2024ASTS/ISHLT/STS/AATS共識聲明：胸腹常溫局部灌注技術(shù)標準醫(yī)學技術(shù)規(guī)范與最佳實踐目錄第一章第二章第三章供體評估與選擇標準術(shù)前準備流程灌注技術(shù)操作標準目錄第四章第五章第六章術(shù)中管理要點術(shù)后評估與數(shù)據(jù)記錄倫理與法律合規(guī)供體評估與選擇標準1.病史采集與體格檢查全面病史采集：詳細記錄供體的既往病史，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等，特別關(guān)注可能影響器官功能的慢性疾病和手術(shù)史。需收集用藥史，尤其是免疫抑制劑、抗凝劑等可能影響移植效果的藥物使用情況。系統(tǒng)體格檢查：進行從頭到腳的全面體格檢查，重點關(guān)注心肺聽診、腹部觸診、神經(jīng)系統(tǒng)評估等。檢查是否存在感染征象、皮膚破損、淋巴結(jié)腫大等可能影響器官質(zhì)量的異常情況。實驗室檢查基線：采集血常規(guī)、生化全套、凝血功能等基礎實驗室檢查，評估供體的整體代謝狀態(tài)和器官功能儲備。特別注意肝腎功能指標、電解質(zhì)平衡和酸堿狀態(tài)等關(guān)鍵參數(shù)。心臟功能評估通過心電圖、心臟超聲等檢查評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，重點關(guān)注心室收縮功能、瓣膜狀況和冠狀動脈血流情況。必要時進行冠狀動脈造影排除嚴重冠心病。肺功能評估進行動脈血氣分析、胸部CT和肺功能測試，評估氧合能力、通氣功能和肺實質(zhì)狀況。特別注意是否存在肺部感染、肺水腫或慢性阻塞性肺病等病變。肝功能評估通過肝功能檢查、腹部超聲或CT評估肝臟大小、質(zhì)地和血流情況。檢查膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、凝血因子等指標，排除嚴重肝病或膽汁淤積。腎功能評估進行尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮檢測，計算腎小球濾過率。通過腎臟超聲評估腎臟大小、皮質(zhì)厚度和尿路通暢性，排除慢性腎病或急性腎損傷。器官功能評估傳染病篩查進行HIV、HBV、HCV、CMV、EBV等病毒血清學檢測，評估供體病毒攜帶狀態(tài)和傳染風險。特別關(guān)注活動性病毒感染可能對受體造成的威脅。病毒學檢測采集血液、尿液、痰液等標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，篩查是否存在耐藥菌感染。對供體近期使用抗生素情況進行詳細記錄和分析。細菌學檢測根據(jù)流行病學史進行結(jié)核、梅毒、弓形蟲等特殊病原體檢測。對近期有疫區(qū)旅行史或特殊暴露史的供體需增加相應篩查項目。特殊病原體篩查術(shù)前準備流程2.負責主導手術(shù)流程，制定灌注方案，評估器官可移植性，并確保手術(shù)操作符合技術(shù)標準。移植外科醫(yī)生麻醉醫(yī)生灌注師護理團隊監(jiān)測供體生命體征，管理術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，協(xié)助調(diào)整灌注參數(shù)，處理突發(fā)循環(huán)事件。操作體外循環(huán)設備，監(jiān)控灌注壓力、流量及溫度，確保管路通暢，及時調(diào)整氧合器和抗凝方案。協(xié)助手術(shù)器械準備，執(zhí)行無菌操作規(guī)范，記錄術(shù)中數(shù)據(jù)，并配合緊急情況下的團隊協(xié)作。多學科團隊組建灌注系統(tǒng)需配備具備溫度調(diào)節(jié)功能的體外循環(huán)機，確?？