一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：皮膚軟組織感染切開(kāi)課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“皮膚是人體最大的器官，也是最‘暴露’的防線(xiàn)。”這句話(huà)在處理皮膚軟組織感染（SkinandSoftTissueInfections,SSTIs）時(shí)尤為深刻。從門(mén)診到搶救室，我見(jiàn)過(guò)太多因忽視小傷口而發(fā)展成嚴(yán)重感染的患者——被鐵釘劃破的腳底板、擠破的“危險(xiǎn)三角區(qū)”痘痘、糖尿病患者未及時(shí)處理的足部潰瘍……這些看似普通的皮膚問(wèn)題，若感染控制不當(dāng)，可能引發(fā)蜂窩織炎、膿腫，甚至壞死性筋膜炎或膿毒癥，危及生命。皮膚軟組織感染的核心治療手段之一，就是切開(kāi)引流。這不是簡(jiǎn)單的“劃一刀”，而是需要精準(zhǔn)評(píng)估感染范圍、判斷是否形成有效膿腔、掌握切開(kāi)時(shí)機(jī)與技巧的關(guān)鍵技能。作為急救護(hù)理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成操作，更要在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中配合、術(shù)后觀察中發(fā)揮“眼睛”和“耳朵”的作用，因?yàn)槊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)都可能影響患者的轉(zhuǎn)歸。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理皮膚軟組織感染切開(kāi)的全流程管理，希望能為年輕護(hù)士們提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹去年夏天，急診科收了一位28歲的男性患者，小劉。他捂著左大腿走進(jìn)來(lái)，眉頭緊皺，汗珠順著下巴往下淌?！白o(hù)士，我腿腫了四天，越來(lái)越疼，昨晚發(fā)燒到39℃，吃了退燒藥也沒(méi)退?！爆F(xiàn)病史小劉是外賣(mài)員，三天前送單時(shí)被電動(dòng)車(chē)鏈條刮傷左大腿外側(cè)，當(dāng)時(shí)只貼了創(chuàng)可貼。第二天傷口周?chē)_(kāi)始發(fā)紅，他沒(méi)在意；第三天紅腫范圍擴(kuò)大，摸上去發(fā)燙，走路時(shí)疼得直抽抽；第四天晨起發(fā)現(xiàn)紅腫中央有“軟軟的”一塊，體溫飆升，這才慌了神。查體體溫38.9℃，心率105次/分，血壓128/76mmHg。左大腿外側(cè)可見(jiàn)10cm×8cm紅腫區(qū)，邊界不清，皮溫高，觸痛明顯，中央5cm×4cm范圍有波動(dòng)感（提示膿腫形成），局部皮膚張力高，表面可見(jiàn)2處0.5cm×0.3cm表皮破損，少量淡黃色滲液。輔助檢查現(xiàn)病史血常規(guī)：白細(xì)胞16×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%（正常值40-75%）；C反應(yīng)蛋白58mg/L（正常值＜10mg/L）；血糖5.2mmol/L（排除糖尿?。痪植砍曁崾荆浩は驴梢?jiàn)5.2cm×4.1cm液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)（符合膿腫聲像）。診療決策醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為：膿腫已形成（波動(dòng)感+超聲確認(rèn)），需立即切開(kāi)引流；感染未向深部組織擴(kuò)散（無(wú)筋膜壞死表現(xiàn)），無(wú)全身膿毒癥跡象（血壓穩(wěn)定、無(wú)意識(shí)改變）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小劉這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”，既要快速識(shí)別危急信號(hào)，又要為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。健康史評(píng)估誘因與暴露史：明確外傷史（鏈條刮傷）、未規(guī)范處理傷口（僅貼創(chuàng)可貼）、職業(yè)特點(diǎn)（長(zhǎng)時(shí)間騎行，局部汗液浸漬可能加重感染）?；A(chǔ)疾?。悍裾J(rèn)糖尿病、免疫缺陷病史（血糖正常，無(wú)長(zhǎng)期用藥史），但需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)（如近期是否感冒、勞累導(dǎo)致免疫力下降）。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：紅腫范圍（10cm×8cm）、皮溫（明顯高于對(duì)側(cè)）、觸痛（患者主訴“不敢碰”）、波動(dòng)感（中央?yún)^(qū)）、滲液性狀（淡黃色，非血性或膿性）。這些指標(biāo)提示感染處于“局限期”，但需警惕向周?chē)鷶U(kuò)散（如紅腫邊界不清可能提示蜂窩織炎）。全身表現(xiàn)：發(fā)熱（38.9℃）、心率增快（105次/分），無(wú)寒戰(zhàn)、惡心、意識(shí)改變，提示感染尚未引發(fā)嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，但需動(dòng)態(tài)觀察。心理社會(huì)狀況評(píng)估小劉反復(fù)說(shuō)：“早知道就不該硬撐，現(xiàn)在影響跑單，還得花錢(qián)治療……”可見(jiàn)他因疼痛、經(jīng)濟(jì)壓力（外賣(mài)按單計(jì)費(fèi)）和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)產(chǎn)生焦慮。