概況

哮喘已成為一個(gè)全球性慢性疾患全球有三億哮喘病患者我國約有二千萬哮喘病患者哮喘病發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)據(jù)WHO預(yù)計(jì),全球每年因哮喘死亡人數(shù)達(dá)25萬,本病累及全部年紀(jì)組人群第1頁定義（definition）

是一個(gè)由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等各種炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥（chronicinflammationoftheairway）性疾病。氣道炎癥造成氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness，AHR）第2頁

廣泛多變可逆性氣流受限，可自行緩解或經(jīng)過治療緩解重復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽,常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。第3頁1997年柯受良-飛越黃河第4頁(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA當(dāng)前已成為防治哮喘主要指南。第5頁病因?qū)W（etiology）

遺傳原因（宿主原因）環(huán)境原因

第6頁病因?qū)W

—遺傳原因哮喘是一個(gè)多基因遺傳病哮喘患者特異性體質(zhì)（atopy）、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳親密相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號(hào)染色體上哮喘基因相關(guān)第7頁目前資料表明不一樣基因在不一樣種族中表示不一樣,對(duì)哮喘基因研究主要集中于4大領(lǐng)域:抗原特應(yīng)性IgE抗體、氣道高反應(yīng)性表示、炎癥介質(zhì)和輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2免疫反應(yīng)。與臨床相關(guān)基因研究包含哮喘易感性研究,及尋找一些影響哮喘治療反應(yīng)基因。

第8頁病因?qū)W

—環(huán)境原因第9頁發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）

過敏反應(yīng)學(xué)說氣道炎癥學(xué)說神經(jīng)—受體失衡學(xué)說其它機(jī)制第10頁發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說

氣道炎癥學(xué)說認(rèn)為：哮喘是一個(gè)包括各種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用一個(gè)慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘共同病理學(xué)特征，是哮喘本質(zhì)氣道炎癥是AHR病理基礎(chǔ)第11頁氣道高反應(yīng)（AHR）

AHR是指氣道對(duì)各種刺激原因表現(xiàn)出過強(qiáng)或過早收縮反應(yīng)。是哮喘主要病理生理學(xué)特征。第12頁氣道高反應(yīng)（AHR）當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無影響刺激都可引發(fā)氣道強(qiáng)烈收縮，引發(fā)哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道100—1000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本能夠排除哮喘診療。第13頁發(fā)病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過敏性哮喘主要發(fā)病機(jī)理第14頁發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說β2腎上腺素受體(β2—AR)功效低下α腎上腺素能受體(α—AR)功效亢進(jìn)M—膽堿能受體功效失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功效失調(diào)第15頁其它機(jī)制感染藥品運(yùn)動(dòng)胃-食管反流心理原因(舉例)第16頁哮喘本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人氣道BarnesPJ平滑肌痙攣第17頁臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)癥狀(Symptoms)體征(PhysicalSign)第18頁病史長(zhǎng)久性、發(fā)作性（周期性）、重復(fù)性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理原因相關(guān)過敏史和哮喘家族史有主要參考意義第19頁癥狀(Symptoms)

咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困難（ShortnessofBreath）胸悶（ChestTightness）痰液產(chǎn)生（SputumProduction）第20頁癥狀表現(xiàn)形式

周期表現(xiàn)形式：常年性哮喘、季節(jié)性哮喘、常年性哮喘季節(jié)性加重發(fā)作頻率表現(xiàn)形式：連續(xù)性哮喘、間斷性哮喘、連續(xù)性哮喘間斷性加重哮喘晝夜改變形式：哮喘病人出現(xiàn)夜間癥狀或晨起哮喘第21頁體征(PhysicalSign)呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危篤表現(xiàn)，應(yīng)主動(dòng)搶救第22頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血液常規(guī)檢驗(yàn)呼吸功效檢驗(yàn)胸部X線檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)膺^敏原檢測(cè)痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)第23頁呼吸功效檢驗(yàn)有利于哮喘診療結(jié)合臨床癥狀評(píng)定哮喘患者病情嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)藥品臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要觀察指標(biāo)氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激原因引發(fā)收縮反應(yīng)敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞可逆性第24頁P(yáng)EF測(cè)定第25頁胸部X線檢驗(yàn)缺乏特異性改變哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加,呈過分充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。第26頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2正?；颉?、PaO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg時(shí)，提醒病情危重過敏原檢驗(yàn)：變應(yīng)原體內(nèi)診療、體外診療第27頁診療標(biāo)準(zhǔn)1.重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。第28頁診療標(biāo)準(zhǔn)癥狀不經(jīng)典者(如無顯著喘息或體征)應(yīng)最少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性(2)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性(FEVl增加15％以上,且大于200ml)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％。除外其它疾病引發(fā)喘息，胸悶，咳嗽。第29頁診療—咳嗽變異性哮喘咳嗽連續(xù)或重復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒有發(fā)燒等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀呼吸功效確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過敏史或家族過敏史可輔助診療第30頁診療—哮喘分期

急性發(fā)作期：是指氣促咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原或治療不妥所致。慢性連續(xù)期：哮喘沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍有不一樣頻率和（或）不一樣程度發(fā)作。

緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平并維持4周以上。熟悉第31頁診療--哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)：治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表2)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表3)第32頁哮喘急性發(fā)作期分度診療標(biāo)準(zhǔn)

臨床特點(diǎn)

輕度 中度

重度

危重

氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中止 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮/尚平靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)含糊出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無脈率 <100次/分鐘 100~120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或變慢或不規(guī)則奇脈 無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2激動(dòng)劑后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常預(yù)計(jì) <100升/分鐘或值或本人平素最高值% 作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2（吸空氣）

正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2

<40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2（吸空氣） >95% 91%~95%

90%pH 降低熟悉第33頁鑒別診斷心源性哮喘喘息型慢性支氣管炎支氣管肺癌肺嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)癥第34頁心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血難以判別時(shí)，可注射氨茶堿。第35頁喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需主動(dòng)控制呼吸道感染第36頁支氣管肺癌腫瘤壓迫造成支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無顯著誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴(kuò)張劑治療效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢驗(yàn)可明確診療第37頁肺嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)癥有變應(yīng)原接觸史癥狀較輕，伴有發(fā)燒外周血嗜酸粒細(xì)胞可增加胸X線表現(xiàn)病灶多發(fā)，多改變，遷徙肺活檢有利于判別第38頁治療---哮喘是可防可治疾病支氣管哮喘即使不能根治，但只要給予及時(shí)診療和科學(xué)治療，能夠得到完全控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國跳水名將洛加尼斯第39頁

哮喘防治目標(biāo)控制及消除癥狀；預(yù)防重復(fù)發(fā)作和加重；改進(jìn)肺功效至最正確水平；維持正常生活和工作能力；防止藥品副作用，β2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；第40頁哮喘主要治療藥品哮喘治療藥品支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥品糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)整劑第41頁β2受體激動(dòng)劑

興奮β2受體\舒張支氣管

短效劑：沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)期有效劑：沙美特羅、福莫特羅、班布特羅第42頁茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛去除功效和抗炎作用改進(jìn)呼吸肌功效，增加心搏出量氨茶堿、多索茶堿、注意影響茶堿代謝原因第43頁

抗膽堿能藥品阻斷支氣管平滑肌上M1受體降低迷走神經(jīng)張力促使氣道舒張溴化異丙托品第44頁糖皮質(zhì)激素抗炎降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌β2受體反應(yīng)性甲基強(qiáng)松龍、強(qiáng)松、地塞米松第45頁糖皮質(zhì)激素以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期首要治療，以到達(dá)控制氣道慢性炎癥，預(yù)防哮喘急性發(fā)作目標(biāo)。第46頁糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分藥品入血后快速被肝臟滅活，全身副作用小。慣用吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

第47頁色苷酸鈉抑制炎癥介質(zhì)釋放副作用小可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可降低激素用量第48頁其它藥抗組胺類藥如酮替酚白三烯調(diào)整劑如扎魯司特(安可來)、孟魯司特(順爾寧)第49頁吸入療法裝置干粉吸入器

定量吸入氣霧器(MDI)霧化吸入器

第50頁作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入干粉吸入-準(zhǔn)納器氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇第51頁吸入療法與口服給藥相比，含有以下優(yōu)勢(shì)藥品直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好第52頁變應(yīng)原特異性免疫治療對(duì)成人哮喘治療作用有限。只有在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥品治療后哮喘仍未控制時(shí)才考慮應(yīng)用。第53頁哮喘急性發(fā)作治療1．氧療:普通吸入氧濃度為25％～40％，并應(yīng)注意濕化。2．短效β2受體激動(dòng)劑霧化吸入3．氨茶堿靜脈滴注或靜脈注射。4.異丙托溴銨溶液霧化吸入。5．糖皮質(zhì)激素:是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療辦法。第54頁重度哮喘發(fā)作搶救過去稱“哮喘連續(xù)狀態(tài)”,除了上述治療辦法外,還包含:補(bǔ)液糾正酸中毒注意電解質(zhì)平衡糾正二氧化碳潴留：提醒已經(jīng)有呼吸肌疲勞。必要時(shí)作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機(jī)械通氣并發(fā)癥處理第55頁治療(Therapy)-哮喘緩解期治療（階梯治療）Step1輕度間歇一級(jí)

吸入短效支氣管解痙劑，必要時(shí)用，每七天＜1次在運(yùn)動(dòng)前、接觸變應(yīng)原前吸入β2—激動(dòng)劑或色甘酸鈉不需每日用藥第56頁治療(Therapy)-哮喘緩解期治療（階梯治療）Step2輕度持續(xù)二級(jí)每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.2—0.5mg或吸入色甘酸鈉80g／d，或吸入尼多考米鈉或口服茶堿緩釋片0.2—0.4g／d，或安可來40mg/d假如病情需要，能夠適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量至0.8mg／d，或加用吸入長(zhǎng)期有效β2—激動(dòng)劑／茶堿緩釋劑

必要時(shí)吸入短效β2—激動(dòng)劑每日＜3～4次

第57頁治療(Therapy