病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細則(完整資料)一、病案首頁質(zhì)控制度（一）目的為提高病案首頁信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，為醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)保結(jié)算等提供可靠依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有門急診及住院患者的病案首頁質(zhì)量控制管理。（三）組織架構(gòu)與職責(zé)1.病案首頁質(zhì)量控制小組由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、病案室負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任。其主要職責(zé)為：-制定和修訂病案首頁質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核細則。-定期組織對病案首頁質(zhì)量進行檢查和評估。-對病案首頁質(zhì)量存在的問題進行分析和討論，提出改進措施并監(jiān)督落實。-協(xié)調(diào)解決病案首頁質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的跨部門問題。2.醫(yī)務(wù)科-負(fù)責(zé)病案首頁質(zhì)量控制工作的組織和協(xié)調(diào)。-監(jiān)督臨床科室對病案首頁質(zhì)量控制制度和考核細則的執(zhí)行情況。-對病案首頁質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題進行調(diào)查和處理。-定期向醫(yī)院病案首頁質(zhì)量控制小組匯報工作進展。3.病案室-負(fù)責(zé)病案首頁的收集、整理、錄入和保管工作。-對病案首頁的完整性和規(guī)范性進行初步審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室。-定期對病案首頁數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。-協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展病案首頁質(zhì)量檢查和評估工作。4.臨床科室-科主任是本科室病案首頁質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行病案首頁質(zhì)量控制制度和考核細則。-主管醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)確、完整地填寫病案首頁信息，對填寫內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。-護士長協(xié)助主管醫(yī)師做好病案首頁相關(guān)信息的收集和核對工作。-科室定期對本科室病案首頁質(zhì)量進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（四）病案首頁填寫要求1.基本信息-患者姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證號、醫(yī)保類型等信息應(yīng)填寫準(zhǔn)確無誤，與患者有效身份證件一致。-聯(lián)系方式應(yīng)填寫患者本人或其家屬的常用電話號碼，確保在需要時能夠及時聯(lián)系到患者。-家庭住址應(yīng)詳細填寫，包括省、市、區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、門牌號等信息。2.入院信息-入院日期和時間應(yīng)精確到分鐘，與實際入院時間一致。-入院途徑應(yīng)根據(jù)患者實際入院方式填寫，如急診入院、門診入院、其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入等。-入院診斷應(yīng)按照規(guī)范的疾病名稱填寫，盡量使用國際疾病分類（ICD-10）編碼。3.出院信息-出院日期和時間應(yīng)精確到分鐘，與實際出院時間一致。-出院診斷應(yīng)包括主要診斷、其他診斷和并發(fā)癥等，主要診斷應(yīng)選擇本次住院期間對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。其他診斷應(yīng)按照重要性依次填寫。-出院情況應(yīng)根據(jù)患者出院時的實際情況填寫，如治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡等。4.手術(shù)及操作信息-手術(shù)及操作名稱應(yīng)按照規(guī)范的手術(shù)及操作分類（ICD-9-CM-3）編碼填寫，準(zhǔn)確描述手術(shù)及操作的名稱和部位。-手術(shù)及操作日期應(yīng)精確到日，與實際手術(shù)及操作時間一致。-手術(shù)級別應(yīng)根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度和風(fēng)險程度進行分類填寫。5.費用信息-各項費用應(yīng)按照醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確填寫，包括住院總費用、藥品費用、檢查費用、治療費用、手術(shù)費用等。