一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：脊柱外科切除課件前言01前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著主刀醫(yī)生持顯微器械精準(zhǔn)分離神經(jīng)根，電凝止血的藍(lán)光在術(shù)野中閃爍，我總會(huì)想起五年前第一次參與脊柱外科手術(shù)護(hù)理時(shí)的震撼——那是一臺胸椎管占位切除術(shù)，患者術(shù)前已出現(xiàn)雙下肢不全癱，術(shù)后第三天就能扶床行走。那一刻，我真正理解了脊柱外科手術(shù)“精準(zhǔn)”二字的分量：它不僅關(guān)乎骨骼與神經(jīng)的解剖重構(gòu)，更直接連接著患者的生活質(zhì)量甚至尊嚴(yán)。作為脊柱外科護(hù)士，我們的工作從患者踏入病房的那一刻便已開始。從術(shù)前焦慮的安撫、功能狀態(tài)的評估，到術(shù)后神經(jīng)功能的監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防，再到出院時(shí)康復(fù)計(jì)劃的制定，每一個(gè)環(huán)節(jié)都像精密儀器上的齒輪，環(huán)環(huán)相扣。今天，我想以一位典型病例的全程護(hù)理為主線，結(jié)合臨床實(shí)踐中的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)，與大家分享脊柱外科切除手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)。病例介紹02病例介紹2023年3月，我們科收治了58歲的張阿姨。她是退休教師，主訴“腰痛伴左下肢放射痛1年，加重1月”。追問病史，張阿姨1年前因批改作業(yè)久坐后出現(xiàn)腰痛，休息可緩解，未系統(tǒng)診治；近1月疼痛沿左大腿后外側(cè)放射至足背，夜間痛醒3次/周，自行服用“布洛芬”效果漸差，且出現(xiàn)左足背麻木、行走跛行（步幅縮短至30cm）。門診MRI提示：L4-5椎間盤突出（左后型，突出物約1.2cm×0.8cm），合并同側(cè)側(cè)隱窩狹窄，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓；腰椎正側(cè)位片顯示L4-5椎間隙變窄，椎體前緣輕度骨質(zhì)增生。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR78次/分），?？撇轶w：腰椎活動(dòng)度前屈20（正常約90），后伸10，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30陽性（加強(qiáng)試驗(yàn)陽性），右側(cè)60陽性；左下肢脛前肌肌力4級（正常5級），踇背伸肌力4級，病例介紹左足背外側(cè)痛覺減退；鞍區(qū)感覺正常，二便功能無異常。結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)，主管醫(yī)生明確診斷為“L4-5腰椎間盤突出癥（神經(jīng)根型）”，經(jīng)科內(nèi)討論，決定行“顯微鏡下L4-5椎間盤切除術(shù)+神經(jīng)根松解術(shù)”。護(hù)理評估03術(shù)前評估身體狀況：張阿姨BMI26.5（超重），有2型糖尿病史5年（空腹血糖控制在6.0-7.2mmol/L），無高血壓、心臟病史；肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙（與長期久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)）；疼痛評估：腰痛VAS評分6分（靜息）、8分（咳嗽時(shí)），左下肢放射痛VAS評分7分（行走時(shí)）。心理狀態(tài)：入院第1天查房時(shí)，張阿姨反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“會(huì)不會(huì)癱了？”，手指無意識地絞著被角，夜間入睡困難（自述“一閉眼就想手術(shù)畫面”），SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮）。社會(huì)支持：兒子在外地工作，老伴退休在家陪同，家屬表示“全力配合治療”，但對術(shù)后護(hù)理知識了解有限（如“翻身要軸線嗎？”“什么時(shí)候能走路？”）。術(shù)后評估術(shù)后返回病房2小時(shí)，意識清醒，主訴切口疼痛VAS評分5分，左下肢放射痛較術(shù)前緩解（VAS評分2分）；生命體征：BP128/78mmHg，HR82次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；切口敷料干燥，引流管通暢（血性引流液約50ml）；左下肢肌力：脛前肌、踇背伸肌肌力恢復(fù)至5級，足背痛覺較前敏感；雙下肢皮溫對稱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力；留置尿管通暢，尿液澄清。