一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：創(chuàng)傷外科造口課件01ONE前言

前言作為一名從業(yè)十余年的創(chuàng)傷外科護士，我始終記得第一次接觸造口患者時的震撼——那是一位32歲的卡車司機，因車禍導致嚴重腹腔損傷，術(shù)后不得不接受結(jié)腸造口。他躺在病床上，盯著腹部那個“新生”的造口，眼神里交織著迷茫、恐懼和不甘。那時我便明白，造口護理遠不止是更換造口袋這么簡單，它是連接患者生理修復(fù)與心理重建的橋梁，是創(chuàng)傷外科護理中最需要“溫度”的環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷外科造口多因嚴重腹腔損傷、腸管壞死或感染等緊急情況被迫建立，與腫瘤性造口不同，患者往往毫無心理準備，且術(shù)后恢復(fù)更復(fù)雜。我曾參與過近百例創(chuàng)傷造口患者的護理，深切體會到：造口護理的核心是“全人照護”——既要關(guān)注造口本身的生機（如血運、周圍皮膚），更要看見患者被打亂的生活秩序、被重塑的自我認知。這份課件，我想以一個“見證者”的視角，結(jié)合真實病例，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導，還原創(chuàng)傷造口護理的全貌，讓每一位護理同仁都能感受到：我們不僅在護理一個“造口”，更在守護一個人的尊嚴與希望。02ONE病例介紹

病例介紹讓我先講一個令我印象深刻的病例。2022年8月，急診送來了45歲的張師傅——他在工地作業(yè)時被重物砸中腹部，送來時血壓80/50mmHg，全腹壓痛反跳痛，CT提示乙狀結(jié)腸破裂、腸系膜血管斷裂。急診行“乙狀結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。張師傅是家里的頂梁柱，妻子在超市做收銀員，兒子剛上高中。術(shù)前他從未聽說過“造口”，術(shù)后清醒第一句話是：“護士，這東西能拆嗎？我不想帶著它回家?！彼脑炜谖挥谧笊细梗跗跒榧t色草莓樣，直徑約3.5cm，周圍皮膚因術(shù)中消毒液刺激略有發(fā)紅；造口袋內(nèi)可見少量血性液，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)為黃色稀便，量約500ml/日。他拒絕照鏡子看造口，吃飯時用被子蓋住腹部，夜間常輾轉(zhuǎn)難眠，妻子幫他擦身時他會本能地躲開。這樣的案例在創(chuàng)傷外科并不少見?；颊邚摹敖】等恕钡健霸炜谌恕钡纳矸蒹E變，生理創(chuàng)傷疊加心理沖擊，需要護理團隊用更細膩的方式介入。03ONE護理評估

護理評估面對張師傅這樣的患者，系統(tǒng)評估是第一步。我常說：“造口護理的誤差可能只有1毫米，但對患者而言，可能是皮膚潰爛與完好的天壤之別?！痹u估需涵蓋三大維度：

造口本身的“生機評估”位置與形態(tài)：張師傅的造口位于左上腹，是橫結(jié)腸造口的常見位置，便于術(shù)后觀察。正常造口應(yīng)為粉紅色或紅色（類似唇色），表面濕潤；若顏色發(fā)暗、紫紺，提示缺血；蒼白則可能貧血。高度與周圍皮膚：造口應(yīng)高出皮膚1-2cm（像小蘑菇），低于皮膚易導致排泄物滲漏；張師傅術(shù)后初期造口略腫脹，高度約2cm，周圍皮膚有0.5cm范圍的發(fā)紅，無滲液，屬于正常反應(yīng)。排泄物性狀：術(shù)后1-2天多為血性液，3-5天轉(zhuǎn)為稀便（橫結(jié)腸造口糞便較回腸造口稠），1周后逐漸成形。張師傅術(shù)后第3天的黃色稀便符合預(yù)期，但需警惕腹瀉（可能誘發(fā)脫水或皮膚刺激）。

