一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：脊柱外科介入課件前言01前言站在手術(shù)室的示教室，我盯著屏幕上那幅三維重建的腰椎CT圖像——椎間盤像被擠扁的果凍，后緣明顯突出壓迫神經(jīng)根。這是我從業(yè)12年來最熟悉的場景之一。作為脊柱外科的帶教護士，我總愛跟新同事說：“脊柱介入不是‘打一針’那么簡單，它是精準醫(yī)學(xué)時代的縮影，更是一場需要醫(yī)生、護士、患者共同完成的‘生命對話’?！庇浀?011年我第一次參與經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)時，看著直徑7mm的工作套管穿過肌肉間隙，在C臂機引導(dǎo)下精準抵達突出的椎間盤，緊張得連持物鉗都微微發(fā)抖。那時我便意識到，脊柱介入技術(shù)的革新（從開放到微創(chuàng)，從盲穿到導(dǎo)航），不僅改變了手術(shù)方式，更重塑了圍術(shù)期護理的邏輯——我們不再是“術(shù)后觀察者”，而是貫穿術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)的“全程守護者”。前言今天要分享的病例，是去年冬天收治的一位56歲腰椎間盤突出患者。他的治療過程像一面鏡子，照見了脊柱介入護理的核心：既要“精”——對解剖、器械、并發(fā)癥了如指掌；更要“情”——用溫度化解患者對“微創(chuàng)”的誤解與焦慮。病例介紹02病例介紹患者張師傅，56歲，貨車司機，主訴“腰背痛伴右下肢放射痛3月，加重1周”。他進門時扶著腰，每走一步都微微側(cè)著身子，右下肢拖曳感明顯。追問病史，他說3個月前搬貨時閃了腰，當時貼了膏藥緩解，1周前連續(xù)跑了兩趟長途后，疼痛從腰臀“竄”到右小腿外側(cè)，夜間平躺時像“電流”往腳底板鉆，直不起腿（直腿抬高試驗右30，左70）。查體：腰椎生理曲度變直，L4-5棘突旁壓痛（+），叩擊痛（+），向右下肢放射；右小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，踇背伸肌力4級（左5級）；鞍區(qū)感覺無異常，二便正常。影像學(xué)檢查是關(guān)鍵——腰椎MRI提示L4-5椎間盤向右后突出約7mm，硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根明顯受壓；CT三維重建顯示椎間孔形態(tài)正常，無明顯骨質(zhì)增生。病例介紹結(jié)合癥狀、體征、影像，醫(yī)生團隊評估后決定行“局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)”。選擇介入術(shù)式的原因很明確：患者無腰椎不穩(wěn)、無馬尾綜合征，突出物位于椎間孔區(qū)，符合椎間孔鏡手術(shù)指征；且張師傅是家里頂梁柱，微創(chuàng)能縮短住院時間（預(yù)計3-5天），減少對生計的影響。術(shù)前談話時，張師傅搓著布滿老繭的手問我：“護士，這手術(shù)是不是拿根針戳進去？會不會把神經(jīng)弄斷？”他的擔憂很真實——許多患者對“微創(chuàng)”的認知停留在“創(chuàng)傷小=風險低”，卻忽略了“精準操作”背后的技術(shù)門檻。這也提醒我：護理的第一步，是幫患者建立對治療的“合理期待”。護理評估03護理評估面對張師傅，我們的護理評估從“全人視角”展開，不僅要關(guān)注疼痛和神經(jīng)功能，更要挖掘他作為“貨車司機”的角色對康復(fù)的影響。生理評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS），靜息時VAS5分，咳嗽/翻身時達7分；疼痛性質(zhì)為“電擊樣”“脹痛”，符合神經(jīng)根受壓特征。01神經(jīng)功能：重點評估“運動-感覺-反射”三要素：右踇背伸肌力4級（影響行走），小腿外側(cè)痛覺減退（感覺傳導(dǎo)異常），踝反射減弱（神經(jīng)傳導(dǎo)障礙）。02基礎(chǔ)狀況：BMI27.3（超重，增加術(shù)后傷口壓力），血壓135/85mmHg（臨界高值），空腹血糖5.8mmol/L（正常高限），無高血壓、糖尿病病史。03心理評估張師傅反復(fù)詢問“手術(shù)會不會癱”“多久能開車”，夜間睡眠差（每天僅3-4小時），家屬（妻子）表示他最近“脾氣大，總說自己成累贅”。這提示存在“焦慮（與擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)）”和“角色紊亂（與疾病導(dǎo)致工作能力下降有關(guān)）”。