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)根水腫相關(guān)（依據(jù)：術(shù)后切口VAS評分5分，患者皺眉、呻吟）。軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后制動(dòng)、疼痛及長期腰椎功能受限相關(guān)（依據(jù)：腰椎活動(dòng)度受限，術(shù)后需軸線翻身）。焦慮：與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，睡眠障礙）。潛在并發(fā)癥：切口感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓（DVT）、神經(jīng)根再損傷（依據(jù)：脊柱手術(shù)暴露時(shí)間長、糖尿病史增加感染風(fēng)險(xiǎn)；椎間盤切除鄰近硬膜囊；術(shù)后制動(dòng)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)）。知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、功能鍛煉及糖尿病管理知識（依據(jù)：家屬提問集中于“何時(shí)能坐”“飲食注意事項(xiàng)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施05目標(biāo)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)切口疼痛VAS評分≤4分，下肢放射痛消失。術(shù)后3天內(nèi)掌握軸線翻身方法，術(shù)后5天能佩戴腰圍坐起。術(shù)前焦慮緩解（SAS評分≤50分），睡眠質(zhì)量改善（夜間睡眠≥6小時(shí)）。住院期間無感染、腦脊液漏、DVT等并發(fā)癥發(fā)生。出院前患者及家屬能復(fù)述康復(fù)鍛煉要點(diǎn)、血糖監(jiān)測方法。措施疼痛管理：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（Q12h），聯(lián)合口服塞來昔布200mg（Bid）；疼痛加劇時(shí)（VAS≥6分），臨時(shí)加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂（選擇其偏好的古箏曲），協(xié)助調(diào)整舒適體位（膝下墊軟枕，髖膝關(guān)節(jié)微屈）；切口冰敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部腫脹?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)軸線翻身（護(hù)士一手扶肩、一手扶臀，保持頭-頸-軀干成直線），每2小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡；措施術(shù)后第1天：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組20次，每小時(shí)1組），股四頭肌等長收縮（收縮大腿肌肉5秒，放松5秒，每組15次，每日3組）；術(shù)后第3天：協(xié)助佩戴腰圍（選擇硬質(zhì)支撐款，上緣達(dá)肋緣，下緣至髂嵴），由護(hù)士扶托腰背部坐起（床頭抬高30→45→90，每步停留5分鐘），無頭暈后床邊靜坐10分鐘；術(shù)后第5天：在助行器輔助下行走（首次行走時(shí)間≤5分鐘，每日2次，逐漸延長）。心理護(hù)理：術(shù)前：用模型演示手術(shù)過程（重點(diǎn)講解“顯微鏡放大視野，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低”），播放同類患者術(shù)后康復(fù)視頻（如“王叔叔術(shù)后1周逛公園”）；措施術(shù)后：每天晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問感受（“今天腿上的麻木有沒有輕一點(diǎn)？”），當(dāng)張阿姨說“昨晚睡了5個(gè)小時(shí)”時(shí)，及時(shí)肯定：“這就是進(jìn)步！堅(jiān)持配合，明天肯定能睡得更好?！辈l(fā)癥預(yù)防：切口感染：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第3天首次換藥，觀察切口有無紅腫、滲液），監(jiān)測體溫（每日4次），控制血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L，必要時(shí)請內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素用量）；腦脊液漏：觀察引流液性狀（若為淡紅色、清亮，測葡萄糖含量＞1.6mmol/L提示腦脊液漏），一旦發(fā)生，立即去枕平臥，頭低腳高位（床尾抬高15），保持切口敷料干燥，避免用力咳嗽、排便；措施DVT：術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘），術(shù)后第2天開始皮下注射低分子肝素鈉4000IU（Qd），監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第3天復(fù)查為0.8μg/ml，正常范圍）。