一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：肺動(dòng)脈高壓護(hù)理課件01前言O(shè)NE前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著38歲的李女士正握著吸氧管，指節(jié)因?yàn)橛昧Χ喊?，呼吸頻率仍高達(dá)32次/分——這是我本周收治的第三位肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者。作為從業(yè)12年的心血管專(zhuān)科護(hù)士，我深刻體會(huì)到，肺動(dòng)脈高壓絕非“簡(jiǎn)單的高血壓”，它是一種以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特征的致命性疾病，平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg（靜息狀態(tài)）的診斷標(biāo)準(zhǔn)背后，是右心衰竭、活動(dòng)耐力喪失甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)不會(huì)說(shuō)謊：我國(guó)PAH患者5年生存率約68%，雖較前提升，但仍低于部分癌癥；更棘手的是，早期癥狀（如活動(dòng)后氣促）常被誤認(rèn)為“體質(zhì)差”，70%患者確診時(shí)已處于WHO心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)。護(hù)理，作為連接醫(yī)生、患者與家庭的“橋梁”，在延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量中扮演著不可替代的角色——我們不僅要監(jiān)測(cè)右心負(fù)荷的變化，更要關(guān)注患者每一次呼吸的難易、每一步行走的距離，以及藏在“我還行”背后的恐懼與無(wú)力。02病例介紹ONE病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)病例切入。去年11月，42歲的陳先生由家屬輪椅推入病房，主訴“活動(dòng)后氣促半年，夜間不能平臥1周”。他是一名長(zhǎng)途貨車(chē)司機(jī)，既往體健，半年前跑川藏線時(shí)發(fā)現(xiàn)爬坡時(shí)“喘得比同行人厲害”，休息后緩解，未在意；3個(gè)月前爬2層樓即需中途休息，自行購(gòu)買(mǎi)“補(bǔ)氣血中藥”無(wú)效；1周前出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，需墊高3個(gè)枕頭，伴雙下肢水腫。入院時(shí)查體：T36.5℃，P108次/分（律齊），R24次/分（淺快），BP110/70mmHg；口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張（半臥位30時(shí)充盈至下頜角）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左側(cè)擴(kuò)大，P2亢進(jìn)伴分裂；肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP3800pg/ml（正常＜125）；血?dú)夥治觯ㄎ諝猓篜aO?68mmHg，PaCO?32mmHg；心臟超聲：右房右室擴(kuò)大，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）72mmHg，右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）38%；肺功能：彌散功能下降（DLCO占預(yù)計(jì)值55%）；右心導(dǎo)管檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）38mmHg，肺血管阻力（PVR）8.5Wood單位（正常＜3）。初步診斷：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH），WHO心功能Ⅲ級(jí)，右心衰竭。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)陳先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，就像拼一幅復(fù)雜的拼圖，每一塊都影響著后續(xù)護(hù)理策略的制定。健康史評(píng)估現(xiàn)病史要“追根溯源”：陳先生的氣促?gòu)摹案咴T因”到“日常活動(dòng)受限”，時(shí)間線清晰，且伴隨右心衰竭的典型癥狀（夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫），提示病情已進(jìn)入失代償期。既往史中無(wú)先天性心臟病、結(jié)締組織病或慢性肺病史，排除繼發(fā)性因素；用藥史需關(guān)注是否長(zhǎng)期使用食欲抑制劑（如芬氟拉明）或存在肝毒性藥物接觸，但陳先生否認(rèn)相關(guān)暴露。身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：采用改良的MRC呼吸困難量表（0-4級(jí)），陳先生“平地行走100米或爬1層樓即需休息”，屬3級(jí)；6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）僅完成280米（正常＞450米），且試驗(yàn)后血氧飽和度（SpO?）從92%降至85%，提示運(yùn)動(dòng)耐量嚴(yán)重下降。體征評(píng)估：頸靜脈怒張是右心衰竭的“信號(hào)燈”，其充盈高度與右房壓直接相關(guān)；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（按壓肝臟30秒，頸靜脈充盈更明顯）進(jìn)一步確認(rèn)體循環(huán)淤血；雙下肢水腫的程度（++）需結(jié)合每日體重（入院時(shí)較1月前增加6kg）、24小時(shí)尿量（入院當(dāng)日800ml）綜合判斷。心理社會(huì)評(píng)估陳先生入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我以前能扛200斤的貨，現(xiàn)在走幾步就喘，這算什么男人？”