一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)生理學(xué)奧秘探索：甲狀腺功能亢進生理課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭那間病房的門簾被風(fēng)掀起一角，我又想起了去年春天接診的那位甲亢患者——李阿姨。她攥著掛號單的手不住發(fā)抖，眼尾因長期失眠熬出了青黑，第一句話就是：“護士，我這半年瘦了20斤，心跳快得像揣了個小鼓，是不是得了什么怪??？”那一刻我突然意識到，甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”）這個看似“教科書式”的疾病，落在每個患者身上都是鮮活的、疼痛的、亟待被理解的。作為內(nèi)分泌科的護理工作者，我們每天都在和甲狀腺激素的“失控”打交道。甲狀腺這個形似蝴蝶的小腺體，位于頸前甲狀軟骨下方，重約20-30克，卻通過分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）調(diào)控著全身代謝——從心跳快慢到胃腸蠕動，從神經(jīng)興奮性到骨骼生長，它像一臺精密的“代謝發(fā)動機”。當(dāng)這臺發(fā)動機因自身免疫（如Graves病）、結(jié)節(jié)或炎癥過度運轉(zhuǎn)時，就會引發(fā)甲亢：患者可能從“溫和的退休教師”變成“總被誤解為脾氣差的急躁老人”，從“能爬黃山的健康中年人”變成“走兩步就喘的乏力者”。前言今天，我想用李阿姨的故事為線索，帶大家走進甲亢患者的生理世界，從護理視角拆解這場“激素風(fēng)暴”的來龍去脈，也聊聊我們?nèi)绾斡脤I(yè)與溫度，幫患者找回身體的“平衡感”。02病例介紹病例介紹李阿姨，56歲，退休小學(xué)教師，2023年4月入院。主訴：“怕熱、多汗、心慌、手抖6個月，體重下降15kg”。她回憶起發(fā)病初期，以為是更年期潮熱，自行服用了谷維素；但3個月后癥狀加重，出現(xiàn)吃飯時拿不穩(wěn)筷子、夜間因心跳快驚醒、大便次數(shù)從每天1次增至4-5次（成形軟便）。就診前1周，她因“感冒”自行服用了含咖啡因的感冒藥，當(dāng)晚突發(fā)心悸、頭暈，家屬緊急送醫(yī)。入院時查體：T37.8℃（口溫），P118次/分（律齊），R22次/分，BP145/75mmHg；雙眼輕度突出（突眼度18mm，正?！?6mm），瞬目減少；甲狀腺Ⅱ度腫大，可觸及震顫，聽診聞及血管雜音；雙手平舉細震顫（+）；皮膚潮濕，舌顫（+）。病例介紹輔助檢查：FT3（游離三碘甲狀腺原氨酸）12.6pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T4（游離甲狀腺素）45.2pmol/L（正常12-22），TSH（促甲狀腺激素）0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）890IU/ml（正常＜34），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）12.5IU/L（正常＜1.75）；心電圖示竇性心動過速；甲狀腺超聲提示彌漫性腫大，血流信號豐富（“火海征”）。結(jié)合癥狀、體征及檢查，李阿姨被確診為Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）引起的甲狀腺功能亢進癥。03護理評估護理評估面對李阿姨這樣的患者，護理評估需要“多維度掃描”——不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要捕捉她的心理狀態(tài)和生活細節(jié)，因為甲亢的“失控”往往滲透在生活的每個角落。健康史評估通過與李阿姨及家屬溝通，我們了解到：她既往體健，無甲狀腺疾病家族史；發(fā)病前半年因兒子創(chuàng)業(yè)失敗、兒媳鬧離婚，長期處于焦慮狀態(tài)；平時飲食偏咸，愛喝濃茶（每日3-4杯）；否認(rèn)吸煙，偶爾飲酒（每周1-2次）。這些信息提示：精神應(yīng)激可能是甲亢的誘因，而高碘飲食（腌菜、海產(chǎn)品）和咖啡因攝入可能加重了癥狀。