一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：胰腺外科機(jī)器人課件外科基本技能圖譜：胰腺外科機(jī)器人課件——以一例胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理實(shí)踐為例01ONE前言

前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著機(jī)械臂精準(zhǔn)地分離胰腺鉤突部的細(xì)小血管，主刀醫(yī)生通過(guò)三維高清視野調(diào)整操作角度，我想起十年前參與傳統(tǒng)開(kāi)腹胰十二指腸切除時(shí)的場(chǎng)景——當(dāng)時(shí)術(shù)野暴露困難，主刀需要用拉鉤長(zhǎng)時(shí)間牽拉，助手的手臂常常酸麻到發(fā)抖；術(shù)后患者腹部20多厘米的切口，每一次咳嗽都疼得直掉眼淚。如今，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（daVinciXi）的應(yīng)用，讓胰腺外科進(jìn)入了“毫米級(jí)精準(zhǔn)”時(shí)代，但這也對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)提出了更高要求：從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后康復(fù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要更精細(xì)的觀察與干預(yù)。作為胰腺外科護(hù)理組的組長(zhǎng)，我全程參與了近50例機(jī)器人胰腺手術(shù)的護(hù)理配合。這些經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：機(jī)器人手術(shù)不僅是技術(shù)的革新，更是圍手術(shù)期護(hù)理模式的升級(jí)。今天，我將以去年參與的一例胰頭癌患者的全程護(hù)理為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理胰腺外科機(jī)器人手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。02ONE病例介紹

病例介紹2022年9月，58歲的張老師因“反復(fù)上腹痛2月，皮膚黃染1周”收入我科。他是市重點(diǎn)高中的語(yǔ)文老師，平時(shí)注重養(yǎng)生，體檢從未發(fā)現(xiàn)大問(wèn)題，這次發(fā)病卻來(lái)勢(shì)洶洶。門(mén)診CT提示胰頭占位（3.5cm×3.0cm），侵犯膽總管下段，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；腫瘤標(biāo)志物CA19-9高達(dá)1280U/ml（正常＜37）；MRI胰膽管成像（MRCP）顯示“雙管征”（胰管與膽管擴(kuò)張），結(jié)合臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷為胰頭導(dǎo)管腺癌（cT3N0M0，IIA期）。多學(xué)科會(huì)診（MDT）討論時(shí)，外科團(tuán)隊(duì)考慮到腫瘤位于胰頭，與門(mén)靜脈關(guān)系密切（距離約2mm），傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，而患者BMI23.5（正常范圍），心肺功能評(píng)估（FEV182%預(yù)計(jì)值）良好，最終決定行機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（RPD）。術(shù)前我們與張老師及家屬溝通：“機(jī)器人的機(jī)械臂能旋轉(zhuǎn)540度，比人手更靈活，分離血管時(shí)更精準(zhǔn)，術(shù)后恢復(fù)可能更快。”他攥著妻子的手點(diǎn)頭：“只要能少遭罪，我信你們?！?3ONE護(hù)理評(píng)估

術(shù)前評(píng)估接案后，我?guī)е?zé)任護(hù)士對(duì)張老師進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理層面：皮膚鞏膜中度黃染，瘙癢明顯（抓痕遍布背部）；主訴上腹脹痛（VAS評(píng)分6分），夜間加重；肝功能提示總膽紅素156μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素112μmol/L，白蛋白32g/L（正常35-55），提示梗阻性黃疸合并低蛋白血癥。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分為4分（≥3分需干預(yù)）。心理層面：張老師反復(fù)問(wèn)：“機(jī)器人能切干凈嗎？”“術(shù)后是不是不能上課了？”睡眠量表（PSQI）評(píng)分10分（＞7分提示睡眠障礙），焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分62分（輕度焦慮）。社會(huì)支持方面：妻子退休在家，女兒在外地工作，家庭支持系統(tǒng)良好，但家屬對(duì)胰腺手術(shù)的復(fù)雜性認(rèn)知不足，曾私下問(wèn)護(hù)士：“是不是和闌尾手術(shù)差不多？”