言語(yǔ)間透露出強(qiáng)烈的挫敗感。其妻在旁抹淚：“他總說(shuō)‘沒(méi)事’，直到躺不下才肯來(lái)醫(yī)院，家里還有兩個(gè)上學(xué)的孩子……”經(jīng)濟(jì)壓力（貨車(chē)停運(yùn)、長(zhǎng)期治療費(fèi)用）、角色功能喪失（家庭支柱）、對(duì)疾病預(yù)后的未知恐懼，共同構(gòu)成了他的心理負(fù)擔(dān)。SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），提示需重點(diǎn)關(guān)注心理干預(yù)。輔助檢查解讀NT-proBNP升高反映右室壓力負(fù)荷；血?dú)夥治龅牡脱跹Y（PaO?＜80mmHg）與肺血管重構(gòu)導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；心臟超聲的RVEF降低提示右心收縮功能受損；右心導(dǎo)管的mPAP和PVR是診斷及評(píng)估病情嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)——這些數(shù)據(jù)不僅是“數(shù)字”，更是護(hù)理觀察的“錨點(diǎn)”。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷焦慮與疾病預(yù)后不確定、角色功能喪失及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者自述“擔(dān)心拖累家人”）05潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、深靜脈血栓與低氧血癥、右室擴(kuò)大及長(zhǎng)期臥床有關(guān)（依據(jù)：PaO?持續(xù)降低，心臟超聲示右房擴(kuò)大）06活動(dòng)無(wú)耐力與右心衰竭導(dǎo)致心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：6MWT280米，日常活動(dòng)受限）03體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，體重增加，24小時(shí)尿量＜1000ml）04基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01氣體交換受損與肺血管阻力增加、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?68mmHg，活動(dòng)后SpO?下降，呼吸淺快）0205護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)陳先生，我們制定了“1周內(nèi)改善氧合、2周內(nèi)活動(dòng)耐力提升、住院期間水腫消退、焦慮情緒緩解”的階段性目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。氣體交換受損：氧療管理與呼吸支持目標(biāo)：1周內(nèi)靜息時(shí)SpO?≥92%，活動(dòng)后≥88%。措施：低流量持續(xù)吸氧（2-3L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞（PAH患者多為Ⅰ型呼衰，高碳酸血癥不常見(jiàn)，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓?；指?dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練：患者取半臥位，護(hù)士手放其腹部，配合“吸氣時(shí)鼓腹（4秒）-呼氣時(shí)縮唇（6秒）”，每日3次，每次10分鐘；保持病室濕度50%-60%，定期拍背排痰（陳先生無(wú)明顯咳痰，但氣道濕化可預(yù)防黏膜干燥）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每2小時(shí)記錄SpO?，每日晨測(cè)血?dú)?，觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律變化?；顒?dòng)無(wú)耐力：分級(jí)活動(dòng)指導(dǎo)目標(biāo)：2周內(nèi)6MWT距離≥350米，能獨(dú)立完成如廁、洗漱。措施：急性期（前3天）：以臥床休息為主，取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量；過(guò)渡期（4-7天）：床邊坐立（每日2次，每次10分鐘）→扶床行走（每日3次，每次5米），活動(dòng)時(shí)持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）及SpO?（不低于85%）；恢復(fù)期（8-14天）：病房?jī)?nèi)行走（每日2次，每次100米），逐步增加至走廊往返（約200米），配合呼吸訓(xùn)練；強(qiáng)調(diào)“以不引起明顯氣促為度”，活動(dòng)后安排30分鐘休息，避免肌肉疲勞累積。體液過(guò)多：精準(zhǔn)容量管理目標(biāo)：住院期間體重每日下降0.5-1kg，水腫消退至+級(jí)以下，24小時(shí)尿量維持1500-2000ml。措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量=飲水量+輸液量，出量=尿量+嘔吐/引流液），入量控制在前1日尿量+500ml（約1500ml/日）；低鹽飲食（＜3g/日），避免腌制品、醬菜，指導(dǎo)家屬自備餐時(shí)使用限鹽勺（5ml勺≈2.3g鹽）；利尿劑使用觀察：陳先生醫(yī)囑予呋塞米20mgbid+螺內(nèi)酯20mgqd，需監(jiān)測(cè)血鉀（每日復(fù)查電解質(zhì)），觀察有無(wú)乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)）或心律失常（高鉀風(fēng)險(xiǎn)）；抬高雙下肢15-20，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂，每日測(cè)量腿圍（髕骨下10cm處），對(duì)比雙側(cè)差異。