身體狀況評估代謝亢進表現(xiàn)：李阿姨主訴怕熱（即使春寒料峭也只穿單衣）、多汗（夜間需更換2次睡衣）、食欲亢進（每日進食5-6餐仍覺餓），但體重持續(xù)下降——這是甲狀腺激素促進分解代謝、加速蛋白質(zhì)/脂肪消耗的典型表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)：心悸是她最痛苦的癥狀，靜息心率＞100次/分，活動后可達130次/分，偶有胸悶；查體心尖部第一心音亢進，可聞及2/6級收縮期雜音（因心輸出量增加導(dǎo)致）。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：手抖影響了她寫字、夾菜，舌顫讓她說話時偶爾咬到舌頭；近1個月出現(xiàn)雙下肢無力（近端肌受累），上樓梯需扶欄桿。消化系統(tǒng)：大便次數(shù)增多但無腹痛腹瀉（與甲狀腺激素促進胃腸蠕動有關(guān)），無黃疸或肝區(qū)不適（暫未出現(xiàn)肝損害）。身體狀況評估眼征：輕度突眼（非浸潤性），無復(fù)視、視力下降，結(jié)膜無充血水腫——提示目前處于“良性突眼”階段，需警惕進展為浸潤性突眼。心理社會評估李阿姨反復(fù)說：“我以前脾氣可好了，現(xiàn)在動不動就跟老伴兒吵架，孩子們都說我變了個人?！彼慕箲]源于兩方面：一是對疾病的未知（“甲亢會變癌嗎？”“突眼能恢復(fù)嗎？”），二是對家庭關(guān)系的愧疚（“我現(xiàn)在成了家里的負擔(dān)”）。家屬則表現(xiàn)出困惑：“她怎么突然這么急躁？是不是故意找茬？”——這反映出甲亢患者常因神經(jīng)興奮性增高被誤解，進而加重心理負擔(dān)。輔助檢查動態(tài)追蹤除了入院時的基礎(chǔ)檢查，我們還需關(guān)注：血常規(guī)（抗甲狀腺藥物可能引起粒細胞減少）、肝功能（甲亢本身及藥物可能損傷肝臟）、電解質(zhì)（腹瀉可能導(dǎo)致低鉀）、心電圖（監(jiān)測心律失常）。李阿姨入院時白細胞4.2×10?/L（正常4-10），ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）45U/L（正常0-40），提示需警惕藥物副作用。04護理診斷護理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔畎⒁讨贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：02依據(jù)：6個月體重下降15kg（原體重65kg，現(xiàn)50kg），BMI18.2（正常18.5-23.9），食欲亢進但體重持續(xù)下降。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致代謝率增高、蛋白質(zhì)/脂肪分解加速有關(guān)活動無耐力與甲亢性肌病、心肌耗氧量增加有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙下肢無力，上樓梯困難，靜息心率＞100次/分，活動后氣促。依據(jù)：患者自述“晚上睡不著，總想著病情”，家屬反映其情緒易激惹，SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮）。3.焦慮與疾病癥狀（如心悸、手抖）、家庭關(guān)系緊張、對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、心力衰竭、粒細胞缺乏依據(jù)：患者近期有感染（感冒）誘因，心率持續(xù)＞100次/分，使用抗甲狀腺藥物（ATD）可能引起粒細胞減少。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏：缺乏甲亢疾病知識及用藥、飲食、生活方式相關(guān)指導(dǎo)依據(jù)：患者入院前自行服用含咖啡因藥物，不了解高碘飲食的危害，對ATD的副作用認(rèn)知不足。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理的核心是“幫患者重建平衡”——激素水平的平衡、代謝的平衡、心理與生活的平衡。針對李阿姨的護理診斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)體重不再下降，4周內(nèi)體重增加2-3kg。