患者的“身心狀態(tài)評估”生理狀態(tài)：除了造口，需關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況（張師傅術(shù)前禁食、術(shù)中失血，血紅蛋白90g/L，存在輕度貧血）、排便習慣（術(shù)前每日1次成形便，術(shù)后造口排便無規(guī)律）、是否合并其他創(chuàng)傷（張師傅右側(cè)肋骨骨折，咳嗽時腹痛會影響造口護理配合度）。心理狀態(tài)：張師傅的回避行為（拒絕看造口、遮蓋腹部）是典型的“自我形象紊亂”表現(xiàn)；夜間失眠、食欲下降（術(shù)后3天僅進食少量粥）提示焦慮；與妻子交流時頻繁說“拖累你們了”，反映出內(nèi)疚感。

社會支持評估家庭照護能力：張師傅妻子文化程度不高，但愿意學習護理；兒子正值青春期，對父親的造口表現(xiàn)出回避，需引導其參與支持。經(jīng)濟狀況：醫(yī)保覆蓋大部分費用，但造口袋需自費（每月約800元），這可能影響長期護理依從性。04ONE護理診斷

護理診斷1基于評估，我們?yōu)閺垘煾抵贫?項核心護理診斷：2皮膚完整性受損（造口周圍）：與糞便滲漏刺激、造口袋粘貼不牢有關(guān)（依據(jù)：周圍皮膚發(fā)紅，存在滲漏風險）。3自我形象紊亂：與造口存在、排泄物異味及外觀改變有關(guān)（依據(jù)：拒絕照鏡、遮蓋腹部、回避家屬接觸）。4知識缺乏（特定的）：缺乏造口護理、飲食調(diào)節(jié)及并發(fā)癥識別的知識（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“能不能洗澡”“能吃什么”）。5焦慮：與擔心造口影響生活質(zhì)量、家庭負擔加重有關(guān)（依據(jù)：失眠、食欲下降、頻繁詢問“什么時候能還納”）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們與張師傅及家屬共同制定了“1周內(nèi)”“出院前”兩個階段目標，并圍繞診斷展開干預(yù)：階段一（術(shù)后1周目標）：造口周圍皮膚無破損，患者愿意正視造口。

皮膚護理：從“精準”到“保護”我常和同事說：“造口周圍皮膚是‘第二道防線’，護理時手要輕，觀察要細?！睆垘煾档脑炜谥車つw發(fā)紅，我們采用“三步法”：①清潔：用溫水（37℃左右）輕拭（禁用酒精、碘酒，會破壞皮膚屏障）；②保護：待干后涂抹皮膚保護膜（形成透明隔離層）；③粘貼：選擇凸面底盤造口袋（適應(yīng)造口略腫脹的情況），修剪底盤時比造口大1-2mm（太大滲漏，太小壓迫），按壓底盤30秒促進粘貼。每日觀察皮膚變化，3天后張師傅的皮膚發(fā)紅范圍縮小至0.2cm，無滲液。心理干預(yù)：從“回避”到“正視”我沒有急于讓張師傅自己護理，而是先“降低門檻”。第一天，我拉著他的手，用床單蓋住下半身，只露出造口，說：“您看，它現(xiàn)在顏色多好，像顆小草莓，說明腸子在努力工作呢。”第二天，我把鏡子放在他視線45度角的位置，讓他從鏡子里“間接”看造口，他小聲說：“好像沒那么可怕?！钡谌欤椅罩氖?，帶他輕輕觸摸造口周圍的皮膚（避開造口本身，避免刺激），他顫了一下，沒躲開。

皮膚護理：從“精準”到“保護”階段二（出院前目標）：患者及家屬掌握造口袋更換技巧，焦慮評分（SAS）下降20分。技能培訓：從“示范”到“放手”我用“回示法”教學：先自己操作一遍（邊做邊講解“撕底盤要沿著毛發(fā)生長方向，動作慢”“剪底盤時用造口尺測量”），然后讓張師傅妻子操作，我在旁糾正（她第一次剪大了3mm，導致滲漏，我用紙巾輕蘸滲液，說：“下次我們可以先畫個標記，慢慢來”）。最后讓張師傅自己嘗試——他手抖得厲害，剪了5次才成功，我握著他的手說：“您看，您已經(jīng)做得很好了，第一次我?guī)У幕颊呒袅?0次呢?！苯箲]緩解：從“未知”到“可控”