删S持37℃恒溫，并具備實時監(jiān)測流量（通常目標為40-60ml/kg/min）和壓力的功能。專用插管準備不同型號的主動脈插管（如22-24Fr）和腔靜脈引流管，確保與供體血管解剖匹配，減少插管相關(guān)損傷風險。氧合器選擇使用低阻力膜式氧合器，預充量需適配供體體重，同時備有備用氧合器以防血栓或氣體交換故障。藥品儲備包括肝素（初始劑量300-400IU/kg）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）、電解質(zhì)溶液及緊急復蘇藥物。設備與耗材準備采取仰臥位，肩部墊高以暴露頸部血管，腹部消毒范圍需覆蓋劍突至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。體位擺放嚴格遵循循環(huán)死亡判定標準（如無脈壓、心電圖平直持續(xù)5分鐘），并由非移植團隊醫(yī)生獨立確認。死亡確認按開胸手術(shù)標準鋪巾，使用碘伏或氯己定進行皮膚消毒，避免污染灌注管路接口。無菌操作在宣布死亡后立即啟動表面降溫（如冰袋覆蓋軀干），目標在30分鐘內(nèi)將核心溫度降至34℃以下以延緩缺血損傷?？焖俳禍乜刂乒w尸體處理規(guī)范灌注技術(shù)操作標準3.血管插管與通路建立精準插管定位：采用超聲引導或術(shù)中影像技術(shù)，確保插管位置精確，避免血管損傷或誤入分支血管?？鼓芾恚焊鶕?jù)患者體重和凝血功能，標準化肝素用量，維持ACT（活化凝血時間）在目標范圍（通常300-400秒）。管路連接與密封性測試：完成插管后需嚴格檢查管路連接，并通過壓力監(jiān)測排除滲漏，確保灌注系統(tǒng)密閉性。灌注參數(shù)設置維持灌注流量在25-35mL/kg/min，根據(jù)患者體重和代謝需求動態(tài)調(diào)整，確保組織氧合充分。流量控制動脈灌注壓需保持在60-80mmHg，靜脈回流壓控制在5-15mmHg，避免血管內(nèi)皮損傷或組織水腫。壓力監(jiān)測嚴格保持灌注液溫度在34-36℃范圍內(nèi)，避免低溫導致的凝血功能障礙或高溫引發(fā)的代謝亢進。溫度管理保持灌注液溫度恒定于35-37℃，同步監(jiān)測電解質(zhì)（鉀、鈣、鎂）濃度，避免酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂。溫度與電解質(zhì)平衡采用無菌技術(shù)連接動脈灌注管與靜脈引流管，確保管路無氣泡、無滲漏，使用前需進行壓力測試。無菌連接規(guī)范持續(xù)監(jiān)測灌注流量（目標流量1.5-2.5L/min/m2）、動脈壓（維持MAP≥60mmHg）及靜脈氧飽和度（SvO?>70%）。實時血流動力學監(jiān)測管路連接與監(jiān)測術(shù)中管理要點4.維持恒溫范圍灌注液溫度需嚴格控制在35-37℃之間，避免低溫導致的組織損傷或高溫引發(fā)的代謝亢進。動態(tài)壓力監(jiān)測實時調(diào)整灌注壓力至60-80mmHg，確保器官微循環(huán)灌注充足，同時防止血管內(nèi)皮損傷。梯度調(diào)控策略根據(jù)器官耐受性差異，采用分區(qū)域壓力調(diào)節(jié)技術(shù)（如腎臟低壓優(yōu)先），優(yōu)化灌注效果。010203溫度與壓力控制肝素劑量標準化根據(jù)患者體重和ACT監(jiān)測結(jié)果精確計算肝素用量，維持ACT在400-600秒范圍內(nèi)，確保有效抗凝同時降低出血風險。魚精蛋白中和方案灌注結(jié)束后采用1:1比例魚精蛋白中和肝素，并通過血栓彈力圖（TEG）驗證中和效果，避免術(shù)后凝血功能紊亂。替代抗凝藥物選擇對于肝素不耐受患者（如HIT病史），推薦使用比伐盧定或阿加曲班等直接凝血酶抑制劑，并實時監(jiān)測APTT值調(diào)整劑量?？