內(nèi)容概要兇險型前置胎盤流行病學兇險型前置胎盤診療關鍵點兇險型前置胎盤處理決議第1頁兇險型前置胎盤既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第2頁前置胎盤伴胎盤植入示意圖第3頁胎盤植入產(chǎn)后診療

病理檢驗第4頁兇險型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG預計發(fā)生率為1:2500（年）美國最新報道：胎盤植入發(fā)生率從上世紀八十年代0.8/1000次分娩上升到了近十年約3/1000次分娩。一、流行病學AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,203:430-439.第5頁二、前置胎盤伴植入產(chǎn)前診療剖宮產(chǎn)或子宮手術史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：第6頁（二）輔助檢驗：生物物理方法：影像學診療（重點）生物化學方法第7頁1、前置胎盤伴植入影像學診療1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

第8頁胎盤后血管侵入子宮肌層造成膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流第9頁子宮下段輪廓凸出提醒前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤關系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微胎盤滯留與粘連反應植入性胎盤子宮外侵犯情況第10頁孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢驗是安全，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象RCOGGuidelineNo.27（）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta.pdf,-10.影像學診療時機（RCOG）：第11頁前置胎盤伴植入影像學診療提議推薦聯(lián)合利用黑白超聲結合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診療；尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢驗，而且MRI檢驗費用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設備，所以其臨床應用受到了較大限制。第12頁2、胎盤植入輔助檢驗甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點：簡便無創(chuàng)缺點：特異性差1993年Kupferminc等復習了44名施行了圍生期子宮切除患者資料，發(fā)覺有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超出兩倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.第13頁最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點：診療率高缺點：成本較高第14頁三、前置胎盤伴植入處理決議優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術期處理——圍術期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團體精神？第15頁（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至

綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團體高水平NICU醫(yī)療中心第16頁（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改進患者營養(yǎng)情況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育情況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）第17頁（三）重視圍術期處理—醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準備仗”術前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛第18頁重視圍術期處理—手術人員（勝任復雜性子宮切除術）巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配置第19頁重視圍術期處理—備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）建立恰當靜脈通道準確預計術前、術中及術后出血

物資準備第20頁重視圍術期處理—腹壁切口選擇膀胱粘連處理防止輸尿管損傷方法子宮切口選擇手術技巧第21頁重視圍術期處理—保留子宮手術方法：

B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈結扎術植入部位切除并子宮成形介入法（急診、預防）第22頁何時開啟圍產(chǎn)期急癥子宮切除術？出血到達多少應該考慮切除子宮？？有指南嗎？？有標準嗎？？方式？第23頁剖宮產(chǎn)子宮切除術指征：無法控制產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離無法修補子宮破裂

需手術治療宮頸癌子宮胎盤卒中嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育婦女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997第24頁怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有顯著異常

子宮全切除術

宮縮乏力子宮次全切除術第25頁圍產(chǎn)期子宮切除術注意事項強調(diào)搶救團體，有很好手術基礎醫(yī)生幫助。切除子宮已不可防止時，可無須強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以降低出血。第26頁子宮切除時仍有活動性出血，故需遵照以最快速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結。對已經(jīng)有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時，在主動糾正凝血功效障礙同時可行盆腔內(nèi)紗條填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328第27頁（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC治療使用血管活性藥品糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術主要臟器功效保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級搶救處理第28頁新觀點—標準化整體輸血方案產(chǎn)后出血復蘇在概念上與外傷后復蘇相類似，當代創(chuàng)傷復蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去血管容積(血容量)第二,輸入紅細胞以恢復氧氣運輸量第三,輸入凝血成份與血小板以恢復生理需要量而到達止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,,9(47):1564-1572第29頁“血液包”服務

--理論上是最理想大