術(shù)后評(píng)估術(shù)后第1天，張老師轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室（SICU）。生命體征：T37.8℃，HR92次/分，BP128/76mmHg，SpO298%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。腹部可見(jiàn)5個(gè)戳卡孔（最大12mm），敷料干燥；留置胃管（引出淡綠色胃液約300ml/日）、腹腔引流管（胰腸吻合口旁引流液約150ml/日，淡血性）、膽腸吻合口引流管（膽汁樣液體約200ml/日）、尿管（尿量2000ml/日，色清）。主訴切口疼痛（VAS4分），腹脹明顯。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)WBC12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞85%；血淀粉酶186U/L（正常30-110）；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）。床旁超聲提示腹腔無(wú)明顯積液，胃腸減壓通暢。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、梗阻性黃疸導(dǎo)致消化吸收障礙、術(shù)后禁食有關(guān)）：依據(jù)白蛋白32g/L，NRS評(píng)分4分。03潛在并發(fā)癥：胰瘺/膽瘺/腹腔出血（與胰腺質(zhì)地軟、吻合口血運(yùn)及張力相關(guān)）：依據(jù)術(shù)后血淀粉酶升高，腹腔引流液性狀需動(dòng)態(tài)觀察。05急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)）：依據(jù)VAS評(píng)分4-6分，患者呻吟、蜷曲體位。02焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及職業(yè)影響有關(guān)）：依據(jù)SAS標(biāo)準(zhǔn)分62分，睡眠障礙，反復(fù)詢問(wèn)病情。04有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與梗阻性黃疸致皮膚瘙癢、術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)）：依據(jù)背部抓痕，膽紅素156μmol/L。0605ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，患者主訴舒適措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛，觀察有無(wú)牽涉痛（如肩背部）或異常加?。ň韪骨怀鲅６嗄Ｊ芥?zhèn)痛：術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊6mg+生理鹽水至100ml（背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘）；聯(lián)合切口局部冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部神經(jīng)敏感度。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽(tīng)古典音樂(lè)（張老師偏好《高山流水》），家屬輕拍背部轉(zhuǎn)移注意力；咳嗽時(shí)用枕頭加壓切口，減少震動(dòng)痛。

目標(biāo)2：術(shù)后2周內(nèi)白蛋白≥35g/L，體重波動(dòng)≤5%措施：階梯式營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后第1天（禁食）：靜脈補(bǔ)充全量腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），熱卡25kcal/kg/d（約1500kcal），其中脂肪乳占30%（防肝功能負(fù)擔(dān)），氨基酸1.2g/kg/d（促進(jìn)合成）；術(shù)后第3天（胃腸功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣）：試飲溫水50ml/次，2小時(shí)1次；術(shù)后第5天：無(wú)不適則過(guò)渡到低脂流質(zhì)（米湯、藕粉），每日6餐，每次100ml；術(shù)后第7天：半流質(zhì)（粥、軟面條），添加胰酶制劑（得每通2粒/餐）幫助消化。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日測(cè)前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF），每周測(cè)體重、上臂肌圍；觀察大便性狀（脂肪瀉提示胰酶不足）。

目標(biāo)2：術(shù)后2周內(nèi)白蛋白≥35g/L，體重波動(dòng)≤5%（三）目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)焦慮SAS標(biāo)準(zhǔn)分≤50分，睡眠質(zhì)量改善措施：認(rèn)知干預(yù)：用手術(shù)錄像（經(jīng)患者同意）向張老師展示機(jī)械臂分離血管的細(xì)節(jié)，解釋“機(jī)器人可放大10倍視野，淋巴結(jié)清掃更徹底”；請(qǐng)康復(fù)患者（同病室已出院的李叔）分享經(jīng)歷：“我術(shù)后10天就能在病房散步，現(xiàn)在還能接送孫子?！杯h(huán)境調(diào)整：保持病房光線柔和（夜間開(kāi)地?zé)簦苊獗O(jiān)護(hù)儀報(bào)警音干擾；指導(dǎo)睡前用溫水泡腳15分鐘，聽(tīng)白噪音助眠。家庭支持：教會(huì)家屬“情感陪伴四步法”——傾聽(tīng)（不打斷）、共情（“我知道你很擔(dān)心”）、肯定（“你配合得很好”）、鼓勵(lì)（“明天就能喝米湯了”）。

目標(biāo)4：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（B/C級(jí)胰瘺、大出血）措施：引流管專(zhuān)項(xiàng)管理：標(biāo)記4根引流管（胃管、胰腸引流、膽腸引流、盆腔引流）的位置及作用，每日記錄顏色、量、性狀（如胰腸引流液變渾濁、淀粉酶＞3倍正常上限需警惕胰瘺）；保持引流袋低于切口10-15cm，避免折疊、受壓。生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后前3天每2小時(shí)測(cè)血壓、心率，若HR＞110次/分、BP＜90/60mmHg且腹腔引流液＞200ml/h（血性），立即通知醫(yī)生（警惕腹腔出血）。血淀粉酶動(dòng)態(tài)追蹤：術(shù)后第1、3、5天查血清及引流液淀粉酶，若引流液淀粉酶＞5000U/L（B級(jí)胰瘺閾值），需延長(zhǎng)禁食、加用生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mgq8h皮下注射）。

