PAGE護(hù)士病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度一、總則1.目的為了提高護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)士病例書(shū)寫(xiě)行為，確保病例資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，特制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全體護(hù)士在護(hù)理工作中涉及的病例書(shū)寫(xiě)。3.基本原則護(hù)士病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，嚴(yán)禁抄襲、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病例資料。二、病例書(shū)寫(xiě)的基本要求1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容病例應(yīng)包括患者基本信息、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄、護(hù)理小結(jié)等內(nèi)容。患者基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、入院日期、診斷等。護(hù)理評(píng)估應(yīng)全面、客觀，涵蓋患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化、心理狀態(tài)、自理能力等方面。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果制定，明確護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及執(zhí)行時(shí)間。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，詳細(xì)記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果評(píng)價(jià)等。護(hù)理小結(jié)應(yīng)在患者出院或轉(zhuǎn)科時(shí)撰寫(xiě)，總結(jié)護(hù)理過(guò)程及效果，提出出院指導(dǎo)或轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)。2.書(shū)寫(xiě)格式病例應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的病歷紙書(shū)寫(xiě)，字跡清晰、工整，不得涂改。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的格式填寫(xiě)，層次分明，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)理記錄應(yīng)采用PIO格式，即問(wèn)題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）。3.書(shū)寫(xiě)時(shí)間護(hù)理評(píng)估應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)在護(hù)理評(píng)估完成后及時(shí)制定。護(hù)理記錄應(yīng)隨病情變化隨時(shí)記錄，不得拖延。護(hù)理小結(jié)應(yīng)在患者出院或轉(zhuǎn)科前完成。三、護(hù)理評(píng)估1.入院評(píng)估護(hù)士在患者入院后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，包括一般情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察、心理狀態(tài)、自理能力等方面。評(píng)估結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在護(hù)理評(píng)估單上，并根據(jù)評(píng)估情況制定護(hù)理計(jì)劃。2.病情評(píng)估護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括生命體征、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3.心理評(píng)估關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者的情緒、認(rèn)知、應(yīng)對(duì)能力等方面。根據(jù)心理評(píng)估結(jié)果，給予患者心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.自理能力評(píng)估對(duì)患者的自理能力進(jìn)行評(píng)估，包括日常生活活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、排泄能力等方面。根據(jù)自理能力評(píng)估結(jié)果，確定患者的護(hù)理級(jí)別，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。四、護(hù)理計(jì)劃1.護(hù)理目標(biāo)根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定明確、具體、可衡量且可實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)應(yīng)與患者的病情和需求相適應(yīng)，包括促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等方面。護(hù)理目標(biāo)應(yīng)具有時(shí)間限制，以便于評(píng)估護(hù)理效果。2.護(hù)理措施針對(duì)護(hù)理目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理措施應(yīng)具體、可行，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等方面。護(hù)理措施應(yīng)明確執(zhí)行時(shí)間和責(zé)任人，確保護(hù)理措施的有效實(shí)施。3.護(hù)理計(jì)劃的調(diào)整根據(jù)患者的病情變化、護(hù)理效果及患者需求，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。調(diào)整后的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)重新評(píng)估護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，確保護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性和有效性。五、護(hù)理記錄1.記錄內(nèi)容護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。病情觀察應(yīng)包括生命體征、癥狀體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量等方面的變化。護(hù)理措施實(shí)施情況應(yīng)記錄各項(xiàng)護(hù)理操作的時(shí)間、方法、效果等。效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄護(hù)理措施實(shí)施后患者的病情改善情況、心理狀態(tài)變化等。2.記錄方法護(hù)理記錄應(yīng)采用PIO格式，即問(wèn)題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）。問(wèn)題應(yīng)準(zhǔn)確描述患者的病情變化或護(hù)理需求。措施應(yīng)詳細(xì)記錄針對(duì)問(wèn)題所采取的護(hù)理措施。結(jié)果應(yīng)記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)。3.記錄頻率特級(jí)護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄。一級(jí)護(hù)理患者應(yīng)每小時(shí)記錄一次。二級(jí)護(hù)理患者應(yīng)每2小時(shí)記錄一次。三級(jí)護(hù)理患者應(yīng)每3小時(shí)記錄一次。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。4.記錄簽名護(hù)理記錄應(yīng)由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由帶教護(hù)士審閱并簽名。六、護(hù)理小結(jié)1.書(shū)寫(xiě)時(shí)間護(hù)理小結(jié)應(yīng)在患者出院或轉(zhuǎn)科前完成。2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容護(hù)理小結(jié)應(yīng)總結(jié)患者的護(hù)理過(guò)程，包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果評(píng)價(jià)等?？偨Y(jié)患者的病情變化及轉(zhuǎn)歸情況，分析護(hù)理措施的有效性。提出出院指導(dǎo)或轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)，包括飲食、休息、康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)查等方面。七、病例書(shū)寫(xiě)的審核與管理1.審核制度科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病例進(jìn)行審核，確保病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。護(hù)理部應(yīng)不定期對(duì)全院護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病例進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。2.質(zhì)量控制建立病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)士病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行量化考核。將病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入護(hù)士績(jī)效考核內(nèi)容，與護(hù)士的薪酬、晉升等掛鉤。3.病例保管病例應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。住院病例應(yīng)按規(guī)定整理、裝訂，交醫(yī)院病案室統(tǒng)一保管。出院病例應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔，不得拖延。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)理部應(yīng)制定護(hù)士病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)士進(jìn)行病例書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范、法律法規(guī)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)等方面。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析、模擬演練等多種形式。鼓勵(lì)護(hù)士參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的病例書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)和方法。3.教育要求新入職護(hù)士應(yīng)接受病例書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病例。對(duì)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差的護(hù)士，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)和指導(dǎo)，督促其提高書(shū)寫(xiě)水平。九、獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高、表現(xiàn)突出的護(hù)士，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等。2