第十九章眼外傷

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附一院郭慶

眼外傷無論何時(shí)何地都很常見，因?yàn)檠矍蚯安勘┞对谕饷?，受傷的機(jī)會(huì)很多，輕傷尚可治愈,嚴(yán)重的傷往往一瞬間就可使一個(gè)正常人變成盲人，使個(gè)人的生活、工作、學(xué)習(xí)、家庭和社會(huì)帶來不可估量的危害。做好眼外傷的防治工作，對于保護(hù)人民健康和挽救視力具有重要的臨床和社會(huì)意義。眼外傷（oculartrauma）：

定義機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等因素直接作用于眼部，引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害統(tǒng)稱眼外傷。

眼外傷特點(diǎn)和重要性

眼球前端裸露在外界,非常容易受傷,一旦發(fā)生外傷要當(dāng)機(jī)立斷,及早處理,這對保護(hù)眼球、恢復(fù)視力有重要意義。2、眼球內(nèi)出血的問題：

發(fā)生眼外傷可引起球內(nèi)出血。首先不能球內(nèi)止血，而造成屈光間質(zhì)不透明。

眼外傷重要性3、球內(nèi)組織不能再生：

如虹膜、晶體、視網(wǎng)膜。

4、眼球內(nèi)感染的問題：

角膜、晶體、玻璃體都是透明組織無血管，代謝差一旦受傷，易引起炎癥反應(yīng)。眼外傷重要性6、疤痕及丑形問題：

在面部瘢痕中，殘留于眼部對美容影響最明顯。

眼瞼組織缺損

1-2mm也容易發(fā)生

功能障礙，瞼外翻、

流淚、閉合不全、

暴露性角膜炎。眼外傷重要性眼外傷的分類：

致傷因素：機(jī)械性:眼挫傷；眼球穿孔傷；

眼異物傷。

非機(jī)械性:熱燒傷；化學(xué)傷；

輻射性傷；毒氣傷。

國際分為：開放性:球穿通傷;貫通傷。

閉合性:眼球鈍挫傷。眼外傷的檢查：

全面詢問病史

檢查是避免再次損傷

查雙眼視力、眼壓

裂隙燈、檢眼鏡檢查

眼球有穿孔，疑有異物者，必須要做X線、CT、B超影像學(xué)檢查。眼外傷的治療原則：

根據(jù)外傷輕、重、緩、急進(jìn)行處理

1、有休克和重要器官損傷是首先搶救生命，平穩(wěn)后再做眼科處理。

2、及時(shí)止血。

3、封閉傷口。

4、預(yù)防感染。

5、有傷口必須做拍片(X、CT）

眼外傷的預(yù)防：眼外傷大多數(shù)是可以預(yù)防，加強(qiáng)教育，制定操作規(guī)章制度，有效的減少眼外傷的發(fā)生。對兒童禁止玩危險(xiǎn)玩具（鞭炮、彈弓、針、刀等）。第二節(jié)鈍挫傷眼鈍挫傷：

定義由機(jī)械性鈍力打擊眼球或眼球碰幢鈍性物體所產(chǎn)生的外傷，可造成眼的附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)和組織的病變。

鈍挫傷占眼外傷約1/3以上。

鈍挫傷特點(diǎn)：

損傷區(qū)大于挫傷部位

1、直接損傷；受傷部位產(chǎn)生直接損傷。

2、間接損傷；通過眼內(nèi)液的傳導(dǎo)，鈍力在球內(nèi)和球壁傳遞，引起多處間接組織損傷。

3、在眼眶的反作用力之下引起眼的震蕩傷;由于眼球是個(gè)不可壓縮的球體，通過眼內(nèi)液的傳導(dǎo)，從而加重了對眼內(nèi)組織的破環(huán)。鈍挫傷特點(diǎn)2、眼瞼裂傷、淚小管撕裂鈍挫傷主要表現(xiàn)4、角膜挫傷

癥狀：疼痛、畏光、流淚、視力減退體征：角膜上皮缺損、水腫、混濁、后彈力膜皺褶。治療：鈍挫傷主要表現(xiàn)5、鞏膜裂傷：角鞏膜緣、赤道部、后極部

表現(xiàn)：虹膜嵌頓、瞳孔變形玻璃體脫出治療：手術(shù)

鈍挫傷主要表現(xiàn)