措施：飲食指導(dǎo)：高熱量（每日熱量比正常高50%-70%）、高蛋白（1.5-2g/kgd，優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋、奶占50%以上）、高維生素（尤其B族維生素，因代謝加速消耗增加）；避免含碘食物（如海帶、紫菜、加碘鹽）——碘是甲狀腺激素合成的原料，需嚴(yán)格限制；避免刺激性食物（咖啡、濃茶、辣椒），減少胃腸蠕動過快導(dǎo)致的營養(yǎng)吸收不良。餐次調(diào)整：從每日3餐改為5-6餐，加餐選擇易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白（如酸奶、蒸蛋），睡前可少量進食（如全麥面包+牛奶），避免夜間饑餓導(dǎo)致分解代謝加速。監(jiān)測體重：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），記錄飲食日記（包括食物種類、量、進食時間），與營養(yǎng)師共同調(diào)整食譜?；顒訜o耐力目標(biāo)：2周內(nèi)靜息心率降至90次/分以下，4周內(nèi)可獨立上3層樓梯無明顯氣促。措施：休息與活動：急性期（前3天）以臥床休息為主，減少耗氧；癥狀緩解后（心率＜100次/分）逐步增加活動量（如床邊站立→室內(nèi)慢走→走廊散步），每次5-10分鐘，每日2-3次，以不感疲勞為度。氧療與心電監(jiān)測：活動后若心率＞120次/分或出現(xiàn)胸悶，立即停止活動并吸氧（2-3L/min），必要時持續(xù)心電監(jiān)護。藥物協(xié)同：遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）降低心率、緩解心悸，用藥后觀察心率變化（目標(biāo)靜息心率60-80次/分）及有無低血壓（收縮壓＜90mmHg需停藥）。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能復(fù)述3項緩解焦慮的方法。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋甲亢的病因（自身免疫+應(yīng)激）、癥狀（如手抖是神經(jīng)興奮性增高）、治療（藥物/碘131/手術(shù)）及預(yù)后（多數(shù)可控制），糾正“甲亢=絕癥”的錯誤認(rèn)知。例如：“李阿姨，您的手抖不是中風(fēng)，是甲狀腺激素太多‘刺激’了神經(jīng)，等激素降下來，手就穩(wěn)了?！鼻榫w支持：鼓勵她表達感受（“您說最近和老伴兒吵架，能跟我聊聊具體是因為什么嗎？”），引導(dǎo)家屬參與（“叔叔，阿姨現(xiàn)在的急躁是病引起的，不是她故意的，咱們一起幫她慢慢調(diào)整”）。放松訓(xùn)練：教她深呼吸法（吸氣4秒→屏息4秒→呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），每日2次，每次10分鐘。潛在并發(fā)癥預(yù)防甲狀腺危象（甲亢危象）：是甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因感染、手術(shù)、停藥等誘發(fā)，表現(xiàn)為高熱（＞39℃）、心率＞140次/分、嘔吐腹瀉、煩躁昏迷，死亡率高達20%-30%。觀察：監(jiān)測體溫（每4小時1次）、心率（尤其活動后）、意識狀態(tài)；詢問有無惡心、嘔吐、腹痛（危象前驅(qū)癥狀）。預(yù)防：控制感染（李阿姨的“感冒”需及時用抗生素）、避免精神刺激（家屬探視時避免討論家庭矛盾）、遵醫(yī)囑按時服藥（抗甲狀腺藥物不可自行增減）。心力衰竭：長期高代謝導(dǎo)致心肌負荷增加，可能發(fā)展為甲亢性心臟病。觀察：監(jiān)測尿量（＜400ml/天提示腎灌注不足）、雙下肢有無水腫、頸靜脈是否怒張；聽診肺部有無濕啰音（肺淤血表現(xiàn)）。潛在并發(fā)癥預(yù)防03觀察：用藥后每周查血常規(guī)，若白細胞＜3×10?/L或中性粒細胞＜1.5×10?/L，需停藥并報告醫(yī)生；詢問有無咽痛、口腔潰瘍（感染先兆）。02粒細胞缺乏：抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）最嚴(yán)重的副作用，表現(xiàn)為高熱、咽痛、乏力，粒細胞＜0.5×10?/L時需緊急處理。