南是保障患者安全的基石。四川大學(xué)華西醫(yī)院CRRT感染防控專家共識(2023)職業(yè)防護(hù)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)裝備規(guī)范,降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管感染預(yù)防置管操作、維護(hù)管理、感染監(jiān)測的全流程規(guī)范標(biāo)本采集血液及廢液標(biāo)本采集的無菌操作標(biāo)準(zhǔn)機(jī)器消毒CRRT設(shè)備及配套器械的消毒滅菌方案廢物處理醫(yī)療耗材和廢液的分類處理與環(huán)境保護(hù)該共識凝聚國內(nèi)頂尖重癥醫(yī)學(xué)專家智慧,目標(biāo)明確:通過規(guī)范操作流程、強(qiáng)化防控意識、建立質(zhì)控體系,全面預(yù)防CRRT相關(guān)院內(nèi)感染,保障患者生命安全。中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會獨(dú)立血液透析中心管理規(guī)范(2020)核心管理要求制度建設(shè)建立完善的感染預(yù)防管理制度,明確各級人員職責(zé),形成標(biāo)準(zhǔn)化操作體系手衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行WHO手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻,配備充足的手消毒設(shè)施和洗手液職業(yè)暴露防護(hù)制定針刺傷、血液體液暴露的應(yīng)急預(yù)案,定期培訓(xùn)和演練質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制建立感染監(jiān)測系統(tǒng),定期開展督查評估,持續(xù)優(yōu)化防控措施關(guān)鍵提示:該規(guī)范特別強(qiáng)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與督查機(jī)制,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期評估感染防控效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)預(yù)防指南(2021版)01無菌置管技術(shù)采用最大化無菌屏障措施,包括戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、使用大型無菌鋪巾覆蓋患者02規(guī)范維護(hù)管理每日評估導(dǎo)管必要性,及時(shí)移除不需要的導(dǎo)管,減少感染暴露時(shí)間03敷料及時(shí)更換使用透明半透膜敷料或無菌紗布覆蓋,保持穿刺點(diǎn)清潔干燥,定期更換04合理使用抗生素不推薦常規(guī)預(yù)防性抗生素封管,避免誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生,僅在明確感染時(shí)使用第三章CRRT醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)策略醫(yī)護(hù)人員是感染防控的第一道防線,也是職業(yè)暴露的高風(fēng)險(xiǎn)人群?？茖W(xué)的個(gè)人防護(hù)不僅保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身安全,更是切斷感染傳播鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施基礎(chǔ)防護(hù)裝備一次性醫(yī)用口罩:覆蓋口鼻,防止飛沫傳播,每次操作后更換手術(shù)帽:完全覆蓋頭發(fā),防止頭發(fā)和頭皮屑污染無菌區(qū)域無菌手套:直接接觸患者或無菌物品前佩戴,一次一用防護(hù)面屏:可能發(fā)生血液體液濺出時(shí)使用,保護(hù)面部和眼睛手衛(wèi)生關(guān)鍵時(shí)刻接觸患者前后清潔/無菌操作前暴露體液風(fēng)險(xiǎn)后接觸患者周圍環(huán)境后摘除手套后隔離防護(hù)分級空氣隔離患者防護(hù)適用場景:結(jié)核病、水痘、麻疹等空氣傳播疾病患者醫(yī)用防護(hù)口罩(N95或以上級別)護(hù)目鏡或防護(hù)面屏長袖隔離衣或防護(hù)服一次性手套和鞋套特別注意:進(jìn)入負(fù)壓隔離病房前穿戴,離開后在緩沖區(qū)脫卸飛沫隔離患者防護(hù)適用場景:流感、百日咳、腮腺炎等飛沫傳播疾病患者醫(yī)用外科口罩或N95口罩防護(hù)面罩或護