6、虹膜睫狀體挫傷

虹膜根部離斷、瞳孔變形、前房積血、房角后退治療：手術(shù)藥物鈍挫傷主要表現(xiàn)7、晶體挫傷:

鈍挫傷主要表現(xiàn)半脫位、全脫位、白內(nèi)障治療:繼發(fā)青光眼手術(shù)8、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜挫傷：鈍挫傷主要表現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜裂孔(多見于黃斑)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜破裂治療：藥物手術(shù)9、玻璃體積血治療：早期止血晚期手術(shù)10、視神經(jīng)挫傷—視神經(jīng)萎縮治療：藥物鈍挫傷主要表現(xiàn)11、繼發(fā)性青光眼：

原因：房角損傷(后退,傷痕)、

虹膜炎癥→瞳孔閉鎖、

晶體脫位、眼內(nèi)出血。

治療：藥物

手術(shù)

鈍挫傷主要表現(xiàn)12、眼眶外傷：

眶骨骨折、眶內(nèi)出血、

肌肉損傷→斜視→復(fù)視

治療：藥物

手術(shù)鈍挫傷主要表現(xiàn)

第三節(jié)眼球穿通傷

第四節(jié)眼異物傷

眼穿通傷：

定義

各種銳器或高速飛濺出碎片刺破

眼球壁。

分類：

部位：角膜、鞏膜、角鞏膜緣。

性質(zhì)：單純穿孔、穿孔并有異物存留。

眼的穿孔傷或異物進(jìn)入眼球

內(nèi)，其預(yù)后與損傷的程度和部位，

處理是否及時(shí)有重要關(guān)系。穿通傷異物的性質(zhì)：

金屬：磁性—鐵

非磁性—銅、鋁、鉛

非金屬：玻璃、木片、碎石、

動(dòng)植物、毛發(fā)、魚刺、

麥芒、

穿通傷金屬異物在眼內(nèi)產(chǎn)生化學(xué)變化沉積在眼組織中，造成視力喪失或眼球萎縮。

鐵質(zhì)沉著癥(siderosis)（氧化鐵—組蛋白結(jié)合—不容性含鐵蛋白<鐵銹>）。

銅質(zhì)沉著癥(chalcosis)（氧化銅—碳酸銅<銅銹>）。穿通傷非金屬在眼內(nèi)引起眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎、全眼炎、眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染。穿通傷臨床表現(xiàn)

1、不同程度的影響視力。

2、有傷口多見于眼前段,特別是角膜。

3、眼內(nèi)異物

穿通傷

4、眼內(nèi)容物脫出，房水，葡萄膜，玻璃體，晶體。

5、感染

6、低眼壓→眼球萎縮

7、交感性眼炎

穿通傷臨床表現(xiàn)

治療原則：

眼球的穿孔傷是眼科急癥,病情復(fù)雜,必須急癥處理，縫合傷口，預(yù)防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)行二期手術(shù)。穿通傷

傷口處理：

1、分離嵌頓在傷口的內(nèi)組織,決不能將污染組織帶入眼內(nèi)。

2、仔細(xì)縫合傷口,對合嚴(yán)密,不引起散光,不漏水,縫2/3深度,不能因縫合造成新傷。

3、取出異物。穿通傷治療

4、1%阿托品液散瞳。

5、抗感染抗菌素：結(jié)膜下注射慶大霉素4萬單位,全身應(yīng)用抗菌素。

6、降眼壓,眼液、口服、靜脈。

穿通傷治療

7、注射TAT

8、減輕反應(yīng)：激素。

9、止血、止疼藥、營養(yǎng)神經(jīng)網(wǎng)膜藥。

10、必要時(shí)摘除眼球(慎重)。穿通傷治療交感性眼炎

定義一只眼遭受穿孔或行內(nèi)眼手術(shù)，經(jīng)過一段時(shí)間發(fā)生肉芽腫性全葡萄膜炎，而另一只眼也發(fā)生同樣性質(zhì)的全葡萄膜炎，稱交感性眼炎。

受傷眼稱誘發(fā)眼或激發(fā)眼。

受累的健眼稱交感眼。發(fā)病率：

外傷后約0.2%,內(nèi)眼手術(shù)0.007%。

病因：

1、自身免疫因素有關(guān)，葡萄模式一種遲發(fā)行自身免疫性疾病。

2、與病毒感染有關(guān)交感性眼炎臨床表現(xiàn)