知識教育：術(shù)前：發(fā)放《脊柱手術(shù)康復(fù)手冊》（圖文版），重點(diǎn)講解“軸線翻身”“床上排便”方法（演示便盆放置技巧：屈髖屈膝，護(hù)士一手托腰，一手送便盆）；術(shù)后：用“三餐法”講解飲食（早餐：牛奶+全麥面包；午餐：清蒸魚+綠葉菜+雜糧飯；晚餐：豆腐湯+蒸南瓜），強(qiáng)調(diào)“少鹽、低油、控糖”；出院前：制作“康復(fù)鍛煉卡”（標(biāo)注“術(shù)后1月：散步20分鐘/次，每日2次；術(shù)后3月：游泳（蛙泳）每周2次”），提醒“避免久坐（每30分鐘起身活動(dòng)）、不提重物（＞5kg）”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱外科切除手術(shù)的并發(fā)癥往往“隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展快”，需要護(hù)士具備“火眼金睛”。以張阿姨為例，術(shù)后第2天晨，我們發(fā)現(xiàn)其切口敷料有少量淡黃色滲液（約5ml），立即觸診切口周圍（無波動(dòng)感），擠壓引流管（引出暗紅色血性液），測滲液葡萄糖為2.2mmol/L（腦脊液葡萄糖通常＞1.6mmol/L），結(jié)合患者無頭痛、惡心，初步判斷為“少量腦脊液漏”。我們立即采取措施：①調(diào)整體位為頭低腳高位（床尾抬高15），減少腦脊液壓力；②暫停負(fù)壓引流（避免過度抽吸加重漏出）；③加強(qiáng)切口換藥（使用無菌藻酸鹽敷料吸收滲液，外層覆蓋無菌紗布）；④告知患者“勿用力咳嗽、打噴嚏，排便時(shí)用手按壓切口”；⑤監(jiān)測生命體征（每4小時(shí)1次），觀察意識、瞳孔變化（排除顱內(nèi)低壓綜合征）。3天后滲液停止，切口干燥，順利拆線。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理另一個(gè)關(guān)鍵觀察點(diǎn)是神經(jīng)功能。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，我們每2小時(shí)評估一次下肢感覺、運(yùn)動(dòng)（“阿姨，現(xiàn)在用腳指勾一下我的手，再伸開”）。張阿姨術(shù)后6小時(shí)主訴“左小腿外側(cè)有點(diǎn)木木的”，我們立即檢查：足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常（排除動(dòng)脈栓塞），肌力5級（無進(jìn)行性下降），考慮為神經(jīng)根水腫所致，予甘露醇125ml靜滴（Q12h）+地塞米松5mg靜注（Qd），3天后癥狀緩解。健康教育07健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需施教”。針對張阿姨的需求，我們分三階段進(jìn)行：術(shù)前（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）“阿姨，您知道為什么要練深呼吸嗎？手術(shù)時(shí)要打麻藥，術(shù)后咳嗽排痰能預(yù)防肺炎。來，跟我學(xué)——用鼻子深吸，肚子鼓起來，再用嘴慢慢吹，像吹蠟燭那樣。”邊說邊握住她的手放在腹部，感受呼吸起伏。同時(shí)教會(huì)老伴“軸線翻身”：“大叔，您看，我扶頭，您扶腰，咱們一起數(shù)‘1-2-3’，同時(shí)翻。”術(shù)后（重點(diǎn)：功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥）術(shù)后第1天，指著墻上的“踝泵運(yùn)動(dòng)示意圖”：“阿姨，您看，這個(gè)動(dòng)作就像踩自行車，勾腳到最大程度，堅(jiān)持5秒，再伸腳，每天多做幾次，腿就不會(huì)腫啦。”術(shù)后第3天坐起時(shí)，提醒：“戴腰圍時(shí)先把魔術(shù)貼從下往上粘，這樣支撐力更好。坐的時(shí)候后背要靠緊床頭，別彎腰?！背鲈海ㄖ攸c(diǎn)：長期管理，防復(fù)發(fā)）出院前一天，把康復(fù)計(jì)劃寫在便簽紙上：“3個(gè)月內(nèi)避免彎腰搬東西，睡覺選硬板床，枕頭高度以一拳為宜。如果出現(xiàn)腰痛加重、腿麻，馬上來醫(yī)院。”特別叮囑糖尿病管理：“空腹血糖別超過7，飯后別超過10，家里的血糖儀要定期校準(zhǔn)，有問題隨時(shí)給我打電話?！笨偨Y(jié)08總結(jié)送走張阿姨那天，她站在病房門口，腰板挺得筆直，笑著說：“小周，我現(xiàn)在能自己爬三樓了，明天就去接孫子放學(xué)！”那一刻，我望著她逐漸遠(yuǎn)去的背影，忽然想起護(hù)理書上的一句話：“脊柱外科護(hù)理，是在骨骼的剛性中注入人文的溫度?！?/p>