社會支持妻子全職照顧，兒子在外地工作，經(jīng)濟來源主要靠張師傅跑運輸。他最擔心“住院耽誤賺錢”，這可能影響術(shù)后康復(fù)依從性（如過早活動）。介入術(shù)特異性評估椎間孔鏡手術(shù)需患者術(shù)中保持清醒（局麻），配合醫(yī)生調(diào)整體位（側(cè)臥位或俯臥位），因此需評估：①患者對體位的耐受度（張師傅偏胖，側(cè)臥位時腹部受壓可能影響呼吸，需提前訓(xùn)練）；②對疼痛的耐受度（局麻下可能感知穿刺痛，需術(shù)前溝通）；③基礎(chǔ)疾病對手術(shù)的影響（無凝血功能異常，無感染灶）。護理診斷04護理診斷基于評估，我們列出了5項主要護理診斷：急性疼痛：與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分5-7分，疼痛放射至右下肢）。焦慮：與擔心手術(shù)風險、預(yù)后及經(jīng)濟負擔有關(guān)（依據(jù)：睡眠差、反復(fù)詢問手術(shù)細節(jié)、情緒煩躁）。知識缺乏：缺乏脊柱介入手術(shù)圍術(shù)期注意事項及康復(fù)知識（依據(jù)：對手術(shù)方式認知片面，不清楚術(shù)后體位、活動限制）。潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根損傷、切口感染、深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：手術(shù)區(qū)域鄰近神經(jīng)根，局麻下操作可能因患者躁動影響精準性；術(shù)后臥床致血流緩慢）。自理能力缺陷（部分）：與疼痛及術(shù)后活動限制有關(guān)（依據(jù)：患者需協(xié)助翻身、如廁）。護理目標與措施05護理目標與措施（一）急性疼痛：24小時內(nèi)VAS評分≤3分，3天內(nèi)降至1-2分措施：①藥物干預(yù)：術(shù)后6小時予塞來昔布200mg口服（非甾體抗炎藥），疼痛加劇時加用氨酚羥考酮（需觀察惡心、便秘等副作用）；②物理干預(yù)：術(shù)區(qū)冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時，防凍傷），緩解局部水腫；③體位管理：指導(dǎo)軸線翻身（肩、腰、臀同步轉(zhuǎn)動），避免扭曲脊柱；④分散注意力：播放張師傅愛聽的評書，減輕疼痛感知。（二）焦慮：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分，情緒穩(wěn)定措施：①認知干預(yù)：用3D動畫演示手術(shù)過程（穿刺路徑、髓核摘除步驟），強調(diào)“醫(yī)生會在C臂機實時監(jiān)控下操作，神經(jīng)損傷概率＜0.5%”；②共情溝通：傾聽他對“耽誤賺錢”的擔憂，肯定“健康是跑車的本錢”，聯(lián)系其兒子視頻安慰（兒子說“爸，咱不著急，身體好了比啥都強”）；③環(huán)境支持：安排同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗（一位60歲大叔說“我術(shù)后第2天就能下地，現(xiàn)在開三輪都沒問題”）。護理目標與措施（三）知識缺乏：術(shù)前掌握體位配合要點，術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)述康復(fù)注意事項措施：①術(shù)前訓(xùn)練：用模型演示側(cè)臥位（腹部墊軟枕減輕壓迫），教他“術(shù)中若感不適，用舉手示意，不要突然翻身”；②術(shù)后宣教：制作“一頁紙指南”，重點標注“24小時內(nèi)臥床為主，軸式翻身；3天后戴腰圍下床，每次不超過15分鐘；1個月內(nèi)不彎腰提重物”；③家屬培訓(xùn)：指導(dǎo)妻子“幫他翻身時，一人扶肩，一人扶臀，保持身體一條直線”。潛在并發(fā)癥：住院期間無神經(jīng)根損傷、感染、DVT發(fā)生措施：①神經(jīng)根損傷觀察：術(shù)后每2小時評估下肢感覺（用棉簽輕劃小腿外側(cè)）、運動（讓患者勾腳、伸腳）、肌力（從1-5級評分），若出現(xiàn)“足下垂”“感覺突然喪失”，立即通知醫(yī)生；②感染預(yù)防：嚴格無菌換藥（術(shù)后24小時首次換藥，觀察切口有無滲液、紅腫），監(jiān)測體溫（每4小時一次，＞38.5℃警惕感染）；③DVT預(yù)防：術(shù)后6小時開始踝泵運動（勾腳-伸腳，每組20次，每小時1組），指導(dǎo)家屬從足背向大腿按摩（避開術(shù)區(qū)），肥胖患者加用氣壓治療。