202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：神經(jīng)源性休克體位課件01PARTONE前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“休克的搶救，是與死神搶時(shí)間的賽跑，而體位調(diào)整往往是這場賽跑中第一個(gè)要邁出的‘關(guān)鍵步’?！鄙窠?jīng)源性休克不同于失血性休克或感染性休克，它的發(fā)生常與脊髓或中樞神經(jīng)損傷相關(guān)——比如車禍導(dǎo)致的頸椎骨折、高處墜落引發(fā)的胸段脊髓挫傷，或是手術(shù)中誤傷交感神經(jīng)鏈。這類患者的血壓驟降并非因血容量不足，而是交感神經(jīng)興奮性突然喪失，血管舒張、回心血量減少所致。這時(shí)候，正確的體位能快速改善全身灌注，甚至可能逆轉(zhuǎn)病情惡化的趨勢。我曾在夜班遇到過一位32歲的卡車司機(jī)，因急剎車時(shí)頸部撞擊方向盤被送醫(yī)。當(dāng)時(shí)他面色蒼白、出冷汗，血壓85/50mmHg，心率58次/分，雙下肢感覺減退——這是典型的神經(jīng)源性休克表現(xiàn)。值班醫(yī)生一邊下醫(yī)囑補(bǔ)液，一邊沖我喊：“快調(diào)整體位！”那一瞬間我突然意識(shí)到：體位不是“輔助手段”，而是與藥物、補(bǔ)液同等重要的急救核心技能。今天，我們就從這例真實(shí)病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理神經(jīng)源性休克體位的護(hù)理邏輯與操作細(xì)節(jié)。02PARTONE病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個(gè)傍晚，120送來了一位35歲男性患者，主訴“車禍后頸部疼痛、四肢無力2小時(shí)”?；颊呤峭赓u騎手，為避讓突然橫穿馬路的行人緊急剎車，頸部猛烈前屈后撞擊車把。現(xiàn)場急救記錄顯示：到達(dá)時(shí)患者意識(shí)清楚，但雙上肢麻木、雙下肢完全不能活動(dòng)，血壓78/45mmHg，心率52次/分，體溫35.8℃（環(huán)境溫度18℃）。急診接診后，我們立即為其佩戴頸托固定頸椎，快速建立兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物）。此時(shí)患者面色蒼白，皮膚溫暖干燥（與低血容量性休克的濕冷不同），主訴“胸口發(fā)悶，像壓了塊石頭”。查頸椎CT提示C5椎體壓縮性骨折，脊髓受壓；血?dú)夥治鲲@示輕度低氧血癥（PaO?82mmHg）；中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（正常5-12cmH?O）。結(jié)合病史與體征，醫(yī)生明確診斷為“C5椎體骨折伴脊髓損傷、神經(jīng)源性休克”。此時(shí)，如何通過體位調(diào)整改善患者的灌注與呼吸，成了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的首要任務(wù)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)神經(jīng)源性休克患者，護(hù)理評(píng)估需圍繞“神經(jīng)損傷-自主神經(jīng)功能障礙-循環(huán)/呼吸異常”的病理鏈條展開，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：病史與致傷因素需快速追問：損傷部位（頸段？胸段？）、受傷時(shí)體位（如急剎車導(dǎo)致的過伸/過屈）、傷后是否出現(xiàn)“脊髓休克期”表現(xiàn)（如損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)喪失）。本例患者為頸5椎體骨折，頸段脊髓損傷會(huì)影響頸交感神經(jīng)節(jié)（支配心臟、血管的交感神經(jīng)纖維起源于胸1-腰2脊髓節(jié)段），導(dǎo)致交感神經(jīng)傳出障礙，血管張力下降、心率減慢。生命體征與灌注狀態(tài)血壓：收縮壓＜90mmHg（本例78/45mmHg），脈壓差縮?。ǎ?0mmHg）；1心率：常表現(xiàn)為心動(dòng)過緩（＜60次/分，本例52次/分），與低血容量性休克的代償性心動(dòng)過速形成對(duì)比；2體溫：自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)異常（本例35.8℃，低于正常）；3皮膚：因外周血管舒張，皮膚溫暖干燥（與低血容量性休克的濕冷不同）；4尿量：神經(jīng)源性休克早期腎灌注可能暫時(shí)正常（因血容量未顯著丟失），但持續(xù)低血壓會(huì)導(dǎo)致少尿（＜0.5ml/kgh）。5呼吸功能評(píng)估頸段脊髓損傷（尤其C3-C5）可能累及膈神經(jīng)（起源于C3-C5），導(dǎo)致膈肌收縮無力，出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥（本例PaO?82mmHg）。需觀察呼吸頻率（本例24次/分，代償性增快）、胸廓活動(dòng)度（雙側(cè)是否對(duì)稱）、輔助呼吸肌是否參與（如鎖骨上窩凹陷）。