202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：移植外科穿刺課件01PARTONE前言前言作為一名在移植外科工作了12年的護理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“移植手術(shù)是生命的接力賽，而穿刺技術(shù)是這場比賽中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的‘起跑器’?！睆哪I臟移植的供腎穿刺活檢，到肝移植術(shù)后的膽管穿刺引流；從術(shù)前評估的經(jīng)皮腎穿刺，到術(shù)后監(jiān)測的中心靜脈置管——在移植外科的臨床實踐中，穿刺技術(shù)貫穿于圍手術(shù)期的每個關(guān)鍵節(jié)點。它不僅是獲取病理信息、建立治療通路的“技術(shù)活”，更是連接醫(yī)護與患者信任的“情感橋”。記得2021年參與一例親屬活體腎移植手術(shù)時，供者是一位45歲的母親，為了救尿毒癥的兒子，她堅持要捐腎。術(shù)前供腎穿刺活檢當(dāng)天，她攥著我的手說：“護士，我不怕疼，但求這針下去能準(zhǔn)，別耽誤孩子手術(shù)。”那一刻我突然明白：穿刺操作的精準(zhǔn)度，背后是患者對生命的渴望；而護理配合的溫度，則是我們能給予的最直接的安心。前言今天，我想用自己親歷的案例和日常積累的經(jīng)驗，和大家分享移植外科穿刺護理的全流程——從評估到實施，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一個環(huán)節(jié)都需要“技術(shù)+溫度”的雙重考量。02PARTONE病例介紹病例介紹我以2023年6月參與的一例“親屬活體腎移植供者術(shù)前腎穿刺活檢”病例展開說明?；颊咄跄?，女，48歲，主因“兒子確診慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），要求行親屬活體腎移植”入院。供者（王某）術(shù)前檢查提示：血肌酐78μmol/L（正常范圍），雙腎超聲未見占位及結(jié)構(gòu)異常，但需通過腎穿刺活檢明確腎實質(zhì)是否存在潛在病變（如腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等），以評估供腎安全性?；颊呷朐簳r神清，情緒稍焦慮，自述“夜里睡不踏實，總想著穿刺會不會傷腎”；查體：體溫36.5℃，心率88次/分（稍快），血壓128/76mmHg，腹軟，雙腎區(qū)無叩擊痛，穿刺部位（右腎下極體表投影區(qū)）皮膚無紅腫、破損；實驗室檢查：血常規(guī)（Hb135g/L，PLT220×10?/L）、凝血功能（PT12.3s，INR1.02）均正常；尿常規(guī)未見蛋白及紅細胞。病例介紹這例穿刺的特殊性在于：供者與受者是母子，情感聯(lián)結(jié)緊密，患者對穿刺的精準(zhǔn)性和安全性要求極高；同時，穿刺結(jié)果直接決定移植手術(shù)能否進行，因此護理配合需兼顧“技術(shù)保障”與“心理支持”。03PARTONE護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。術(shù)前評估：生理+心理的雙重考量生理評估：重點關(guān)注穿刺相關(guān)風(fēng)險因素。患者凝血功能正常（PLT、PT/APTT無異常），穿刺部位皮膚完整，雙腎位置無變異（超聲定位顯示右腎下極距體表約4.2cm，深度適宜）；但患者心率偏快（88次/分），提示可能存在應(yīng)激狀態(tài)，需警惕術(shù)中因緊張導(dǎo)致的呼吸幅度過大，影響穿刺精準(zhǔn)度。心理評估：通過訪談法（“您對穿刺了解多少？最擔(dān)心什么？”）和觀察法（坐立不安、反復(fù)確認穿刺時間）評估，患者主要焦慮點集中在“穿刺是否損傷腎臟功能”“結(jié)果是否影響兒子手術(shù)”，焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。社會支持：患者丈夫全程陪同，兒子雖因病住院但多次電話鼓勵母親，家庭支持系統(tǒng)良好，可作為心理干預(yù)的重要資源。術(shù)中評估：動態(tài)監(jiān)測與配合穿刺過程中，我們需持續(xù)評估患者生命體征（每5分鐘記錄血壓、心率）、呼吸狀態(tài)（指導(dǎo)患者屏氣配合，避免腎臟隨呼吸移動）、主觀感受（“有沒有頭暈、心慌？”“腰部脹感是否能耐受？”）。本例患者術(shù)中心率一度升至95次/分，通過輕聲安撫“您呼吸很穩(wěn)，保持這樣，馬上就好”，3分鐘后心率回落至85次/分。術(shù)后評估：并發(fā)癥的早期識別術(shù)后24小時是出血、感染等并發(fā)癥的高發(fā)期。我們重點評估：①穿刺點情況（有無滲血、滲液，本例術(shù)后2小時敷料干燥，無滲血）；②尿液顏色（每小時觀察尿色，本例術(shù)后4小時尿液清亮，無肉眼血尿）；③生命體征（術(shù)后6小時內(nèi)每2小時測血壓、心率，本例血壓穩(wěn)定在120-130/70-75mmHg，心率75-85次/分）；④主觀癥狀（有無腰痛加劇、發(fā)熱、惡心等，本例訴“腰部輕微酸脹”，無其他不適）。