心力衰竭-首醫(yī)臨床2014年版心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈?0家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率卻占40％心衰增加原因

人口老齡化

AMI的存活率增加心衰患者壽命的延長心力衰竭的類型左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：左房衰竭急性心力衰竭和慢性心力衰竭收縮性心衰和舒張性心衰心功能分級(jí)心力衰竭分期

前心衰階段：存在心衰高危因素，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征前臨床心衰階段：無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病臨床心衰階段：基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，心衰的癥狀和（或）體征難治性終末期心衰階段：嚴(yán)格內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，常伴心源性惡液質(zhì)，反復(fù)住院心功能分級(jí)心力衰竭分級(jí)（NYHA心功能分級(jí)）

Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)量不受限制

Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀

Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀優(yōu)點(diǎn)：簡便易行；缺點(diǎn)：主觀，差異大心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)耐力）輕度：步行距離＞450米中度：步行距離150-450米重度：步行距離＜150米簡單易行，安全方便心力衰竭基本病因原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害:冠心病心肌炎和心肌病:病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病心肌代謝障礙性疾病:糖尿病心肌病、心肌淀粉樣變性心力衰竭基本病因心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重左：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄右：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病全身性血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。卓骸⒇氀┬牧λソ哒T因

感染:呼吸道感染心律失常：房顫血容量增加：輸液體力過勞或情緒激動(dòng)：妊娠、分娩等治療不當(dāng)：不適當(dāng)停用利尿劑或降壓藥原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：心梗、甲亢、貧血心衰的病理生理機(jī)制-代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)RAAS激活心肌肥厚SNS/RAAS激活的效應(yīng)（早期）靜脈回流↑通過Frank-Starling機(jī)制維持心功能心率↑、心肌收縮力↑、心排血量↑水、鈉潴留，血容量↑動(dòng)脈收縮維持血壓和組織灌注SNS/RAAS激活的效應(yīng)（后期）液體潴留，心臟前負(fù)荷↑周圍血管阻力↑，心臟后負(fù)荷↑，心率加快，心肌耗氧↑心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，促心律失常發(fā)生NE和AngII直接損傷心肌/心肌重塑左室重塑心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制是心室重塑心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足及利用障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死及纖維化也是失代償發(fā)生的重要因素心室重塑的病理變化不斷發(fā)展舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙：冠心病心肌缺血心室順應(yīng)性減退及充盈障礙：心室肥厚舒張性心功能不全射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭體液因子改變精氨酸加壓素（AVP）：V1、V2利鈉肽：ANP、BNP、CNP內(nèi)皮素（ET）其它細(xì)胞因子：TGF-β、TNF-α慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰癥狀肺循環(huán)淤血呼吸困難：勞力－高枕－端坐-夜間陣發(fā)性呼吸困難－急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心排血量降低乏力、疲倦、頭暈、心悸腎功能不全、少尿

心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰體征心臟擴(kuò)大肺部啰音奔馬律

P2亢進(jìn)心力衰竭臨床表現(xiàn)右心衰體循環(huán)淤血胃腸道淤血水腫：低垂部位、對(duì)稱性、凹陷性

胸腔積液：雙側(cè)頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征（+）肝臟腫大：心源性肝硬化三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全心力衰竭臨床表現(xiàn)全心衰竭右心衰竭時(shí)右心排血量減少，呼吸困難癥狀反而減輕左、右心室衰竭者，肺淤血癥狀不嚴(yán)重，左心衰主要表現(xiàn)為心排血量減少輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

BNP/NTproBNP：若正常，可排除肌鈣蛋白：是否存在ACS常規(guī)檢查：腎功能、電解質(zhì)甲狀腺功能輔助檢查

影像學(xué)檢查

X線檢查：肺淤血、肺水腫超聲心動(dòng)圖：收縮功能：LVEF舒張功能：E/A，E/E’放射性核素：心血池心臟磁共振（CMR）

有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）：CI，PCWPPiCCO心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心力衰竭診斷基礎(chǔ)病變?nèi)娌杉∈?、體格檢查提供病因線索

臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留體征：心臟擴(kuò)大、肺部啰音、奔馬律

BNP預(yù)后評(píng)價(jià)心力衰竭鑒別診斷支氣管哮喘：與心源性哮喘心包積液、縮窄性心包炎：與右心衰竭肝硬化：與右心衰竭心力衰竭的治療治療目標(biāo)防止和延緩心力衰竭發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量

改善長期預(yù)后，降低死亡率和住院率治療原則：控制相關(guān)疾病，調(diào)節(jié)代償機(jī)制心力衰竭的一般治療生活方式管理患者教育體重管理：心源性惡液質(zhì)飲食管理：控制鈉鹽攝入休息與活動(dòng)：深靜脈血栓，肺栓塞；褥瘡；墜積性肺炎適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