他的妻子陪同就診，不停詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤？”“多久能上班？”，家屬的情緒也需要關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與局部炎癥刺激、組織張力增高有關(guān)依據(jù)：患者主訴“走路疼、觸碰疼”，VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分，6分為中重度疼痛）。體溫過(guò)高與感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。皮膚完整性受損與外傷、膿腫切開(kāi)有關(guān)依據(jù)：原有表皮破損，需行切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)一步破壞皮膚屏障。潛在并發(fā)癥：膿毒癥、蜂窩織炎擴(kuò)散、切口愈合不良依據(jù)：感染未完全控制（紅腫范圍大）、切開(kāi)后可能出現(xiàn)引流不暢或繼發(fā)感染。焦慮與疼痛、經(jīng)濟(jì)壓力及對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“恢復(fù)時(shí)間”“費(fèi)用”，家屬頻繁核對(duì)檢查單。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)小劉的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下措施：疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，觀察疼痛性質(zhì)（持續(xù)鈍痛/銳痛）、是否向周?chē)派洌ň韪腥緮U(kuò)散）。物理鎮(zhèn)痛：抬高左下肢15-20（促進(jìn)靜脈回流，降低局部張力），冰敷紅腫周?chē)ū荛_(kāi)波動(dòng)區(qū)，防止凍傷），每次15分鐘，間隔1小時(shí)。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（非甾體抗炎藥，兼具退熱作用），觀察30分鐘后評(píng)估效果；若無(wú)效，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整為曲馬多（弱阿片類(lèi)）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)監(jiān)測(cè)，記錄熱型（小劉為稽留熱，符合細(xì)菌感染特點(diǎn)）。物理降溫：溫水擦浴（避開(kāi)感染部位）、冰袋置于腋下/腹股溝（注意防凍傷）；鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml以上，補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分）?？股厥褂茫号浜厢t(yī)生取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（術(shù)中用無(wú)菌棉簽蘸取深部膿液），術(shù)前先經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢呋辛1.5g靜滴（覆蓋金黃色葡萄球菌等常見(jiàn)致病菌），觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)切口無(wú)滲血、滲液增多，無(wú)異味措施：護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)前準(zhǔn)備：備皮（剃除左大腿外側(cè)毛發(fā)，范圍超過(guò)紅腫區(qū)5cm），用0.5%碘伏消毒3遍（由內(nèi)向外，避開(kāi)破損處），鋪無(wú)菌洞巾；心理安撫：“小劉，切開(kāi)后膿液引出來(lái)，壓力減小，疼痛會(huì)很快緩解，我們會(huì)動(dòng)作盡量輕?！?1術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)生固定體位（患者取仰臥位，屈膝放松），傳遞無(wú)菌器械（手術(shù)刀、止血鉗、引流條），注意觀察患者面色、心率（小劉術(shù)中因緊張心率升至115次/分，予口頭安撫后緩解）；準(zhǔn)確記錄引流量（共引出約30ml黃色黏稠膿液）。02術(shù)后護(hù)理：用生理鹽水+甲硝唑沖洗膿腔（清除壞死組織），放置凡士林紗布引流條（避免切口過(guò)早閉合），外層覆蓋無(wú)菌敷料，用彈力繃帶適度加壓（防止?jié)B血，又不影響血運(yùn)）；指導(dǎo)患者“24小時(shí)內(nèi)減少活動(dòng)，腿盡量抬高，別壓到傷口”。03目標(biāo)4：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：膿毒癥觀察：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、意識(shí)（小劉血壓穩(wěn)定在120/70mmHg左右，無(wú)煩躁或淡漠）；觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、呼吸急促（＞20次/分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。感染擴(kuò)散觀察：每日測(cè)量紅腫范圍（術(shù)后第2天紅腫縮小至8cm×6cm，提示有效），觸診局部張力（由硬變軟，說(shuō)明膿液引出后壓力降低），觀察有無(wú)新的波動(dòng)區(qū)（排除多房膿腫）。