01預(yù)防：限制鈉鹽攝入（＜5g/天），控制輸液速度（≤30滴/分），避免加重心臟負擔(dān)。04預(yù)防：指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生（用軟毛牙刷）、避免去人群密集處，戴口罩防感染。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述抗甲狀腺藥物的名稱、劑量、副作用；能說出3種需避免的食物；了解定期復(fù)查的重要性。措施：一對一教育：用“講解+示范”模式，例如：“李阿姨，甲巰咪唑每天早飯后吃1片（10mg），不能漏服，也不能自己加量；如果出現(xiàn)喉嚨痛、發(fā)燒，要馬上來醫(yī)院查血?！眻D文手冊：發(fā)放甲亢飲食指南（標(biāo)注“禁食”“慎食”“推薦”食物）、用藥提醒卡（注明服藥時間、常見副作用）。家屬參與：邀請老伴兒一起學(xué)習(xí)，強調(diào)“監(jiān)督服藥、觀察病情”的重要性，例如：“叔叔，您記得提醒阿姨每天按時吃藥，要是她突然說喉嚨痛，咱們得趕緊來醫(yī)院?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在李阿姨住院的第7天，我們遇到了一次“有驚無險”的危機——她因受涼出現(xiàn)高熱（T38.9℃）、心率135次/分、惡心嘔吐，這讓我們立即警惕甲亢危象的可能。甲亢危象的識別與處理快速評估：立即測量生命體征（T38.9℃，P135次/分，R24次/分，BP150/85mmHg），詢問癥狀（“阿姨，您現(xiàn)在覺得惡心嗎？有沒有肚子疼？”），查看用藥記錄（近3天按時服用甲巰咪唑和普萘洛爾）。緊急處理：物理降溫（冰袋敷大血管處，避免用阿司匹林，因可增加游離甲狀腺激素水平）；遵醫(yī)囑靜脈滴注丙硫氧嘧啶（抑制甲狀腺激素合成及外周轉(zhuǎn)化）、氫化可的松（抑制激素釋放）、普萘洛爾（控制心率）；補液（生理鹽水+葡萄糖，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂）；持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘記錄生命體征。轉(zhuǎn)歸：經(jīng)處理2小時后，李阿姨體溫降至37.8℃，心率110次/分，惡心緩解；4小時后體溫正常，心率95次/分，脫離危象風(fēng)險。其他并發(fā)癥的動態(tài)觀察浸潤性突眼：李阿姨住院期間突眼度未增加，無復(fù)視，但需指導(dǎo)她：外出戴墨鏡防強光/灰塵，睡前涂眼藥膏（如紅霉素眼膏），抬高床頭（減少眶周水腫），避免揉眼。肝損害：復(fù)查ALT升至58U/L（輕度升高），遵醫(yī)囑加用護肝片（水飛薊賓），并告知“如果出現(xiàn)尿黃、皮膚黃染，要馬上說”。07健康教育健康教育出院前1天，李阿姨拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，就怕回家后又犯糊涂?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動治療”轉(zhuǎn)為“主動管理”。疾病知識解釋甲亢的病因（自身免疫為主）、治療方式（藥物需1.5-2年，碘131/手術(shù)為備選）、復(fù)發(fā)風(fēng)險（約50%，與TRAb是否轉(zhuǎn)陰有關(guān)）。強調(diào)“遵醫(yī)囑用藥”的重要性：“藥物起效需要時間（2-4周癥狀緩解，6-8周激素水平下降），不能因為癥狀好轉(zhuǎn)就停藥，否則容易復(fù)發(fā)?！庇盟幹笇?dǎo)甲巰咪唑：早餐后服用（減少胃腸刺激），不可漏服；若漏服＜12小時可補服，＞12小時跳過（避免過量）。1普萘洛爾：心率＜60次/分需停藥并就診；哮喘患者禁用（李阿姨無哮喘，可安全使用）。2護肝片：隨餐服用，定期復(fù)查肝功能（每1個月1次）。3生活方式飲食：繼續(xù)低碘（用無碘鹽，不吃海帶/紫菜）、高熱量高蛋白（每日雞蛋2個+牛奶500ml+瘦肉150g）、高維生素（新鮮蔬菜500g/天，水果200g/天）；避免咖啡、濃茶（李阿姨說：“我以后改喝菊花茶！”）。休息：保證每日8小時睡眠，避免熬夜（“阿姨，您以前愛追劇，現(xiàn)在得控制，10點前睡覺最好”）；3個月內(nèi)避免劇烈運動（如爬山、跳廣場舞），可選擇散步、太極拳。