神經(jīng)功能評(píng)估感覺平面：通過棉簽輕觸或針刺，確定痛溫覺消失的最高平面（本例雙下肢痛覺消失，平面位于乳頭連線水平，符合C5損傷）；01運(yùn)動(dòng)功能：肌力分級(jí)（0-5級(jí)，本例雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)）；02反射：脊髓休克期腱反射減弱或消失（本例雙側(cè)膝腱反射未引出）。03潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估神經(jīng)源性休克患者因長期臥床、感覺障礙，需警惕壓瘡（尤其骶尾部、足跟）、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染等并發(fā)癥；同時(shí)，體位調(diào)整可能加重脊髓損傷（如未固定頸椎時(shí)過度翻身），需評(píng)估制動(dòng)措施是否到位（本例已佩戴頸托，脊柱軸線固定）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，本例患者的主要護(hù)理診斷可歸納為：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.組織灌注無效（外周組織）與交感神經(jīng)功能障礙、血管舒張、回心血量減少有關(guān)依據(jù)：低血壓（78/45mmHg）、皮膚蒼白、尿量減少（入院2小時(shí)尿量30ml）。0102低效性呼吸型態(tài)與頸段脊髓損傷、膈肌收縮無力有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率24次/分、PaO?82mmHg、主訴“胸口發(fā)悶”。有脊髓損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)與體位不當(dāng)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)有關(guān)依據(jù)：C5椎體壓縮性骨折、脊髓受壓、目前僅佩戴頸托固定。體溫調(diào)節(jié)無效與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)依據(jù)：體溫35.8℃（環(huán)境溫度18℃）、皮膚溫暖干燥（外周血管舒張）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與感覺障礙、長期臥床有關(guān)依據(jù)：雙下肢感覺喪失、肌力0級(jí)、需絕對(duì)臥床。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施神經(jīng)源性休克的核心矛盾是“交感神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的血管張力下降與回心血量不足”，因此護(hù)理目標(biāo)需圍繞“提升有效循環(huán)血容量、改善組織灌注、保護(hù)脊髓功能、維持呼吸穩(wěn)定”展開。其中，體位調(diào)整是貫穿全程的關(guān)鍵措施。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)將收縮壓提升至90mmHg以上，改善外周灌注體位措施：采用“頭低腳高位”（Trendelenburg位），即頭部低于心臟水平15-30，下肢抬高20-30。原理是利用重力作用增加回心血量，提升心輸出量。但需注意：頸段脊髓損傷患者頭低腳高位可能加重頸椎前屈，需在保持脊柱軸線固定的前提下調(diào)整（如使用可調(diào)節(jié)病床，在患者肩背部墊軟枕，使頭部隨軀干整體低位，避免頸部單獨(dú)前屈）。本例患者佩戴頸托后，我們將病床調(diào)整為頭低15、腳高20，同時(shí)在腰部墊薄枕，維持脊柱生理曲度。護(hù)理目標(biāo)與措施配合措施：快速補(bǔ)液（晶體液1000ml/30min）、使用血管活性藥物（去甲腎上腺素1-2μg/min微泵注射，提升血管張力）。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)PaO?≥90mmHg，呼吸頻率降至12-20次/分體位措施：若患者呼吸費(fèi)力，可在頭低腳高位基礎(chǔ)上，將上半身適當(dāng)抬高10-15（即“改良頭低腳高位”），避免膈肌過度上抬壓迫胸腔。本例患者因存在低氧血癥，我們將床頭抬高10，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，感受呼吸時(shí)腹部起伏），并給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）。配合措施：監(jiān)測血?dú)夥治?，必要時(shí)轉(zhuǎn)為面罩吸氧或無創(chuàng)通氣；定期叩背排痰（每2小時(shí)1次），預(yù)防肺不張。目標(biāo)3：住院期間無脊髓二次損傷體位措施：所有體位調(diào)整需遵循“軸線翻身”原則——即頭、頸、軀干保持同一平面，由2-3名護(hù)士協(xié)同操作（一人固定頭部，一人托扶肩部和腰部，一人托扶臀部和下肢）。本例患者需絕對(duì)臥床，翻身時(shí)使用“翻身墊”（長條形軟枕）墊于背部，避免脊柱扭轉(zhuǎn)。配合措施：避免頸部過伸或過屈（如禁止使用高枕）；搬運(yùn)時(shí)使用脊柱固定板，保持水平移動(dòng)。目標(biāo)4：住院期間體溫維持在36-37℃體位輔助措施：頭低腳高位可減少體表面積暴露（下肢抬高后，腿部覆蓋的被子更易包裹），結(jié)合使用加溫毯（設(shè)置38℃）覆蓋軀干部位（避免直接接觸皮膚以防燙傷）。