皮膚護理：從“精準”到“保護”我們?yōu)閺垘煾抵贫恕霸炜谌沼洝?，讓他記錄每日排便量、造口袋更換時間、皮膚狀況，護士每天一起分析，告訴他：“今天排便量減少100ml，說明腸道功能在恢復(fù)。”同時聯(lián)系造口治療師（ET）會診，明確“3個月后評估還納可能性”，給他一個明確的時間節(jié)點。他妻子說：“以前他總說‘活著沒意思’，現(xiàn)在開始問‘還納手術(shù)疼不疼’，總算有盼頭了?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理創(chuàng)傷造口術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，我常和團隊說：“并發(fā)癥就像‘暗礁’，早發(fā)現(xiàn)1小時，可能避免1個月的痛苦。”結(jié)合張師傅的情況，我們重點關(guān)注以下4類：

造口缺血壞死（術(shù)后72小時內(nèi)最危險）表現(xiàn)：造口顏色由紅變紫、黑，邊緣結(jié)痂，分泌物增多。張師傅術(shù)后前3天，我們每4小時觀察1次，用棉簽輕壓造口黏膜（正常1-2秒恢復(fù)紅潤），他的造口壓后2秒恢復(fù)，血運良好。

造口周圍皮膚炎癥（最常見）表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅、潰爛、疼痛，多因滲漏或?qū)υ炜诖z過敏。張師傅術(shù)后第5天，造口右上角皮膚出現(xiàn)0.5cm潰爛，我們分析是底盤剪裁過大導致滲漏，立即更換防漏膏（填補皮膚凹陷），3天后潰爛愈合。3.造口狹窄（多見于術(shù)后2-4周）表現(xiàn)：造口直徑縮小（小于1.5cm），排便困難、腹脹。我們指導張師傅每日用戴手套的食指（涂潤滑劑）輕柔擴張造口（深度2-3cm），避免暴力操作。

造口脫垂（橫結(jié)腸造口易發(fā)生）表現(xiàn)：造口突出超過5cm，呈“臘腸樣”，可能伴水腫、缺血。我們叮囑張師傅避免腹壓增高（如用力咳嗽時按壓造口），他因肋骨骨折咳嗽時，我們提供腹帶輔助加壓。07ONE健康教育

健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，我常說：“要把患者當‘學生’，而不是‘聽眾’?！蔽覀?yōu)閺垘煾抵贫恕叭A段教育”：1.術(shù)后1-2周（居家適應(yīng)期）飲食指導：避免易產(chǎn)氣（豆類、碳酸飲料）、易腹瀉（生冷水果）、易異味（洋蔥、大蒜）的食物；張師傅愛吃辣椒，我們和他商量：“先忍1個月，等皮膚適應(yīng)了，少吃一點解解饞。”活動指導：避免提重物（>5kg）、劇烈運動（如跑步），但鼓勵散步（每日2次，每次15分鐘），促進腸道功能恢復(fù)。

術(shù)后1個月（自我管理期）造口袋更換頻率：正常情況下每3-5天更換1次（有滲漏立即更換）；指導張師傅觀察造口袋膨脹1/3時排放氣體，避免重力牽拉底盤。皮膚自查：每天用鏡子觀察皮膚是否有發(fā)紅、水皰，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系護士（我們留了科室電話，張師傅出院第7天來電說“皮膚有點癢”，我們指導他用氧化鋅軟膏，2天后緩解）。

術(shù)后3個月（還納評估期）提前1周復(fù)查血常規(guī)、腸鏡、腹部CT，評估腸道愈合情況；心理建設(shè)：告知還納術(shù)后可能出現(xiàn)短期排便次數(shù)增多（正?，F(xiàn)象），減輕他對“二次手術(shù)”的恐懼。08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這份課件時，我翻出了張師傅出院時的合影——他站在病房門口，穿著自己的藍布衫，手輕輕放在造口位置，笑容里有釋然，也有底氣。這讓我更深刻地理解：創(chuàng)傷造口護理的意義，不僅是讓造口“存活”，更是讓患者“活好”。從評估時的“望聞問切”，到護理中的“手腦并用”，再到健康教育的“授人以漁”，每個環(huán)節(jié)都需要護理人員既具備專業(yè)的造口評估技能（如判斷血運、處理皮膚問題），更要有共情的能力（理解患者的羞恥感、挫敗感）。正如國際造口治