(hù)目鏡一次性防護(hù)服一次性乳膠手套防水鞋套特別注意:近距離操作(1米內(nèi))時(shí)必須佩戴,避免直接接觸患者呼吸道分泌物健康監(jiān)測與職業(yè)暴露管理健康檔案建立為每位CRRT操作人員建立個(gè)人健康檔案,記錄基線健康狀態(tài)和疫苗接種史定期檢測項(xiàng)目每6-12個(gè)月檢測乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗體,及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)感染暴露應(yīng)急處置發(fā)生針刺傷或血液暴露后立即沖洗消毒,2小時(shí)內(nèi)啟動預(yù)防性用藥評估隨訪監(jiān)測機(jī)制暴露后定期隨訪6-12個(gè)月,監(jiān)測血清學(xué)轉(zhuǎn)換,提供心理支持重要提示:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備暴露后預(yù)防(PEP)藥物儲備,建立24小時(shí)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制,確保醫(yī)護(hù)人員在暴露后得到及時(shí)有效的醫(yī)學(xué)處理和心理支持。第四章CRRT導(dǎo)管相關(guān)感染防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染是CRRT患者最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥。從置管到維護(hù),從監(jiān)測到處置,每一個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作都至關(guān)重要。置管操作規(guī)范超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)置管1術(shù)前準(zhǔn)備評估患者凝血功能、血管條件,選擇最佳穿刺部位,準(zhǔn)備超聲設(shè)備和無菌物品2無菌操作操作者戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣,使用大型無菌鋪巾覆蓋患者全身3皮膚消毒使用濃度≥0.5%的氯己定乙醇溶液消毒皮膚,待完全干燥后再穿刺4減少損傷超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺,減少穿刺次數(shù),降低血管和周圍組織機(jī)械損傷研究表明,超聲引導(dǎo)置管可使穿刺成功率提高到95%以上,機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率降低60%,感染風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)1敷料選擇與更換透明半透膜敷料:便于觀察穿刺點(diǎn),5-7天更換一次無菌紗布敷料:吸濕性好,2天更換一次特殊情況:敷料潮濕、松動、有滲血滲液或污染時(shí)立即更換2穿刺點(diǎn)觀察每班評估穿刺點(diǎn)有無紅腫、壓痛、滲出、硬結(jié)等感染征象記錄導(dǎo)管留置時(shí)間、敷料更換日期、局部情況3防止污染避免導(dǎo)管及穿刺部位被血液、體液、分泌物污染保持床單位清潔干燥,防止尿液、汗液浸濕敷料4導(dǎo)管固定妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷摮龌騺砘匾苿颖苊鈱?dǎo)管打折、受壓,保持管路通暢導(dǎo)管留置時(shí)間建議頸靜脈置管優(yōu)勢感染率相對較低血流量充足穩(wěn)定可留置時(shí)間最長活動限制較少股靜脈置管注意會陰部細(xì)菌定植多皮膚皺褶易潮濕感染風(fēng)險(xiǎn)相對高長期臥床可延長延長留置考慮因素患者活動能力局部皮膚狀況感染風(fēng)險(xiǎn)評估重新置管難度導(dǎo)管感染識別與處理1感染早期識別穿刺點(diǎn)紅腫、壓痛、有膿性分泌物患者發(fā)熱,體溫≥38.5℃或<36℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低血培養(yǎng)陽性,尤其是導(dǎo)管端培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)一致2綜合評估決策不因單純發(fā)熱拔管:需綜合分析發(fā)熱原因,排除其他感染源(肺部、泌尿系、腹腔等)感染風(fēng)險(xiǎn)評分:結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管留置時(shí)間綜合判斷3及