焦慮：個(gè)性化心理支持目標(biāo)：住院期間SAS評(píng)分降至45分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：建立信任關(guān)系：每日晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘傾聽(tīng)（如“昨天晚上睡得怎么樣？有沒(méi)有哪里不舒服？”），避免機(jī)械式提問(wèn)；疾病知識(shí)教育：用“肺血管像被堵住的水管”比喻PAH，解釋治療目標(biāo)（延緩血管重塑、減輕右心負(fù)擔(dān)），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可長(zhǎng)期穩(wěn)定”；社會(huì)支持介入：聯(lián)系其妻子參與護(hù)理（如學(xué)習(xí)記錄尿量、觀察水腫），安排同病房病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“王大哥剛?cè)朐簳r(shí)也走不了路，現(xiàn)在能自己打飯了”）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松），每日睡前1次，配合輕音樂(lè)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PAH患者如同“走鋼絲的人”，病情變化可能在瞬間發(fā)生。我們需像“哨兵”一樣，捕捉早期預(yù)警信號(hào)。右心衰竭加重觀察要點(diǎn)：頸靜脈充盈度突然增加（半臥位30時(shí)超過(guò)鎖骨上緣2cm）、尿量＜400ml/日、體重單日增加＞1kg、肝區(qū)疼痛（肝淤血加重）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，調(diào)整利尿劑劑量或加用正性肌力藥物（如米力農(nóng)），限制入量至1000ml/日，取坐位雙腿下垂減少回心血量。肺血栓栓塞觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈胸痛、咯血、SpO?驟降（＞5%）、D-二聚體升高（陳先生D-二聚體0.8μg/ml，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床，避免按摩下肢（防血栓脫落），高流量吸氧（4-6L/min），準(zhǔn)備抗凝治療（如低分子肝素）。心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、脈搏不齊（陳先生入院時(shí)心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，右房擴(kuò)大易并發(fā)房性早搏、房顫）。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄心律失常類(lèi)型及持續(xù)時(shí)間；避免誘因（如低鉀、缺氧），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（陳先生血鉀3.4mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gtid）。肺性腦病觀察要點(diǎn)：意識(shí)模糊、煩躁或嗜睡（PaCO?＞50mmHg時(shí)需警惕）、撲翼樣震顫。護(hù)理措施：低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸；監(jiān)測(cè)血?dú)猓匾獣r(shí)無(wú)創(chuàng)通氣；專(zhuān)人陪護(hù)防墜床。07健康教育ONE健康教育出院前1天，陳先生坐在床邊整理衣物，妻子問(wèn)：“回家后能洗澡嗎？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)——我們要把“醫(yī)院的護(hù)理”延伸到“家庭的日?！薄＜膊≈R(shí)教育強(qiáng)調(diào)PAH是“慢性病”，需終身管理，避免自行停藥（如靶向藥物波生坦需規(guī)律服用）；解釋癥狀加重的信號(hào)：靜息時(shí)氣促、夜間不能平臥、24小時(shí)尿量＜1000ml、體重3天增加＞2kg，出現(xiàn)時(shí)立即就診。用藥指導(dǎo)靶向藥物（如內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑）需空腹服用（波生坦需早晚各1片），告知可能的副作用（如肝功能異常、水腫），定期復(fù)查肝功能（每2周1次）；利尿劑需“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”（如呋塞米后吃香蕉、橙子），避免與布洛芬等NSAIDs聯(lián)用（增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）；強(qiáng)調(diào)“不能自行調(diào)整劑量”，漏服靶向藥物超過(guò)12小時(shí)需跳過(guò)，不可補(bǔ)服雙倍劑量。生活方式調(diào)整030201活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、登山），推薦散步（每日2次，每次15分鐘）、太極拳，以“活動(dòng)后休息10分鐘能恢復(fù)”為度；飲食：繼續(xù)低鹽（＜3g/日）、高鉀（如土豆、菠菜）、高纖維（防便秘，避免用力排便增加腹壓），限制咖啡因（咖啡、濃茶）；環(huán)境：避免去高原（海拔＞2000米）、避免長(zhǎng)時(shí)間處于密閉高溫環(huán)境（如溫泉、蒸桑拿），冬季注意保暖防感冒（呼吸道感染是病情惡化的常見(jiàn)誘因）。自我監(jiān)測(cè)與隨訪每日記錄“三個(gè)一”：晨起體重（固定時(shí)間、相同衣物）、靜息心率/SpO?（起床后未活動(dòng)時(shí)測(cè)量）、24小時(shí)尿量；隨訪計(jì)劃：出院后2周門(mén)診復(fù)查（6MWT、心臟超聲），1月復(fù)查右心導(dǎo)管（評(píng)估治療反應(yīng)），長(zhǎng)期隨訪每3-6個(gè)月1次。08總結(jié)ONE總結(jié)看著陳先生出院時(shí)扶著妻子的手，慢慢走出病房，我想起他入院時(shí)那副“被疾病壓垮