1、眼前段：癥狀與體癥同虹膜睫狀體炎。

2、眼后段：同脈絡(luò)膜炎。

3、并發(fā)癥：白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮。交感性眼炎治療：

1、激素局部與全身應(yīng)用

2、散瞳減輕后粘連

預(yù)防：

傷后盡早手術(shù)，正確處理傷口，脫出的組織盡可能回納，預(yù)防感染，眼球傷的嚴(yán)重而不能恢復(fù)視力的行眼球摘除。

交感性眼炎第六節(jié)酸堿化學(xué)傷

化學(xué)傷：

定義

各種化學(xué)物質(zhì)的溶液、氣體引起的眼部組織損傷稱化學(xué)性燒傷。

化學(xué)傷主要是破壞機(jī)體蛋白的物理和化學(xué)狀態(tài),使蛋白質(zhì)變性,凝固,脫水,以致細(xì)胞死亡。

發(fā)生在化工廠、實(shí)驗(yàn)室或施工現(xiàn)場。

致傷原因和特點(diǎn)

化學(xué)傷

酸性物質(zhì):（硫酸、鹽酸、硝酸）

弱酸,僅引起局部反應(yīng),局部刺激。

強(qiáng)酸，滲透性較強(qiáng),能透過組織的脂肪和蛋白質(zhì),產(chǎn)生較強(qiáng)的破壞作用。

強(qiáng)酸又能使組織蛋白凝固,凝固蛋白不溶于水,能在某種程度上防止外界酸侵入,所以酸的破壞作用較堿輕,且持續(xù)時(shí)間短。化學(xué)傷特點(diǎn)

堿性物質(zhì):（氫氧化鈉、生石灰、氨水）

堿性物質(zhì)即溶于水,又溶于脂肪,還能和脂肪發(fā)生皂化反應(yīng)。

角膜表層親脂,角膜實(shí)質(zhì)親水,角膜接觸堿性物質(zhì)后,很快借皂化反應(yīng)及溶解作用，穿透角膜進(jìn)入眼內(nèi),同時(shí)堿侵入眼球→與組織蛋白結(jié)合成堿性蛋白→組織壞死→繼續(xù)擴(kuò)散→球內(nèi)組織的廣泛液化壞死。

化學(xué)傷特點(diǎn)

致傷物的性質(zhì):

堿比酸燒傷力強(qiáng),后果嚴(yán)重，但是不同堿性物質(zhì)致傷力也不同。

例如:生石灰作用很強(qiáng),它除了有強(qiáng)堿性之外,當(dāng)它接觸水之后還放出熱,引起燙傷?；瘜W(xué)傷特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥:

化學(xué)傷輕、重程度與致傷物質(zhì)、濃度、時(shí)間和接觸部位有密切關(guān)系。

根據(jù)組織反應(yīng)，分三種不同程度燒傷?；瘜W(xué)傷表現(xiàn)

輕度：球結(jié)膜充血、水腫、角膜上皮缺損

治療后痊愈，不留疤痕、視力不受影響。

中度：球結(jié)膜充血、水腫、角膜混濁、缺

損形成白色凝固層。

治療后可遺留斑翳影響視力?；瘜W(xué)傷表現(xiàn)重度：大多是強(qiáng)堿引起

結(jié)膜廣泛缺血壞死呈灰白色，角膜全層混濁呈瓷白色,壞死潰瘍，穿孔。

堿性物質(zhì)很快進(jìn)入前房—虹膜炎—白內(nèi)障—繼發(fā)性青光眼。

化學(xué)傷表現(xiàn)2、瞼球粘連

3、角膜白斑

4、血管翳并發(fā)癥并發(fā)癥

5、假性胬肉

6、葡萄膜炎并發(fā)癥急救和治療:

急救爭分奪秒地現(xiàn)場搶救，就地取材，徹底沖洗眼部10—30分鐘,轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，將結(jié)膜囊內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)徹底沖出。

醫(yī)院治療：

詢問病史：致傷物性質(zhì)

致傷時(shí)間

是否處理化學(xué)傷

中和沖洗，充分暴露上下穹窿部，清除異物及顆粒。

（石蕊試紙?jiān)囼?yàn))