切口愈合觀察：換藥時(shí)注意滲液顏色（術(shù)后第1天淡紅色滲液，第2天轉(zhuǎn)為淡黃色，無(wú)異味；若出現(xiàn)綠色、惡臭，提示銅綠假單胞菌感染可能），肉芽組織是否新鮮（粉紅色、顆粒狀為正常）。目標(biāo)4：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生目標(biāo)5：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋“為什么要切開(kāi)”（膿液積在里面會(huì)越腫越疼，還可能爛到更深的肉里）、“大概恢復(fù)時(shí)間”（1-2周可愈合，不影響日?；顒?dòng)）、“費(fèi)用構(gòu)成”（主要是抗生素和換藥，醫(yī)保可報(bào)銷(xiāo)大部分）。社會(huì)支持：聯(lián)系小劉的站點(diǎn)負(fù)責(zé)人，說(shuō)明病情，爭(zhēng)取“暫停派單但保留崗位”的支持；鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（如協(xié)助抬高下肢），增強(qiáng)患者信心。正向反饋：術(shù)后當(dāng)天告知“膿液引出來(lái)了，體溫應(yīng)該很快降”，術(shù)后第2天說(shuō)“紅腫小了一圈，說(shuō)明治療有效”，讓患者看到進(jìn)展。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚軟組織感染切開(kāi)雖看似簡(jiǎn)單，但若處理不當(dāng)，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：膿毒癥表現(xiàn)：體溫驟升（＞39.5℃）或驟降（＜36℃）、心率＞120次/分、呼吸＞24次/分、血壓＜90/60mmHg、意識(shí)模糊、尿量＜0.5ml/kg/h。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即開(kāi)放兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于抗生素），抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期取血陽(yáng)性率高），配合醫(yī)生進(jìn)行液體復(fù)蘇（快速輸入乳酸林格液500ml），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVPC）指導(dǎo)補(bǔ)液。蜂窩織炎擴(kuò)散表現(xiàn)：紅腫范圍24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大＞2cm，局部張力增高（“硬得像石頭”），疼痛加?。╒AS評(píng)分＞7分），伴皮膚發(fā)紺（提示缺血壞死）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，可能需擴(kuò)大切開(kāi)范圍或加用硫酸鎂濕敷（50%硫酸鎂紗布外敷，減輕水腫），必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診（排除壞死性筋膜炎）。切口愈合不良表現(xiàn)：切口裂開(kāi)、滲液增多（＞50ml/日）、肉芽組織蒼白或發(fā)黑、有異味。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（每日2次），用生理鹽水+過(guò)氧化氫沖洗（清除壞死組織），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素；若為糖尿病患者，需嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；營(yíng)養(yǎng)不良者，指導(dǎo)高蛋白飲食（如雞蛋、魚(yú)肉）或靜脈補(bǔ)充氨基酸。07健康教育健康教育術(shù)后第3天，小劉體溫正常，紅腫明顯消退，疼痛評(píng)分2分。此時(shí)是健康教育的最佳時(shí)機(jī)，我們從“短期護(hù)理”和“長(zhǎng)期預(yù)防”兩方面展開(kāi)：術(shù)后1周重點(diǎn)換藥指導(dǎo)：“明天開(kāi)始隔天換一次藥，在家自己換不行，得來(lái)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，必須保證無(wú)菌操作?！保ㄕ故緭Q藥包，說(shuō)明“打開(kāi)后鑷子不能碰桌面”）1活動(dòng)管理：“可以走路，但別跑跳，腿別長(zhǎng)時(shí)間下垂（比如騎電動(dòng)車(chē)），坐的時(shí)候拿個(gè)枕頭墊著，抬高腿。”2癥狀監(jiān)測(cè)：“如果傷口突然又腫又疼，或者發(fā)燒，趕緊來(lái)醫(yī)院，別耽誤?！?預(yù)防感染復(fù)發(fā)01傷口處理原則：“以后哪怕小傷口，也要用碘伏擦三遍，別貼創(chuàng)可貼悶著（尤其是夏天），暴露著或者用無(wú)菌紗布松松包著?！?2職業(yè)防護(hù)：“送單時(shí)穿長(zhǎng)褲子，鏈條刮傷風(fēng)險(xiǎn)高的話(huà)，給電動(dòng)車(chē)裝個(gè)護(hù)板；出汗多了及時(shí)擦，保持皮膚干燥。”03健康意識(shí)提升：“別覺(jué)得‘小傷沒(méi)事’，皮膚是防線(xiàn)，破了就給細(xì)菌開(kāi)了門(mén)。有問(wèn)題早看，花小錢(qián)省大事?！?8總結(jié)總結(jié)回想起小劉出院時(shí)的笑臉——他舉著手機(jī)給我們看站點(diǎn)群消息：“組長(zhǎng)說(shuō)等我拆線(xiàn)了就安排輕量單，不耽誤掙錢(qián)！”這讓我更深刻地理解：皮膚軟組織感染切開(kāi)不僅是一項(xiàng)技術(shù)操作，更是“以患者為中心”的整體護(hù)理體現(xiàn)。從評(píng)估時(shí)的“多問(wèn)一句”（“傷口當(dāng)時(shí)