時(shí)拔除導(dǎo)管明確導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管,送導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)嚴(yán)禁操作:禁止使用導(dǎo)絲原位更換已感染導(dǎo)管,可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散4抗感染治療根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素,療程通常14天嚴(yán)重感染或并發(fā)癥時(shí)延長治療時(shí)間,必要時(shí)聯(lián)合用藥5再次置管時(shí)機(jī)體溫正常、血培養(yǎng)陰性、感染控制后再考慮重新置管選擇新的穿刺部位,避免在原感染部位置管第五章CRRT機(jī)器及耗材消毒管理CRRT設(shè)備的規(guī)范消毒是切斷交叉感染傳播途徑的重要措施。從設(shè)備表面到內(nèi)部管路,從配套器械到一次性耗材,全流程消毒管理確保治療安全。設(shè)備表面消毒每日常規(guī)消毒每日至少消毒一次,高風(fēng)險(xiǎn)科室增加消毒頻次至每班次消毒劑選擇75%乙醇、0.1%次氯酸鈉、過氧化氫消毒濕巾等消毒方法濕式擦拭,從上到下、從清潔到污染,作用時(shí)間足夠患者間消毒不同患者間使用更換消毒媒介,防止交叉污染重點(diǎn)消毒部位操作面板:觸摸屏、按鈕、旋鈕等高頻接觸部位泵體外殼:血液泵、置換液泵、透析液泵表面管路夾具:固定管路的夾子、支架機(jī)器底座:輪子、支撐桿、底部托盤液袋架:懸掛置換液、透析液的掛鉤和支架機(jī)器內(nèi)部及配套設(shè)備輸液泵與微量泵消毒頻次:普通科室每日消毒,感染高風(fēng)險(xiǎn)科室(如ICU、感染科)每班消毒消毒方法:使用75%乙醇或季銨鹽類消毒劑擦拭外殼、按鍵、顯示屏,自然干燥特別注意:泵體內(nèi)部管道定期維護(hù),防止藥液殘留導(dǎo)致細(xì)菌滋生輸液架消毒方法:使用含氯消毒液(500mg/L)擦拭掛鉤、支架、底座污染處理:被血液、體液污染時(shí)立即消毒,必要時(shí)使用高水平消毒劑干燥保存:消毒后自然晾干,避免濕潤環(huán)境滋生微生物監(jiān)護(hù)設(shè)備涵蓋設(shè)備:心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、血氧儀等配套監(jiān)護(hù)設(shè)備消毒重點(diǎn):電極片連接線、袖帶、探頭等直接接觸患者的部件一次性附件:電極片、探頭套等一次性物品,一人一用,用后廢棄CRRT耗材使用原則一人一用原則一次性濾器、管路、置換液袋等耗材嚴(yán)格執(zhí)行一人一用,絕對禁止重復(fù)使用或在不同患者間共用,即使外觀完好也不能重復(fù)使用定期更換周期嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用時(shí)間更換耗材。濾器通常24-72小時(shí)更換,管路24小時(shí)更換,置換液開封后24小時(shí)內(nèi)用完細(xì)菌滋生預(yù)防避免耗材在濕潤、溫暖環(huán)境中長時(shí)間放置。置換液、透析液儲存在清潔干燥處,避免陽光直射,開封后盡快使用質(zhì)量檢查監(jiān)督使用前檢查耗材包裝完整性、有效期、滅菌標(biāo)識。發(fā)現(xiàn)包裝破損、過期、滅菌標(biāo)識不合格的耗材堅(jiān)決廢棄,不得使用醫(yī)療廢物規(guī)范處理分類管理原則感染性廢物使用黃色垃圾袋,標(biāo)識"感染性廢物",包括被血液污染的敷料、手套、管路等損傷性廢物使用防刺穿利器盒,包括針頭、刀片、玻璃安瓿等銳利物品藥物性廢物使用專用容器,包括過期、淘汰、變質(zhì)的藥品和疫苗化學(xué)性廢物使用防腐蝕容器,包括消毒劑、化學(xué)試劑廢棄物處理流程規(guī)范現(xiàn)場分類:在產(chǎn)生地點(diǎn)立即分類放入相應(yīng)容器密閉包裝:裝滿3/4時(shí)密封,標(biāo)注科室、日期、類別暫存管理:存放于專用暫存間,溫度<25℃,時(shí)間<24小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)處置:由專業(yè)公司回收,高溫焚燒或消毒處理記錄追溯:建立臺賬,記錄廢物種類、重量、去向處理CRRT廢物必須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī),特殊感染患者廢物需雙層包裝并標(biāo)注病原體類型第六章CRRT血液及廢液標(biāo)本采集規(guī)范準(zhǔn)確、安全的標(biāo)本采集是診斷感染、指導(dǎo)治療的前提。