病因治療病因：控制相關(guān)疾病消除誘因心力衰竭的藥物治療常用利尿劑袢利尿劑：呋噻米（速尿）噻嗪類：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）保鉀利尿劑：氨苯喋啶，阿米洛利，螺內(nèi)酯（安體舒通）利尿劑利尿劑是心衰治療中改善癥狀的基石利尿劑是唯一能最充分控制心衰液體潴留的藥物迅速緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退（ACEI、β-受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月）合理使用利尿劑是其它治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵用量不足造成液體潴留，會(huì)降低機(jī)體對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)用量過度導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，增加ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)

利尿劑臨床應(yīng)用適應(yīng)癥所有心衰患者，有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留，均應(yīng)給予利尿劑NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑利尿劑不能作為單一治療，需與ACEI、β-受體阻滯劑聯(lián)用起始和維持小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），既可以最小劑量維持，需長期使用長期維持期間，根據(jù)每日體重變化判斷液體潴留，隨時(shí)調(diào)整劑量制劑的選擇呋噻米有明顯液體潴留者伴有腎功能損害者劑量與效應(yīng)成線性關(guān)系，故劑量不受限制（200mg/d)噻嗪類僅有輕度液體潴留，腎功能正常（GFR＜30ml/min時(shí)無效）的心衰患者氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量無效保鉀利尿劑：作用弱多與以上兩類聯(lián)用利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常并用ACEI，并給予保鉀利尿劑尤其是醛固酮受體拮抗劑常能預(yù)防鉀、鎂的丟失，較補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽更有效，且易耐受出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，應(yīng)區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥神經(jīng)內(nèi)分泌激活利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是RAS，短期激活會(huì)增加電解質(zhì)紊亂的；期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展利尿劑應(yīng)與ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)用對(duì)利尿劑的反應(yīng)和利尿劑抵抗治療反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間過程輕度心衰患者，即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好心衰進(jìn)展惡化時(shí)，常需加大利尿劑劑量，最終出現(xiàn)利尿劑抵抗利尿劑抵抗克服方法靜脈應(yīng)用利尿劑2種或2種以上利尿劑聯(lián)用應(yīng)用增加腎血流的藥物：如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺RAAS抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：普利類血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：沙坦類醛固酮受體拮抗劑腎素抑制劑：吉侖類ACEI的作用機(jī)制PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACEACE抑制劑抑制抑制旁路迄今為止，已有39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心衰的試驗(yàn)入選者均為慢性收縮性心衰，LVEF＜45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，并用或不用地高辛結(jié)果均能改善癥狀，對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡危險(xiǎn)性下降24%ACEI能延緩心室重塑，包括無癥狀心衰患者奠定了ACEI作為心衰治療的基石和首選藥物的地位ACEIACEI的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥所有左室收縮功能不全（LVEF<45%）的患者無癥狀的左室收縮功能不全（NYHA心功能Ⅰ級(jí)）患者亦應(yīng)使用品種：卡托普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、咪達(dá)普利、賴諾普利禁忌癥對(duì)ACEI有致命性不良反應(yīng)的患者，如血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女慎用情況雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>265μmol/L）高鉀血癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）ACEI使用中應(yīng)注意的問題盡早應(yīng)用所有慢性充血性心力衰竭患者，無論是否有癥狀，只要EF<45%,或左心腔已增大，都需應(yīng)用ACEI足量應(yīng)用小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量每隔3～7d劑量倍增一次劑量調(diào)整快慢取決于每個(gè)患者臨床狀況，要監(jiān)測腎功能和血鉀；低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥及服用保鉀利尿劑者，遞增速度亦慢維持應(yīng)用大劑量可對(duì)血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用，因此應(yīng)該將劑量增加到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量ACEI的劑量不是根據(jù)患者的治療反應(yīng)而定，而是要達(dá)到規(guī)定的目標(biāo)劑量，且終生使用治療反應(yīng)通常要到1～2個(gè)月或更長時(shí)間才能顯示出來，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長期維持治療，以減少死亡和住院的危險(xiǎn)撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床癥狀惡化不同類型ACEI的效果和選擇這是一類藥物的類效應(yīng)各種ACEI均可應(yīng)用應(yīng)用ACEI不足之處在已明確診斷為心衰的患者中，僅有不足一半的病人（美國僅17％～33％）使用ACEI使用劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以達(dá)到靶劑量，所用量常是臨床試驗(yàn)中靶劑量的25％～50％ACEI的不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)低血壓很常見，在治療開始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生防止方法腎功能惡化AngⅡ介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈收縮受到抑制，引起腎功能損害伴腎動