2014中國心衰指南孝感市中心醫(yī)院心內(nèi)科黃從剛心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場

心力衰竭心力衰竭(heartfailure,HF)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液滯留。心功能不全心功能不全(cardiacdysfunction)是一個更廣泛的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭(簡稱心衰)。心功能不全Ⅰ級（NYHA）心功能不全Ⅱ級→心衰Ⅰ°

心功能不全Ⅲ級→心衰Ⅱ°

心功能不全Ⅳ級→心衰Ⅲ°心衰發(fā)生發(fā)展的各階段ACCF/AHA心衰分期NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施心力衰竭的診斷流程慢性心力衰竭治療的目的改善癥狀，提高生活質(zhì)量更重要的是針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生，從而降低心衰的病死率和住院率。慢性收縮性心力衰竭的藥物治療利尿劑＋ACEI＋Digoxin＋β-B±Antisteron

伊伐布雷定↓利尿劑＋ACEI\β-B\Antisteron

＋Digoxin

（ACEI←ARB）慢性收縮性心力衰竭的藥物治療按心力衰竭分期:A期：積極治療高血壓，糖尿病，脂質(zhì)紊亂等高危因素。(ACEI)B期：除A級中的措施外，(有適應(yīng)癥的)患者使用ACE抑制劑，或（和）β受體阻滯劑。C期及D期：按NYHA分級進(jìn)行相應(yīng)治療。按心功能NYHA分級：Ⅰ級：控制危險因素；ACE治療劑（和β受體阻滯劑）。Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。＋醛固酮受體拮抗劑

Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。＋醛固酮受體拮抗劑Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。慢性收縮性心力衰竭的藥物治療慢性心力衰竭的非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）ICD2014心衰指南：五大亮點新藥受推崇推出“金三角”

心衰治療藥物“列清單”

心衰規(guī)范化治療及“新五步”BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”

亮點一：新藥受推崇推出“金三角”重要修改

（1）醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者；（2）推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；（3）心臟再同步化治療（CRT）的適用人群擴(kuò)大至NYHAⅡ級心衰患者；（4）推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果；（5）慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂；（6）提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性。亮點一：新藥受推崇推出“金三角”提出新理念和新方案

（1）更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)（或基礎(chǔ)）治療的“金三角”概念；（2）提出實施治療步驟和路徑的具體建議；（3）認(rèn)為降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)；（4）首次提到中藥治療心衰的研究，認(rèn)為應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探索。亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；（2）β受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；（5）伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率，替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者。亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”可改善癥狀的藥物

推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：（1）利尿劑：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛。亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”可能有害而不予推薦的藥物

（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（COX：環(huán)氧合酶）（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大

此類藥傳統(tǒng)上僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級患者。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者其臨床意義在于：一、是肯定了此類藥是又一個可應(yīng)用于所有伴癥狀的心衰患者，并可改善預(yù)后。二、是改變了慢性心衰治療中ACEI、β受體阻滯劑之后加用藥物的選擇，過去存在多種選擇。現(xiàn)在，毫無疑問，醛固酮拮抗劑成為唯一選擇。三、是臨床研究表明，此類藥應(yīng)用基本上是安全的。醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率并能長期使用的藥物。這一有益作用，加上前述的良好效果，使此類藥終于成為可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘Ａ咙c二：慢性心衰治療藥物“列清單”伊伐布雷定作為基本治療藥物

伊伐布雷定的推薦主要基于SHIFT試驗。在包括利尿劑和“金三角”基礎(chǔ)治療下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率較安慰劑對照組顯著降低18%。新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證：慢性心衰已使用循證劑量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍＞70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（Ⅱa類），或不能耐受β受體阻滯劑者（Ⅱb類）。亮點三：慢性心衰規(guī)范化治療“新五步”新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟

亮點三：慢性心衰規(guī)范化治療“新五步”第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑；第二步：繼以ACEI或β受體阻滯劑；第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”這一生物標(biāo)志物在心衰的診斷與鑒別診斷、危險分層和評估預(yù)后的臨床價值，已獲得充分肯定，但其能否指導(dǎo)治療，則臨床研究結(jié)果并不一致，專家意見分歧。

BNP/NT-proBN