空回腸管的護(hù)理空回腸管優(yōu)點(diǎn)：

1.創(chuàng)傷小2.誤吸風(fēng)險(xiǎn)低，減少VAP的發(fā)生3.更容易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量缺點(diǎn)：1.難置管或維持2.需要x線確認(rèn)3.鼻咽損傷或激惹4.口徑小5.操作相對(duì)復(fù)雜插管前準(zhǔn)備靜推10mg胃復(fù)安—等待10min

胃復(fù)安：鎮(zhèn)吐藥，促進(jìn)幽門，十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇，胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)。插管前準(zhǔn)備：

置管前：用200ml生理鹽水或溫開水浸泡2－3分鐘，激活尖端的水活性潤滑劑，無需再用潤滑劑導(dǎo)絲移除：置管成功后，從導(dǎo)絲連接器端注入20ml生理鹽水或溫開水激活內(nèi)腔的水活性潤滑劑

嚴(yán)禁用石蠟油等做潤滑

操作步驟靜推10mg胃復(fù)安等待10min固定導(dǎo)絲關(guān)閉側(cè)孔預(yù)測量置管到胃的長度200ml生理鹽水浸泡導(dǎo)管抬高床頭30o置右側(cè)臥位插管至預(yù)測量長度聽診法確認(rèn)是否在胃確認(rèn)在胃部后繼續(xù)緩慢推進(jìn)體外至少10cm固定，拔出導(dǎo)絲導(dǎo)航儀/腹部平片確定營養(yǎng)管在幽門后打20ml水檢查是否順暢后開始喂養(yǎng)推進(jìn)至95cm導(dǎo)絲法+回抽法向管腔注入20ml生理鹽水鼻空腸管位置判斷法

聽診法：氣過水聲最強(qiáng)點(diǎn)的變化抽吸法：回抽消化液的顏色及PH>7.0真空實(shí)驗(yàn)：經(jīng)導(dǎo)管注入100ml空氣，再回抽，如回抽量<20ml，為陽性，提示導(dǎo)管已過幽門進(jìn)入腸道。導(dǎo)絲回抽：回撤導(dǎo)絲時(shí)遇到阻礙（這種阻礙感覺就像導(dǎo)絲被彈出），說明營養(yǎng)管可能在胃內(nèi)盤曲。腹部x光：金標(biāo)準(zhǔn)電磁導(dǎo)航：費(fèi)用昂貴聽診法方法：聽氣過水聲最強(qiáng)點(diǎn)的變化左上腹—右上腹—左下腹（胃－幽門－空腸）腹部平片電磁導(dǎo)航儀：觀察管道移動(dòng)路徑，根據(jù)消化道生理彎曲判斷管道尖端的位置常規(guī)護(hù)理：

1.雙固定，記錄長度2.每次喂養(yǎng)前查看刻度并記錄，判斷位置3.保持管道通暢，避免堵，喂養(yǎng)后脈沖式，30ml溫開水，包裹管口4.做好心理護(hù)理，口鼻腔護(hù)理5.輸注過程床頭抬高30－40度，q4h沖管一次6.鼻飼注射器每天更換鼻空腸營養(yǎng)管的原則營養(yǎng)液的選擇：

滴注：無渣，低濃度

自制：牛奶，果汁，魚湯，米湯等，確保無渣

滴注遵循：濃度從低到高

量由少到多

速度從慢到快

管道護(hù)理：四度三沖洗2濃度不能過高：滲透壓13.4速度不能過快：100－120ml/h溫度不能過低：（37℃左右）高度床頭大于30°鼻腸管的并發(fā)癥堵塞脫出誤吸，反流胃腸道并發(fā)癥

惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹代謝方面異?？谇桓腥径氯?？營養(yǎng)液顆粒大，速度慢營養(yǎng)液濃度過高藥物物充分磨碎浸泡藥物，營養(yǎng)液形成凝快沖管不充分對(duì)應(yīng)的措施：持續(xù)EN期間，每4小時(shí)用30ml溫水，脈沖式?jīng)_管間斷EN時(shí)候鼻飼后沖洗，足量30ml溫開水液，藥分開注入，研磨充分給藥前后分別給與15-30ml溫水沖管每日喂養(yǎng)完畢后用5%碳酸氫鈉10ml封管對(duì)于粘性較大的液體制劑，給藥前需使用2-3倍藥物體積的溶媒稀釋后給藥，避免藥物粘附在管道上堵塞管道堵管處理：注射器回抽或反復(fù)低壓沖洗，或用5％碳酸氫鈉，可樂飲料等滴注沖管，使之慢慢溶解拔出，用插管導(dǎo)絲緩慢，輕柔通進(jìn)管道脫出最常見原因1固定不善，牽拉2患者躁動(dòng)，自行拔出護(hù)理：1妥善固定，記錄刻度，防牽拉，移位2躁動(dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜3意識(shí)清醒，配合的，做好宣教，告知管道的作用及重要性

腸道并發(fā)癥癥狀：惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉最常見護(hù)理：三度

使用時(shí)間不超過24小時(shí)

觀察患者的自覺癥狀，跟醫(yī)生多溝通誤吸，反流最嚴(yán)重的并發(fā)癥好發(fā)于昏迷，老年患者鼻飼期間移動(dòng)或姿勢不當(dāng)誤吸反流輸注時(shí)抬高床頭30－45度，鼻飼后1h內(nèi)不移動(dòng)患者觀察患者有無嗆咳，呼吸困難，惡心嘔吐等，若有，應(yīng)立即停止鼻飼，及時(shí)吸痰及口鼻腔分泌物。觀察患者腹圍情況，腹圍增大，腹脹明顯，聽診胃區(qū)有振水音，應(yīng)抬高床頭45－60度，停止輸注2－8h，氣囊充氣，防誤吸。檢查管道位置，有無脫出，及時(shí)報(bào)告，必要時(shí)x鼻飼前吸痰，鼻飼后30min內(nèi)不吸痰，防嗆咳，反流代謝方面的異常如高（低）血糖，高（低）血鈉，高（低）血鉀，脫水，水中毒等，注意觀察病人主訴及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果護(hù)理：

定時(shí)監(jiān)測血糖，電解質(zhì)，觀察有無意識(shí)變化，有無出汗，心肌、心悸等

贈(zèng)送以下課件猜一猜：方形小洞，開在屋頂。你知道這是什么嗎？天窗今天我們一起走進(jìn)著名作家茅盾的《天窗》，看看他關(guān)于天窗的記憶是怎樣？第一課時(shí)第二課時(shí)3天窗

茅盾（1896—1981年）原名沈德鴻，字雁冰，筆名茅盾。浙江省嘉興市桐鄉(xiāng)市人。中國現(xiàn)代著名作家、文學(xué)評(píng)論家、文化活動(dòng)家以及社會(huì)活動(dòng)家。

代表作：小說《子夜》《春蠶》等。第一課時(shí)

wèi

jiè朗讀課文掃清障礙慰藉bǔ

bǔ卜落卜落跳我會(huì)認(rèn)藉天窗是孩子們唯一的慰藉。多音字jiè聚會(huì)后的餐廳一片狼藉。jí灘蝠霸鷹爍wèijièbǔtānshuòfúbàyīng蝙biān我會(huì)寫帳zhàng卜慰藉銳ruì左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)慰灘爍霸蝙銳藉帳鷹半包圍結(jié)構(gòu)蝠卜獨(dú)體結(jié)構(gòu)識(shí)字方法加一加：蟲+扁=蝙