紅色--酸傷→2-3%碳酸氫鈉液沖。

藍(lán)色--鹼傷→3%硼酸液沖。

必要時(shí)結(jié)膜切開沖洗，前房穿刺?；瘜W(xué)傷治療

1.局部和全身應(yīng)抗生素，應(yīng)用維生素C可抑制膠原酶，促進(jìn)角膜膠原合成。

2.散瞳減少虹膜炎癥反應(yīng)，防止后粘連。

3.切除或清除壞死組織，防止瞼球粘連，用玻璃棒分離粘連組織?；瘜W(xué)傷治療

4.自家血注射或自家血清點(diǎn)眼。

5.應(yīng)用膠原酶抑制劑，防止角膜穿孔。2%枸櫞酸納、2.5—5%半胱氨酸點(diǎn)眼。

6.晚期并發(fā)癥治療：

瞼外翻—手術(shù)；

瞼球粘連—移植粘膜；

角膜混濁—角膜移植；

繼發(fā)青光眼—降壓、青光眼手術(shù)?；瘜W(xué)傷治療第七節(jié)其他類型眼外傷

眼部熱燒傷

輻射性眼損傷:

紫外線損傷--電光性眼炎

（雪盲）

熱燒傷

高溫液體(鐵水、沸水、熱油)濺入眼內(nèi)引起的熱燒傷。

主要表現(xiàn)：組織水腫,蛋白的凝固壞死。

治療：及時(shí)降溫，防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防瞼球粘連并發(fā)癥。

紫外線對組織有光化學(xué)作用，使蛋白凝固變性。

角結(jié)膜上皮表層細(xì)胞核蛋白吸收紫外線后,細(xì)胞核膨脹壞死→細(xì)胞死亡,使上皮脫落，產(chǎn)生結(jié)膜、角膜淺層炎癥。

潛伏期：3—8小時(shí)夜間發(fā)病。

紫外線損傷

（電光性眼炎）

臨床表現(xiàn)：

癥狀：強(qiáng)烈刺激癥狀-刺痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣。

體征：球結(jié)膜混合性充血,水腫,角膜上皮點(diǎn)狀染色,瞳孔縮小。

治療：冷敷,1%地卡因一次,藥膏包眼。24小時(shí)愈合。

電光性眼炎第二十章全身疾病的眼部表現(xiàn)眼與系統(tǒng)性病關(guān)系密切，機(jī)體之窗系統(tǒng)性疾病引起眼病或眼部改變觀察眼部病變或眼部改變對了解系統(tǒng)性疾病具有重要意義一、動(dòng)脈硬化與高血壓（一）動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變老年性動(dòng)脈硬化多發(fā)于50～60歲以上，為全身彌漫性的動(dòng)脈中層的玻璃樣變性和纖維樣變性動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)于大動(dòng)脈、中動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈，眼動(dòng)脈少累及小動(dòng)脈硬化血壓緩慢而持續(xù)升高的一種反應(yīng)性改變，與高血壓有關(guān)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化在眼底的表現(xiàn)一定程度上反映全身血管系統(tǒng)的情況，對估計(jì)預(yù)后及病程具有重要意義眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈彌漫性變細(xì)，顏色變淡，動(dòng)脈反光帶增寬，血管平直動(dòng)靜脈交叉處可見靜脈隱蔽和靜脈斜坡（筆尖）現(xiàn)象視網(wǎng)膜后極部可出見滲出和出血，大多不伴有水腫（二）高血壓性視網(wǎng)膜病變（HRP，hypertensiveretinopathy）高血壓分緩進(jìn)型（良性）和急進(jìn)型（惡性）70﹪有眼底改變影響因素：年齡越大，病程越長眼底改變的發(fā)生率越高1.慢性HRP眼底改變及分級血管痙攣、變窄，血管壁增厚，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)滲出，出血和棉絨斑分級：根據(jù)病程Ⅰ級：動(dòng)靜脈管徑的變化Ⅱ級：動(dòng)脈硬化改變。反光強(qiáng)，呈銅絲或銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉壓跡，Gunn、Salus征Ⅲ級：出血和滲出。棉絨斑，硬性滲出，出血，微血管改變Ⅳ級：以上改變+視盤水腫2.急性HRP多見于40歲以下主要為視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫。另可見視網(wǎng)膜火焰狀出血、棉絨斑，硬性滲出等高血壓眼底病變的治療原則主要病因治療治療及時(shí)預(yù)后好治療不及時(shí)動(dòng)脈完全閉塞，視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致視盤和視網(wǎng)膜新生血管形成二、糖尿病常見全身病