-醫(yī)保報銷金額和個人自付金額應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策和實際報銷情況填寫。（五）審核流程1.主管醫(yī)師自查主管醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成病案首頁的填寫，并進行自查，確保填寫內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。2.科室審核科室指定專人對本科室主管醫(yī)師填寫的病案首頁進行審核，審核內(nèi)容包括填寫的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性等。審核發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時反饋給主管醫(yī)師進行修改。3.病案室初審病案室在收到臨床科室提交的病案后，對病案首頁進行初步審核，重點審核填寫的完整性和規(guī)范性。對于不符合要求的病案首頁，及時通知臨床科室進行修改。4.醫(yī)務(wù)科終審醫(yī)務(wù)科定期對病案首頁進行抽查審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總和分析，提出整改意見并反饋給相關(guān)科室。對于存在嚴(yán)重問題的病案首頁，按照考核細則進行處理。（六）持續(xù)改進-病案首頁質(zhì)量控制小組定期召開會議，對病案首頁質(zhì)量控制工作進行總結(jié)和分析，針對存在的問題制定改進措施。-各臨床科室根據(jù)醫(yī)務(wù)科反饋的問題和改進意見，組織本科室醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強對病案首頁填寫要求的掌握。-醫(yī)院將病案首頁質(zhì)量控制納入科室綜合目標(biāo)考核體系，與科室績效掛鉤，激勵科室和醫(yī)護人員提高病案首頁質(zhì)量。二、病案首頁質(zhì)控考核細則（一）考核原則-客觀公正原則：以病案首頁質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對病案首頁質(zhì)量進行客觀、公正的評價。-全面覆蓋原則：考核內(nèi)容涵蓋病案首頁的各個方面，包括基本信息、入院信息、出院信息、手術(shù)及操作信息、費用信息等。-獎懲結(jié)合原則：對病案首頁質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評和處罰。（二）考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)1.基本信息（20分）-患者姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證號、醫(yī)保類型等信息每漏填一項扣2分，填寫錯誤一項扣1分。-聯(lián)系方式填寫不準(zhǔn)確或無法聯(lián)系到患者扣2分。-家庭住址填寫不詳細扣1分。2.入院信息（20分）-入院日期和時間填寫錯誤或不精確扣2分。-入院途徑填寫錯誤扣2分。-入院診斷填寫不規(guī)范或未使用ICD-10編碼扣2分，診斷錯誤扣5分。3.出院信息（30分）-出院日期和時間填寫錯誤或不精確扣2分。-主要診斷選擇錯誤扣10分，其他診斷漏填一項扣2分，診斷填寫不規(guī)范或未使用ICD-10編碼扣2分。-出院情況填寫錯誤扣5分。4.手術(shù)及操作信息（15分）-手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或未使用ICD-9-CM-3編碼扣2分，名稱錯誤扣5分。-手術(shù)及操作日期填寫錯誤扣2分。-手術(shù)級別填寫錯誤扣2分。5.費用信息（15分）-各項費用填寫不準(zhǔn)確或與實際收費不符扣2分。-醫(yī)保報銷金額和個人自付金額填寫錯誤扣5分。（三）考核方式-定期檢查：醫(yī)務(wù)科每月組織對各臨床科室的病案首頁進行抽查，抽查比例不低于當(dāng)月出院病案總數(shù)的10%。-不定期檢查：病案首頁質(zhì)量控制小組不定期對各臨床科室的病案首頁質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和處理。-專項檢查：針對病案首頁質(zhì)量存在的突出問題，醫(yī)務(wù)科組織專項檢查，深入分析問題原因，制定針對性的改進措施。（四）獎懲措施1.獎勵-對于病案首頁質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室，醫(yī)院給予通報表揚，并在科室綜合目標(biāo)考核中加分。-對于病案首頁質(zhì)量考核成績突出的個人，醫(yī)院給予表彰和獎勵，在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面優(yōu)先考慮。2.處罰-對于病案首頁質(zhì)量考核成績不達標(biāo)的科室，醫(yī)院給予通報批評，并在科室綜合目標(biāo)考核中扣分。-對于病案首頁存在嚴(yán)重問題的主管醫(yī)師，醫(yī)院給予警告處分，并責(zé)令其限期整改。整改期間，暫停其處方權(quán)和手術(shù)權(quán)。-對于多次出現(xiàn)病案首頁質(zhì)量問題且整改不力的科室和個人，醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理。（五）考核結(jié)果應(yīng)用