鼓芾聿呗云鞴偃毖O(jiān)測與處理實時監(jiān)測灌注區(qū)域氧合指標（如乳酸、SvO?），預設缺血閾值及干預措施（如調(diào)整灌注壓力或藥物干預）。出血控制預案明確術(shù)中出血分級標準，配備快速輸血系統(tǒng)及止血材料（如纖維蛋白膠、止血紗布），并制定血管修復或結(jié)扎的緊急流程。體溫管理異常應對針對意外低溫或高溫制定階梯式方案，包括加溫毯、冰帽等物理措施及藥物調(diào)節(jié)體溫中樞。并發(fā)癥應急預案術(shù)后評估與數(shù)據(jù)記錄5.肝功能監(jiān)測術(shù)后24小時內(nèi)檢測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及凝血功能，評估肝臟缺血再灌注損傷程度，必要時進行影像學檢查排除膽道并發(fā)癥。每小時記錄尿量，每日檢測血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)水平，結(jié)合尿β2微球蛋白檢測評估腎小管功能恢復情況。通過動脈血氣分析、床旁超聲心動圖及肺功能儀監(jiān)測氧合指數(shù)、心輸出量和肺順應性，識別早期灌注相關(guān)心肺功能障礙。腎功能動態(tài)評估心肺功能綜合測試器官功能再評估標準化文檔記錄灌注參數(shù)記錄：詳細記錄灌注時間、流量、壓力及溫度等核心參數(shù)，確保數(shù)據(jù)可追溯性和后續(xù)分析準確性。并發(fā)癥與不良事件：嚴格分類記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（如器官缺血、血栓形成），采用國際通用術(shù)語編碼（如ICD-11）以提高數(shù)據(jù)可比性。影像與實驗室數(shù)據(jù)歸檔：整合術(shù)前/術(shù)后影像學資料（CT/MRI）及實驗室檢測結(jié)果（如乳酸、炎癥標志物），建立電子化數(shù)據(jù)庫以支持多中心研究。標準化文檔記錄灌注參數(shù)記錄：詳細記錄灌注時間、流量、壓力及溫度等核心參數(shù)，確保數(shù)據(jù)可追溯性和后續(xù)分析準確性。并發(fā)癥與不良事件：嚴格分類記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（如器官缺血、血栓形成），采用國際通用術(shù)語編碼（如ICD-11）以提高數(shù)據(jù)可比性。影像與實驗室數(shù)據(jù)歸檔：整合術(shù)前/術(shù)后影像學資料（CT/MRI）及實驗室檢測結(jié)果（如乳酸、炎癥標志物），建立電子化數(shù)據(jù)庫以支持多中心研究。倫理與法律合規(guī)6.死亡判定標準必須通過臨床檢查和輔助檢查（如腦電圖、腦血管造影）確認不可逆的腦功能喪失，排除低體溫、藥物中毒等可逆因素。神經(jīng)學標準在心臟死亡判定中，需確認持續(xù)的心跳和呼吸停止，并通過心電圖和動脈血壓監(jiān)測驗證不可逆性。循環(huán)標準死亡判定需由兩名以上具備資質(zhì)的醫(yī)師獨立完成，并嚴格遵循所在國家/地區(qū)的法律法規(guī)和醫(yī)療倫理規(guī)范。法律程序合規(guī)知情同意流程確保家屬充分理解手術(shù)風險、獲益及替代方案，書面同意需包含技術(shù)原理、潛在并發(fā)癥及術(shù)后管理預期。多學科協(xié)作溝通由外科醫(yī)生、倫理委員會成員及心理醫(yī)生共同參與，提供專業(yè)解讀與心理支持，避免信息不對稱。緊急情況預案明確術(shù)中突發(fā)狀況的即時溝通機制，包括決策權(quán)限轉(zhuǎn)移條款及二次確認流程，保障患者權(quán)益。家屬溝通協(xié)議知情同意