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：焦慮與擔(dān)心穿刺風(fēng)險及結(jié)果影響移植手術(shù)有關(guān)依據(jù)：患者SAS評分52分，自述“睡不好”“怕傷腎”，心率偏快。有出血的危險與腎穿刺導(dǎo)致腎實質(zhì)損傷有關(guān)依據(jù)：腎穿刺為有創(chuàng)操作，可能損傷腎內(nèi)血管（尤其是供腎血流豐富）；患者雖凝血功能正常，但個體差異可能導(dǎo)致出血風(fēng)險。急性疼痛與穿刺針損傷腎包膜及周圍組織有關(guān)依據(jù)：術(shù)后患者主訴“腰部酸脹”，疼痛VAS評分2分（輕度）。知識缺乏（特定的）缺乏腎穿刺圍手術(shù)期配合知識依據(jù)：患者術(shù)前詢問“穿刺后能馬上起床嗎？”“尿紅了怎么辦？”，提示對注意事項不了解。05PARTONE護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“目標(biāo)-措施-評價”的閉環(huán)方案。目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，SAS評分降至50分以下，能配合穿刺操作。措施：①認知干預(yù)：用超聲圖像向患者解釋“穿刺針僅取2-3條腎組織（約1cm長），不會影響腎臟整體功能”，展示既往類似病例的成功穿刺結(jié)果（如“去年有位供者和您情況類似，穿刺后3天就出院了，現(xiàn)在兒子術(shù)后恢復(fù)很好”）；②情感支持：安排患者與已完成供腎穿刺的康復(fù)者視頻交流，讓“過來人”分享經(jīng)驗；③放松訓(xùn)練：術(shù)前1天指導(dǎo)深呼吸法（用“吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），術(shù)中播放輕音樂（患者自選的鋼琴曲）。評價：術(shù)前30分鐘復(fù)查SAS評分45分，患者表示“聽了康復(fù)者的話，心里踏實多了”，術(shù)中配合良好。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者術(shù)后未發(fā)生出血或出血得到及時處理，表現(xiàn)為尿色清亮，穿刺點無滲血，血紅蛋白無明顯下降。措施：①術(shù)前準(zhǔn)備：確認患者術(shù)前3天已停用抗凝藥物（如阿司匹林），指導(dǎo)術(shù)前2小時禁食（避免術(shù)中嘔吐誤吸）；②術(shù)中配合：協(xié)助超聲科醫(yī)生精準(zhǔn)定位（標(biāo)記穿刺點后再次核對超聲影像），穿刺時固定患者體位（腹部墊軟枕，避免身體晃動）；③術(shù)后護理：絕對臥床24小時（前6小時平臥位，6小時后可軸位翻身），腰部壓沙袋（1kg）6小時；每小時觀察尿色（留取尿標(biāo)本對比），術(shù)后6小時、12小時、24小時查血常規(guī)（監(jiān)測Hb變化）；④應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備止血藥物（如氨甲環(huán)酸）、靜脈通路（術(shù)前留置套管針），若出現(xiàn)肉眼血尿（尿色呈洗肉水樣）或穿刺點滲血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎或輸注血小板。護理目標(biāo)與措施評價：患者術(shù)后24小時尿色始終清亮，Hb132g/L（與術(shù)前135g/L相比無顯著下降），未發(fā)生出血并發(fā)癥。目標(biāo)3：患者疼痛程度減輕，VAS評分≤1分。措施：①術(shù)前預(yù)宣教：告知“穿刺時會打局部麻醉，可能有短暫酸脹感，但可以耐受”，降低疼痛預(yù)期；②術(shù)后干預(yù)：腰部酸脹明顯時，予軟枕墊于膝下（減輕腰部張力），必要時遵醫(yī)囑口服非甾體類抗炎藥（如對乙酰氨基酚）；③分散注意力：術(shù)后與患者聊其子的治療進展（“您兒子今天透析后精神好多了，說等您穿刺結(jié)果出來就放心了”），轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注。評價：患者術(shù)后2小時VAS評分1分，6小時后無明顯不適。目標(biāo)4：患者能復(fù)述穿刺圍手術(shù)期配合要點，依從性良好。護理目標(biāo)與措施措施：①圖文教育：制作“腎穿刺注意事項”卡片（含臥床姿勢、尿色觀察、飲食建議），用箭頭標(biāo)注“翻身時保持上半身與下半身同步”；②情景模擬：讓患者演示“屏氣動作”（深吸氣后屏氣3-5秒），糾正錯誤（如屏氣時聳肩）；③家屬參與：培訓(xùn)患者丈夫“如何協(xié)助翻身”“發(fā)現(xiàn)尿紅后第一時間叫護士”，強化家庭監(jiān)督。評價：術(shù)后患者能正確復(fù)述“24小時內(nèi)不能坐起”“尿色變紅要馬上說”，丈夫能協(xié)助軸位翻身。