（五）自理能力缺陷：術(shù)后48小時內(nèi)可獨立完成進食、洗漱，72小時內(nèi)可在協(xié)助下如廁措施：①環(huán)境調(diào)整：將床頭柜、水杯置于健側(cè)（右側(cè)為患側(cè)，放左側(cè)）；②輔助工具：提供長柄梳、穿襪器（避免彎腰）；③漸進訓(xùn)練：術(shù)后24小時指導(dǎo)“床上坐起”（先側(cè)臥，用健側(cè)手臂支撐），48小時扶床沿站立（家屬在旁保護）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理脊柱介入雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥風險不容小覷。張師傅術(shù)后第1天，我們遇到了一個“小插曲”——他主訴“右小腿麻木加重”，這讓他和家屬瞬間緊張。神經(jīng)根激惹：最常見的“虛驚”立即評估：右小腿外側(cè)痛覺仍減退（與術(shù)前一致），踇背伸肌力4級（未下降），足背動脈搏動正常（排除血管問題）?？紤]為術(shù)中操作刺激神經(jīng)根引起的“激惹反應(yīng)”。我們做了三件事：①解釋“神經(jīng)就像被壓久的水管，突然松開可能會‘抗議’，2-3天會緩解”；②加用甲鈷胺（營養(yǎng)神經(jīng)）；③延長臥床時間（原計劃術(shù)后24小時下床，現(xiàn)延至48小時）。36小時后，張師傅說“麻木感輕了，能感覺到腳趾動了”，這才放下心。切口滲液：細節(jié)決定成敗術(shù)后第2天換藥時，發(fā)現(xiàn)切口敷料有少量淡紅色滲液（約5ml）。這不是感染（感染滲液多為膿性，伴紅腫熱痛），而是“組織滲液”。處理：嚴格消毒后更換無菌敷料，交代“避免術(shù)區(qū)受壓（如側(cè)臥位時用軟枕墊空腰部）”，3天后滲液停止。DVT預(yù)警：早預(yù)防早安心張師傅術(shù)后臥床時，我們每天兩次檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm，下10cm），測量右下肢比左下肢粗0.5cm（正常＜1cm）。立即加強踝泵運動（從每小時1組增至2組），加用低分子肝素抗凝（醫(yī)生評估后）。住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高，順利度過DVT高危期（術(shù)后72小時）。健康教育07健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊收拾行李，突然說：“護士，我現(xiàn)在知道為啥你們總強調(diào)‘別彎腰’了——昨天我想撿地上的襪子，剛一哈腰，腰眼兒就扯著疼。”這讓我欣慰：健康教育不是“說教”，而是讓患者“真正理解”。術(shù)后1-2周：“保護期”重點：避免脊柱受壓、扭曲。睡姿：仰臥時膝下墊軟枕（減少腰椎壓力），側(cè)臥時雙大腿間夾枕（保持脊柱中立）；活動：戴腰圍（硬質(zhì)，大小需貼合腰部），每次下床不超過30分鐘，避免久站（每15分鐘坐會兒）；禁忌：不彎腰提物（＞5kg）、不坐矮凳（＜40cm）、不駕車（腰部需持續(xù)用力）。術(shù)后3-6周：“恢復(fù)期”重點：循序漸進鍛煉腰背肌。鍛煉：從“五點支撐”（仰臥，屈膝，用雙足、雙肘、頭部支撐抬臀）開始，每天3組，每組10次；2周后過渡到“小燕飛”（俯臥，頭、胸、下肢同時抬離床面，像燕子飛），每組5次；復(fù)查：術(shù)后4周返院拍腰椎X線，評估椎間孔形態(tài)及穩(wěn)定性；若出現(xiàn)“腰背痛突然加重”“下肢無力”，立即就診。長期管理：“預(yù)防復(fù)發(fā)”1作為貨車司機，張師傅的工作性質(zhì)決定了他是“復(fù)發(fā)高危人群”。我們給他定制了“開車護腰指南”：2座椅調(diào)整：腰部墊靠枕（維持生理曲度），膝蓋略高于髖關(guān)節(jié)（減少腰椎前凸）；4生活習慣：控制體重（目標BMI＜24），戒煙（吸煙會加速椎間盤退變），避免受涼（腰部戴護腰保暖）。3駕駛時長：每1小時停車，下車做“伸懶腰”動作（雙手交叉上舉，后仰）；總結(jié)08總結(jié)送走張師傅那天，他站在病房門口說：“護士，等我能開車了，給你們帶箱自家種的蘋果?！彼难逋Φ霉P直，右下肢不再拖曳——這是對我們護理工作最好的褒獎。從他的病例中，我更深刻地理解：脊柱介入護理的核心，是“精準”與“溫度”的結(jié)合。精準，要求我們對解剖、器械、并發(fā)癥