蟲+畐=蝠字謎識(shí)字：

長長的圍巾帳鷹里面是兩個(gè)“?”組詞：雄鷹老鷹造句：雄鷹在天空中展翅飛翔。y?ng重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)藉jiè巧記：心花怒放（慰藉）。部首是“艸”識(shí)字游戲打開天窗慰藉河灘銳利霸氣卜落閃爍蝙蝠帳子銳利：指感覺靈敏。本文指孩子的想象靈敏。打開天窗，孩子們的想象銳利起來。詞語解釋奇幻：指奇異而虛幻，不真實(shí)的。本課指云彩形狀和顏色都十分奇異。天色漸亮,那絢麗的底色轉(zhuǎn)為金色,更是一種奇幻的意境。兩次第4自然段：這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。整體感知選擇自己喜歡的讀書方式自讀課文，找一找：“小小的天窗是唯一的慰藉”在課文中出現(xiàn)了幾次？快來讀一讀吧！第6自然段：這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！開在屋頂觀察課文配圖：說一說你眼前的天窗是怎樣的？方方正正的能透進(jìn)光線能看星星課文圍繞天窗，先寫了天窗的

，說明了天窗是孩子們唯一的

。接著寫了孩子們

的和

的，最后寫了應(yīng)該感謝

。默讀課文，整理思路：來歷和作用慰藉想到發(fā)明天窗的大人看到為什么說天窗是孩子們“唯一的慰藉”呢？下節(jié)課，我們一起去看一看。課堂演練一、看拼音，寫詞語。ruìlìshǎnshuò（）（）（）（）èbà（）慰藉河灘閃爍惡霸銳利biānfú（）蝙蝠wèi

jiè

hé

tān二、按意思寫詞語。1.感覺靈敏。（）2.奇異而虛幻。（）3.用武力或其他手段徹底清除。（）銳利奇幻掃蕩三、說一說成為孩子們心靈慰藉的天窗是什么樣的？方方正正開在屋頂透過光亮

上節(jié)課，我們知道了天窗是孩子們“唯一的慰藉”。今天讓我們跟隨作者的思路，一起來看看小小的天窗是如何帶給孩子們慰藉的吧！第二課時(shí)默讀課文，說一說:天窗在哪兒，為什么要開天窗？（課后第1題）互動(dòng)課堂于是鄉(xiāng)下人在屋頂開一個(gè)小方洞，裝一塊玻璃，叫做天窗。碰著大風(fēng)大雨，或者北風(fēng)呼呼叫的冬天，木板窗只好關(guān)起來，屋子里就黑得像地洞里似的。木板窗地洞關(guān)窗后本體比喻詞喻體比喻

比喻指用跟甲事物有相似之點(diǎn)的乙事物來描寫或說明甲事物。

好處是使事物形象，生動(dòng)，突出特點(diǎn)。比喻仿寫一句描寫海的比喻句。

風(fēng)平浪靜時(shí)，大海像一面波光粼粼的鏡子。請(qǐng)你用下面的句式來說說：為什么要開天窗？因?yàn)?/p>

，

，所以

。風(fēng)雨天或者冬天，木板窗會(huì)關(guān)起來屋里就沒有了光線，黑得像地洞一樣

要開天窗課文中用了一個(gè)短語來形容天窗——“唯一的慰藉”，在什么情況下，小小的天窗是“唯一的慰藉”？找出相關(guān)語句和同學(xué)交流，再有感情地讀一讀。（課后第2題）這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。只有一個(gè)，獨(dú)一無二的安慰你在什么時(shí)候最需要安慰呢？考試沒考好感到難過、被別人誤解感到委屈……1.夏天陣雨來了時(shí)2.晚上，當(dāng)你被逼著上床去“休息”的時(shí)候。

夏天陣雨來了時(shí)，孩子們頂喜歡在雨里跑跳，仰著臉看閃電，然而大人們偏就不許?！暗轿堇飦戆。　备景宕暗年P(guān)閉，孩子們也就被關(guān)在地洞似的屋里了。這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。不許在雨中玩耍屋里像地洞需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉

從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會(huì)看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。小小的天窗會(huì)使你的想象銳利起來！形容物件連續(xù)著地的碎響。眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛雨腳在那里卜落卜落跳帶子似的閃電一瞥風(fēng)雨雷電想象銳利“掃蕩”給了你怎樣的感覺？為什么通過天窗感受到的風(fēng)雨雷電的威力，比在露天真實(shí)感受到的要大十倍百倍？（課后第3題）掃蕩：徹底清除。通過天窗（掃蕩）=風(fēng)（狂風(fēng)大作、……）+雨（傾盆大雨、瓢潑大雨……）+雷（轟隆轟隆……）+電（劃破夜空……）風(fēng)雨雷電的威力很大。露天=雨+閃電加入想象卜落卜落

嘩啦嘩啦叮咚叮咚呼哧呼哧滴答滴答呼嚕呼嚕詞語積累（ABAB結(jié)構(gòu)的擬聲詞）

從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會(huì)看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。小小的天窗會(huì)使你的想象銳利起來！讓我們?cè)诶斫獾幕A(chǔ)上再來讀這段話，你認(rèn)為應(yīng)該用怎樣的語氣來讀呢？溫柔？輕快？強(qiáng)烈？一起來讀一讀吧！

晚上，當(dāng)你被逼著上床去“休息”的時(shí)候，也許你還忘不了月光下的草地河灘。你偷偷地從帳子里伸出頭來，仰起了臉。這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！不情愿被逼上床休息忘不了外面的世界需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉透過天窗，孩子們又能看到些什么？感受到些什么呢？分組朗讀課文，找出相關(guān)段落，畫出關(guān)鍵詞。你會(huì)從那小玻璃上面的一粒星，一朵云，想象到無數(shù)閃閃爍爍可愛的星，無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩；你會(huì)從那小玻璃上面掠過的一條黑影，想象到這也許是灰色的蝙蝠，也許是會(huì)唱歌的夜鶯，也許是霸氣十足的貓頭鷹……眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛一粒星一朵云無數(shù)閃閃爍爍可愛的星無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩美麗神奇一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹一起讀一讀最后一自然段，結(jié)合課文，說說孩子們是怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”看出“實(shí)”的？（課后第3題）

發(fā)明這天窗的大人們，是應(yīng)得感謝的。因?yàn)榛顫姇?huì)想的孩子們知道怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”中看出“實(shí)”，比任何他看到的都更真切，更闊達(dá)，更復(fù)雜，更確實(shí)。無有虛實(shí)雨腳無有虛實(shí)雨、風(fēng)、雷，電猛厲掃蕩閃電……一粒星無數(shù)星一朵云無數(shù)云彩一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹詞語積累（形容詞）可愛的星奇幻的云彩霸氣十足的貓頭鷹晴朗的天空美麗的夜色快樂的童年這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉。提示：文中兩次提到小小的天窗是“唯一的慰藉”，從中可以體會(huì)到課文表達(dá)的思想感情。

行動(dòng)受限的時(shí)候，孩子們只能通過天窗想象世界，感受世界，從而獲得安慰。天窗就成了唯一的慰藉。關(guān)鍵句體現(xiàn)喜愛看想天窗天窗是孩子的慰藉一粒星一朵云一條黑影（仔細(xì)觀察）（合理想象）雨腳閃電星云無窮無盡……結(jié)構(gòu)梳理課文以

為線索，通過孩子們

，

，表達(dá)了

這一主題思想。主題概括天窗看到的天窗是孩子們唯一的慰藉想到的拓展延伸《風(fēng)景談》片段閱讀

于是我又回憶起另一個(gè)畫面，這就在所謂“黃土高原”！那邊的山多數(shù)是禿頂?shù)?，然而層層的梯田，將禿頂裝扮成稀稀落落有些黃毛的癩頭，特別是那些高稈植物頎長而