(dòng)脈狹窄或合用非甾體抗炎制劑者易發(fā)生減少利尿劑劑量，腎功能會(huì)得以改善，不需停用ACEI如因液體潴留，不能減少利尿劑劑量，可“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥維持ACEI治療血肌酐>265μmol/L，應(yīng)停用ACEI高鉀血癥ACEI阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失ACEI應(yīng)用1周后應(yīng)復(fù)查血鉀，如≥5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI與緩激肽集聚有關(guān)的不良反應(yīng)咳嗽干咳，見于治療開始的幾個(gè)月內(nèi)停藥后咳嗽消失，再用干咳出現(xiàn)不嚴(yán)重可耐受者，鼓勵(lì)繼續(xù)應(yīng)用如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可改用ARB血管性水腫罕見（<1%），但如出現(xiàn)聲帶水腫，危險(xiǎn)較大多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi)機(jī)制阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的ATII與AT1受體結(jié)合ACEI的缺陷非ACEI依賴性旁路：糜蛋白酶（80%）參與其它生化反應(yīng)如BK降解AT1受體拮抗劑缺陷無抑制緩激肽降解作用ARBARB的臨床使用心衰患者首選ACEI在不能接受ACEI副作用（干咳、血管性水腫）的心衰患者中，可選用ARB替代ACEIACEI和ARB聯(lián)用不能使心衰患者獲益，反而增加低血壓和腎功能損害的發(fā)生醛固酮拮抗劑研究顯示，ACEI無法完全控制組織的RAS，ACEI應(yīng)用數(shù)月后，血醛固酮水平↑，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”醛固酮使心肌間質(zhì)膠原增加，促進(jìn)心肌纖維化和心室重塑醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮腎素抑制劑機(jī)制：腎素是動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和心力衰竭患者發(fā)生心血管事件和預(yù)測死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素品種：阿利吉侖不推薦用于ACEI/ARB的替代或聯(lián)合治療β受體阻滯劑1975年Waagstein（瑞典人）首次報(bào)告80年代慢性心衰治療上主要進(jìn)展之一90年代初Katz預(yù)言β受體阻滯劑可能成為心衰治療的一線藥β受體阻滯劑適用三種脂溶性美托洛爾比索洛爾卡維地洛選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾兼有β1、β2和α1－受體阻滯作用的制劑卡維地洛、布新洛爾β受體阻滯劑的使用-適應(yīng)癥所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，均必須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，如病情穩(wěn)定，無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用β-受體阻滯劑應(yīng)告知患者癥狀改善通常在治療2～3個(gè)月后出現(xiàn)即使癥狀未能改善，仍能減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)不良反應(yīng)可在治療早期發(fā)生，一般不妨礙長期治療應(yīng)用方法起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量極小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量每隔2～4周劑量倍增一次達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量避免突然停用：即使心衰加重應(yīng)用時(shí)監(jiān)測低血壓有α受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與β-受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量液體潴留和心衰惡化常在起始治療3～5d體重增加，如不處理，1～2周后常致心衰惡化告知患者，每日稱體重，如有增加，應(yīng)加大利尿劑劑量心動(dòng)過緩和房室阻滯與劑量成正比如出現(xiàn)二、三度AVB，應(yīng)減量或停用禁忌癥不用于急性心衰或心衰未控制（靜脈用強(qiáng)心藥、水腫未消退、S3）絕對(duì)不單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)在其他藥支持下應(yīng)用支氣管痙攣性疾病嚴(yán)重外周血管疾病心動(dòng)過緩（HR<60次/min）二度及以上AVB（除非已安裝起搏器）正性肌力藥洋地黃類藥物非洋地黃類正性肌力藥β受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑（PDE）洋地黃類制劑歷史悠久，200年傳統(tǒng)機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率新認(rèn)識(shí)：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作用抑制RAAS系統(tǒng)，抑制腎素分泌直接降低交感神經(jīng)張力（用藥后SNS活性下降先于血流動(dòng)力學(xué)的改變）作用于腎小管減少鈉的重吸收增加心房利鈉激素的分泌地高辛唯一經(jīng)過安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)估的洋地黃制劑唯一被美國FDA確認(rèn)能有效治療慢性心衰的洋地黃制劑目前應(yīng)用最廣泛地高辛臨床應(yīng)用要點(diǎn)地高辛在治療中的作用有效、安全、使用方便、價(jià)格低廉的心衰治療的輔助用藥沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，早期應(yīng)用并非必要患者選擇收縮性心衰伴有快速房顫/房撲時(shí)是應(yīng)用的最佳指征在利尿劑、ACEIARB和β-受體拮抗劑治療過程中仍有心衰癥狀不推薦應(yīng)用于NYHA

Ⅰ級(jí)患者高排血量心衰（貧血、甲亢）以及心肌炎、心肌病，效果欠佳肺源性心臟病，心梗，缺血性心肌病易發(fā)生洋地黃中毒與抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用時(shí)，需謹(jǐn)慎預(yù)激綜合癥、肥厚梗阻性心肌病患者禁用不能用于嚴(yán)重竇緩、二度或以上的AVB無永久起搏器保護(hù)者風(fēng)心病單純重度二尖瓣狹窄伴竇律者地高辛的使用方法維持量療法，0.125～0.25mg/d對(duì)于>70歲或腎功能受損或低體重患者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次靜脈制劑洋地黃中毒及處理地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，一般無需監(jiān)測濃度（2.0ng/ml）洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是特征性表現(xiàn)；魚鉤樣改變胃腸道表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)非洋地黃類正性肌力藥β受體興奮劑多巴胺：不同使用劑量激動(dòng)不同受體多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，氨力農(nóng)由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對(duì)慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥僅對(duì)心臟術(shù)后急性收縮性心力衰竭、難治性心力