目標(biāo)5：住院期間皮膚無(wú)破損、感染措施：瘙癢管理：用爐甘石洗劑涂抹背部（避開(kāi)抓痕），剪短指甲防抓傷；指導(dǎo)溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃，禁用肥皂），穿純棉寬松衣物。壓瘡預(yù)防：術(shù)后每2小時(shí)軸線翻身（三人協(xié)助），骶尾部貼泡沫敷料；使用氣墊床（壓力30mmHg），保持床單干燥無(wú)褶皺。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%-60%，機(jī)器人手術(shù)雖降低了操作相關(guān)損傷，但并未消除吻合口相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。張老師術(shù)后第4天，胰腸引流液突然增至300ml/日，顏色呈淡乳白色，查引流液淀粉酶4800U/L（正常＜110）——這是B級(jí)胰瘺的典型表現(xiàn)！我們立即啟動(dòng)胰瘺護(hù)理流程：飲食控制：暫停經(jīng)口進(jìn)食，恢復(fù)全腸外營(yíng)養(yǎng)，加用生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌；引流管維護(hù)：將胰腸引流管接低負(fù)壓吸引（-50mmHg），避免液體積聚；每日用生理鹽水10ml緩慢沖洗（壓力＜20mmHg），防止堵管；感染預(yù)防：監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），查血常規(guī)、CRP，遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）；

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心理安撫：張老師急得掉眼淚：“是不是手術(shù)沒(méi)做好？”我握著他的手說(shuō)：“胰瘺就像傷口愈合慢，我們調(diào)整治療方案，慢慢就能好。去年有位患者和您情況一樣，2周后引流液就少了?！苯?jīng)過(guò)7天的綜合干預(yù)，第11天引流液減至50ml/日，淀粉酶降至200U/L，順利恢復(fù)飲食。這次經(jīng)歷讓我更深刻認(rèn)識(shí)到：并發(fā)癥不可怕，關(guān)鍵是早識(shí)別、早處理，而細(xì)致的觀察是“早”的前提。07ONE健康教育

健康教育出院前1天，我拿著自制的“胰腺術(shù)后康復(fù)手冊(cè)”，坐在張老師床邊逐一講解：

飲食指導(dǎo)“您現(xiàn)在可以吃軟米飯、瘦肉末，但要記住‘三少一多’——少油（每日＜20g）、少鹽（每日＜5g）、少糖，多蛋白（魚(yú)、蛋、豆腐）。每餐吃7分飽，飯后散步20分鐘幫助消化。如果大便變油（浮在水面），就加1粒胰酶膠囊。”

活動(dòng)與休息“3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、彎腰搬東西，防止腹壓增高影響吻合口。可以打太極拳、慢走，但如果出現(xiàn)頭暈、心慌，馬上停下休息?！?/p>

復(fù)診計(jì)劃“術(shù)后2周查CA19-9、肝功能，1個(gè)月做腹部CT（看吻合口愈合）。如果出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、劇烈腹痛、皮膚再次發(fā)黃，立即來(lái)醫(yī)院——?jiǎng)e想著‘忍忍就好’，胰腺的問(wèn)題拖不得?！弊詈螅瑥埨蠋熚罩业氖终f(shuō)：“沒(méi)想到機(jī)器人手術(shù)這么精細(xì)，更沒(méi)想到你們護(hù)士比我自己還操心。等我好了，來(lái)給你們講《護(hù)士版〈赤壁賦〉》——‘惟江上之清風(fēng)，與山間之明月，耳得之而為聲，目遇之而成色，取之無(wú)禁，用之不竭，是造物者之無(wú)盡藏也，而吾與子之所共適’……”08ONE總結(jié)

總結(jié)從傳統(tǒng)開(kāi)腹到機(jī)器人輔助，胰腺外科的技術(shù)革新不僅縮短了手術(shù)時(shí)間（本例RPD用時(shí)4小時(shí)15分，比傳統(tǒng)開(kāi)腹縮短1.5小時(shí)），更將術(shù)后住院日從平均18天降至14天（本例16天，因胰瘺延長(zhǎng)2天）。但技術(shù)的進(jìn)步，從未降低護(hù)理的價(jià)值——反而是更精準(zhǔn)的手術(shù)，需要更精準(zhǔn)的護(hù)理?；仡檹埨蠋煹淖o(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：機(jī)器人