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理移植外科穿刺的并發(fā)癥雖發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生可能影響移植結(jié)局，需“早識別、快處理”。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗，常見并發(fā)癥及護理如下：1.出血（最常見，發(fā)生率約2%-10%）觀察要點：①肉眼血尿（尿色呈淡紅→深紅→洗肉水樣）；②穿刺點滲血（敷料滲透面積＞5cm×5cm）；③生命體征變化（血壓下降、心率增快）；④血紅蛋白進行性下降（如24小時內(nèi)Hb下降＞20g/L）。護理措施：①輕度血尿（尿色淡紅，無血塊）：延長臥床時間至48小時，鼓勵多飲水（每日2000-3000ml，稀釋尿液）；②中重度血尿（尿色深紅或有血塊）：絕對臥床，限制活動，遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物（如酚磺乙胺），監(jiān)測尿量（警惕血塊堵塞輸尿管導(dǎo)致腎絞痛）；③穿刺點滲血：立即按壓穿刺點10-15分鐘，更換無菌敷料后加壓包扎，必要時超聲定位有無腎周血腫（若血腫直徑＞5cm，需外科干預(yù)）。并發(fā)癥的觀察及護理2.感染（發(fā)生率＜1%，但后果嚴(yán)重）觀察要點：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃，穿刺點紅腫、壓痛，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，尿培養(yǎng)陽性（如大腸桿菌）。護理措施：①嚴(yán)格無菌操作（穿刺前皮膚消毒范圍15cm×15cm，鋪洞巾后再次消毒）；②術(shù)后保持穿刺點干燥（3天內(nèi)避免沾水），每日換藥1次；③發(fā)熱時物理降溫（溫水擦?。?，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛）；④心理安撫（“發(fā)熱可能是身體的正常反應(yīng)，我們已經(jīng)用了消炎藥，很快會退的”）。并發(fā)癥的觀察及護理3.器官損傷（罕見，但需警惕）觀察要點：穿刺后突發(fā)劇烈腰痛、腹痛，伴惡心嘔吐（可能損傷腸道）；呼吸急促、胸痛（可能損傷胸膜導(dǎo)致氣胸）；超聲或CT提示肝、脾等鄰近器官損傷。護理措施：①術(shù)中精準(zhǔn)定位（超聲引導(dǎo)下避開肝脾）；②術(shù)后密切觀察腹部體征（有無壓痛、反跳痛）、呼吸頻率（正常12-20次/分，若＞24次/分需警惕）；③一旦懷疑器官損傷，立即通知醫(yī)生，協(xié)助完善影像學(xué)檢查，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诮话鄷r反復(fù)強調(diào)：“移植無小事，哪怕是看似簡單的穿刺，也可能牽一發(fā)而動全身?！?7PARTONE健康教育健康教育健康教育是貫穿圍穿刺期的“隱形護理”，它不僅能提高患者依從性，更能增強其對治療的掌控感。我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三階段展開：術(shù)前教育（重點：消除恐懼，明確配合）“為什么做穿刺？”：用通俗語言解釋“就像種莊稼前要先看土壤好不好，穿刺是為了確認您的腎臟適合捐給兒子，這樣手術(shù)成功率更高?！薄霸趺醋雠浜希俊保菏痉镀翚鈩幼鳎ā吧钗豢跉?，憋住，我數(shù)1-2-3，然后慢慢吐氣”），練習(xí)2-3次；告知“穿刺時會打麻藥，像蚊子咬一下，之后可能有脹感，但不會很疼”。術(shù)中教育（重點：實時反饋，緩解緊張）健康教育穿刺時輕聲告知進度：“現(xiàn)在在消毒，馬上打麻藥了，有點涼，別緊張”“針已經(jīng)進去了，您屏氣得很好，再堅持一下”；若患者緊張，用積極語言鼓勵：“您的呼吸特別穩(wěn)，和我們配合得太棒了！”術(shù)后教育（重點：自我監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥）“臥床要多久？”：“術(shù)后24小時必須躺著，6小時后可以左右翻身，但不能坐起來或下床，就像您平時睡覺翻身那樣，動作慢一點?！薄澳蛏趺纯矗俊保骸罢Ｄ蛞菏堑S色，如果變成淡紅色、深紅色，或者有血塊，一定要馬上叫護士?！薄帮嬍匙⒁馍?？”：“今天可以吃清淡的粥、面條，別吃太咸；明天開始多喝溫水（每天至少8杯），幫助沖洗尿道?！苯】到逃笆裁磿r候能出院？”：“如果明天尿色正常，穿刺點沒滲血，就可以出院了，結(jié)果大概3天出來，我們會第一時間通知您?！背鲈呵埃覀兘o患者發(fā)了“術(shù)后注意事項卡”，背面印著我的聯(lián)系方式：“有任何問題，哪怕是半夜，都可以打電話問我?！焙髞砘颊邚?fù)診時說：“拿著這張卡，心里就有底?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起這例穿刺的全程護理，我最深的感受是：移植外科的穿刺技術(shù)，從來不是“一針見血