無菌操作、正確部位選擇、規(guī)范容器使用缺一不可。采集部位與消毒體內(nèi)采血首選橈動脈:位置表淺易定位,并發(fā)癥少,是動脈血?dú)夥治鍪走x肘部靜脈:靜脈粗大易穿刺,適合常規(guī)生化、血常規(guī)等檢測避免部位:感染、水腫、瘺管側(cè)肢體皮膚嚴(yán)格消毒消毒劑選擇:75%乙醇或0.5%碘伏消毒方法:從中心向外螺旋擦拭,直徑>5cm干燥時(shí)間:待消毒劑完全揮發(fā)干燥后再穿刺,至少30秒體外循環(huán)采樣無菌要求:必須嚴(yán)格無菌操作,戴無菌手套針頭規(guī)格:使用20號或更小針頭,減少管路損傷部位選擇:在管路采樣口處采集,避免穿刺管路本體血培養(yǎng)采集原則最佳采集時(shí)機(jī)疑似感染時(shí),在使用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng),至少采集2套(每套包含需氧瓶和厭氧瓶各1個(gè),共4瓶)?？咕幬飼档团囵B(yǎng)陽性率,影響病原體檢出。采血部位組合第一套:外周靜脈采血,避免導(dǎo)管污染影響第二套:導(dǎo)管采血,與外周血對比,判斷是否為導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)間間隔:兩套采血間隔時(shí)間<5分鐘,盡量同時(shí)采集標(biāo)本處理要求采血后立即送檢,室溫保存不超過2小時(shí)標(biāo)本量:成人每瓶8-10ml,兒童每瓶1-5ml標(biāo)注采血時(shí)間、部位、是否使用抗生素第七章抗菌藥物合理使用與劑量調(diào)整CRRT顯著改變抗菌藥物的藥代動力學(xué)特征,盲目使用可能導(dǎo)致藥物濃度不足或蓄積中毒。個(gè)體化劑量調(diào)整是保證療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。CRRT影響抗菌藥物清除濾膜材質(zhì)高通量膜清除藥物能力強(qiáng),低通量膜清除少治療模式CVVHDF清除率>CVVH>CVVHD血流速度血流速和置換液流速越快,藥物清除越多藥物性質(zhì)分子量<500Da、水溶性、低蛋白結(jié)合率藥物易清除β-內(nèi)酰胺類青霉素、頭孢類清除率高,需增加劑量或縮短給藥間隔氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星清除顯著,需監(jiān)測血藥濃度調(diào)整水溶性抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類)、氨基糖苷類、糖肽類等在CRRT過程中清除率可增加30-70%,必須調(diào)整給藥方案以維持有效血藥濃度。個(gè)體化藥代動力學(xué)監(jiān)測需要調(diào)整劑量的常用抗菌藥物藥物名稱常規(guī)劑量CRRT調(diào)整美羅培南1gq8h1gq6h或負(fù)荷劑量2g后1gq8h哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h4.5gq6h或持續(xù)輸注萬古霉素1gq12h負(fù)荷劑量25mg/kg后監(jiān)測谷濃度調(diào)整亞胺培南500mgq6h500mgq4-6h頭孢他啶2gq8h2gq6h或3gq8h動態(tài)調(diào)整策略01評估患者因素年齡、體重、腎功能、肝功能、感染嚴(yán)重程度、病原體類型及藥敏結(jié)果02考慮CRRT參數(shù)治療模式、濾器類型、血流速、置換液流速、透析液流速03血藥濃度監(jiān)測萬古霉素、氨基糖苷類等需監(jiān)測谷濃度,根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量04臨床效果評估監(jiān)測體溫、炎癥指標(biāo)、病原學(xué)清除,評估療效并及時(shí)調(diào)整避免兩個(gè)極端:既要防止劑量不足導(dǎo)致療效不佳和耐藥菌產(chǎn)生,又要避免藥物蓄積導(dǎo)致肝腎毒性、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)構(gòu)建安全高效的CRRT感染防控體系100%標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行率嚴(yán)格遵循指南共識,將感染防控措施融入每一個(gè)操作環(huán)節(jié)持續(xù)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)機(jī)制定期組織感染防控培訓(xùn)、技能考核、案例分析,提升團(tuán)隊(duì)能力多學(xué)科協(xié)作防控模式重癥醫(yī)學(xué)、感染科、護(hù)理