配合措施：監(jiān)測體溫每小時(shí)1次；避免環(huán)境溫度過低（維持室溫22-24℃）；靜脈輸注液體提前加溫至37℃（避免冷液體加重低體溫）。目標(biāo)3：住院期間無脊髓二次損傷目標(biāo)5：住院期間皮膚完整無壓瘡體位措施：每2小時(shí)軸線翻身1次，翻身時(shí)檢查骶尾部、足跟、髂嵴等骨隆突處皮膚（用手電筒觀察有無發(fā)紅、水皰）；使用氣墊床（壓力交替模式）分散壓力。配合措施：保持皮膚清潔干燥（每日溫水擦浴2次）；骨隆突處涂抹賽膚潤保護(hù)劑；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（本例患者每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理神經(jīng)源性休克患者因自主神經(jīng)功能障礙、長期臥床，易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測：深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽性。護(hù)理：體位輔助：避免長時(shí)間下肢下垂（如床頭過高導(dǎo)致腿部自然下垂），可在腘窩下墊軟枕（避免壓迫腘靜脈）；物理預(yù)防：使用間歇性氣壓治療儀（每8小時(shí)1次，每次30分鐘），穿戴醫(yī)用彈力襪；藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射（無抗凝禁忌時(shí)）。深靜脈血栓（DVT）2.自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（AutonomicDysreflexia，AD）機(jī)制：脊髓損傷平面以下的傷害性刺激（如膀胱充盈、便秘）通過傳入神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓，但無法上傳至大腦，引發(fā)交感神經(jīng)過度興奮（血壓驟升、心率減慢），是頸胸段脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察：突發(fā)頭痛、面部潮紅、血壓較基礎(chǔ)值升高≥20mmHg（如本例基礎(chǔ)血壓85/50mmHg，若升至110/70mmHg需警惕）、心率減慢（＜50次/分）、損傷平面以上出汗（本例為乳頭連線以上）。護(hù)理：立即將患者上半身抬高45（降低顱內(nèi)壓）；快速查找刺激源（檢查導(dǎo)尿管是否堵塞、膀胱是否充盈，指檢排除糞便嵌塞）；通知醫(yī)生，必要時(shí)使用降壓藥（如硝苯地平10mg舌下含服）。肺部感染觀察：體溫＞38.5℃、咳嗽咳痰（痰液變黃稠）、肺部聽診濕啰音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L。護(hù)理：體位輔助：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），促進(jìn)排痰；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），使用呼吸訓(xùn)練器（目標(biāo)潮氣量500ml）；嚴(yán)格手衛(wèi)生，避免交叉感染。07PARTONE健康教育健康教育神經(jīng)源性休克患者的康復(fù)周期長，健康教育需覆蓋患者、家屬及照護(hù)者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“體位管理的持續(xù)性”與“并發(fā)癥預(yù)防的主動(dòng)性”。對(duì)患者的教育體位配合：告知“頭低腳高位”的目的（提升血壓），解釋翻身時(shí)需“繃緊肌肉，保持身體一條線”的原因（避免脊髓損傷加重）；1自我觀察：教會(huì)患者（若保留部分感覺）如何通過“觸摸皮膚溫度”（下肢是否變暖）、“數(shù)脈搏”（心率是否＜60次/分）初步判斷病情變化；2呼吸訓(xùn)練：示范腹式呼吸的方法（手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹），鼓勵(lì)每日練習(xí)3-4次。3對(duì)家屬的教育1搬運(yùn)技巧：強(qiáng)調(diào)“三人軸線搬運(yùn)法”（一人托頭肩，一人托腰臀，一人托下肢），禁止“拖、拉、拽”；2皮膚護(hù)理：演示如何檢查壓瘡（用指腹輕壓骨隆突處，3秒后松開，觀察是否持續(xù)發(fā)紅），指導(dǎo)使用軟枕墊高足跟（避免直接接觸床面）；3緊急情況處理：教會(huì)識(shí)別自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的表現(xiàn)（如突然頭痛、血壓升高），并立即采取“抬高上半身”“檢查尿管/便盆”等措施。出院指導(dǎo)心理支持：神經(jīng)源性休克患者常因截癱出現(xiàn)抑郁情緒，需鼓勵(lì)家屬多陪伴，必要時(shí)聯(lián)系心理科干預(yù)。體位要求：出院后1個(gè)月內(nèi)仍需保持“平臥為主，側(cè)臥時(shí)用軟枕墊于背部”，避免坐起時(shí)間過長（每次不超過30分鐘）；復(fù)診重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查頸椎MRI（觀察脊髓水腫消退情況）、雙下肢血管超聲（篩查DVT）；08PARTONE總結(jié)總結(jié)從急診室的爭分奪秒，到ICU的精細(xì)護(hù)理，再到出院后的長期