2025《局部晚期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科管理和可切除性sts專家共識》解讀多學(xué)科協(xié)作下的精準(zhǔn)診療方案目錄第一章第二章第三章背景與概述多學(xué)科管理框架可切除性評估標(biāo)準(zhǔn)目錄第四章第五章第六章治療策略推薦共識核心內(nèi)容結(jié)論與展望背景與概述1.非小細(xì)胞肺癌定義及分期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌的80%-85%，主要包括腺癌、鱗癌和大細(xì)胞癌三種亞型，其生長速度相對較慢，轉(zhuǎn)移較晚。病理學(xué)特征采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤大小（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）進(jìn)行精確分期，指導(dǎo)治療決策。TNM分期系統(tǒng)通常指III期NSCLC，包括可切除（IIIA期）和不可切除（IIIB-IIIC期）兩類，需通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估確定治療方案。局部晚期界定治療進(jìn)展需求臨床實(shí)踐差異證據(jù)整合挑戰(zhàn)隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑、靶向藥物及立體定向放療等新技術(shù)涌現(xiàn)，傳統(tǒng)治療模式亟待更新以整合多學(xué)科優(yōu)勢。全球范圍內(nèi)對可切除性評估標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期治療策略存在顯著差異，需建立統(tǒng)一規(guī)范。近5年相關(guān)臨床試驗(yàn)數(shù)量激增（如CheckMate816、KEYNOTE-671），但結(jié)論分散，需系統(tǒng)性梳理形成臨床指導(dǎo)。專家共識制定背景手術(shù)決策優(yōu)化明確可切除性評估的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（如PET-CT縱隔淋巴結(jié)短徑≥1cm）和病理確認(rèn)流程（EBUS-TBNA），避免過度或不足手術(shù)。治療時序規(guī)范確立新輔助免疫聯(lián)合化療的優(yōu)選地位（如納武利尤單抗+含鉑雙藥），并規(guī)定術(shù)后輔助治療持續(xù)時間（通常1年）。不良反應(yīng)管理針對免疫相關(guān)肺炎（發(fā)生率2%-5%）、靶向治療皮膚毒性等制定分級處理方案，保障治療安全性。臨床應(yīng)用重要性多學(xué)科管理框架2.協(xié)作平臺建設(shè)通過定期多學(xué)科討論（MDT）會議整合診療意見，采用標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時數(shù)據(jù)共享，確保治療決策的連續(xù)性和一致性。核心成員角色團(tuán)隊(duì)需包括胸外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射腫瘤科醫(yī)師、病理科醫(yī)師和影像科醫(yī)師，各成員分工明確，外科醫(yī)師主導(dǎo)可切除性評估，內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)系統(tǒng)治療方案制定?；颊邊⑴c機(jī)制建立患者教育模塊，由專職護(hù)士或個案管理師向患者解釋多學(xué)科決策依據(jù)，確保治療依從性并收集患者反饋優(yōu)化流程。團(tuán)隊(duì)組成與協(xié)作機(jī)制依據(jù)腫瘤大?。═分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）綜合判定，結(jié)合PET-CT和縱隔鏡病理明確分期，避免主觀差異?？汕谐栽u估標(biāo)準(zhǔn)針對ⅢA期患者優(yōu)先推薦含鉑化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑方案，療程不超過4周期，治療后4-6周內(nèi)需重復(fù)影像評估以確認(rèn)手術(shù)時機(jī)。新輔助治療規(guī)范要求胸腔鏡或機(jī)器人輔助下的肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)中冰凍病理確保切緣陰性，術(shù)后48小時內(nèi)啟動血栓預(yù)防措施。手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化制定每3個月CT復(fù)查、每6個月腦MRI的隨訪計(jì)劃，并納入生活質(zhì)量評分（如EORTCQLQ-C30）監(jiān)測長期預(yù)后。術(shù)后隨訪協(xié)議管理流程標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵挑戰(zhàn)與應(yīng)對異質(zhì)性診療水平：通過區(qū)域性多中心培訓(xùn)（如虛擬MDT模擬）統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其針對基層醫(yī)院推廣共識指南，減少執(zhí)行偏差。免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)：建立免疫相關(guān)性肺炎/結(jié)腸炎的早期識別流程，要求團(tuán)隊(duì)配備免疫毒性管理小組，確保激素干預(yù)的及時性?；颊吆Y選爭議：針對臨界可切除病例（如N2多站轉(zhuǎn)移），開發(fā)基于人工智能的預(yù)后預(yù)測模型（如整合CT放射組學(xué)和循環(huán)腫瘤DNA），輔助決策個體化治療方案。可切除性評估標(biāo)準(zhǔn)3.可切除性定義與指標(biāo)指通過手術(shù)完全切除腫瘤病灶并保留足夠功能性肺組織的可能性，需綜合評估腫瘤大小、位置與鄰近結(jié)構(gòu)（如支氣管、血管、縱隔）的侵犯程度，是決定手術(shù)可行性的核心指標(biāo)。解剖學(xué)可切除性強(qiáng)調(diào)患者心肺功能儲備能否耐受計(jì)劃性肺切除，需通過肺功能測試（如FEV1、DLCO）和心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）量化評估，避免術(shù)后呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。生理學(xué)可切除性包括病理類型、分子分型（如EGFR/ALK突變）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式，需結(jié)合PET-CT、縱隔鏡等檢查明確分期，排除隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤生物學(xué)行為由胸外科、腫瘤科、放射科專家聯(lián)合審議，結(jié)合患者個體化因素（如合并癥、治療意愿）制定最終方案，MDT決策可使手術(shù)適應(yīng)癥準(zhǔn)確率提升30%。多學(xué)科討論（MDT）高分辨率CT用于分析腫瘤解剖范圍；動態(tài)增強(qiáng)MRI評估大血管侵犯；PET-CT鑒別縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移灶，敏感度達(dá)85%以上。影像學(xué)評估超聲支氣管鏡（EBUS）和縱隔鏡活檢明確N2/N3淋巴結(jié)狀態(tài)；胸腔鏡探查用于判斷胸膜播散風(fēng)險，顯著降低非必要開胸手術(shù)率。侵入性檢查評估工具與方法腫瘤相關(guān)因素T分期與局部侵犯：T3（>5cm或胸壁侵犯）和T4（心臟/大血管侵犯）需新輔助治療后重新評估；上溝瘤侵犯椎體或鎖骨下動脈時手術(shù)難度及風(fēng)險顯著增加。N分期動態(tài)變化：新輔助免疫治療后N2降期（如從ⅢA降至ⅡB）患者可獲手術(shù)機(jī)會，5年生存率較單純化療提高12%-15%?；颊呦嚓P(guān)因素心肺功能閾值：肺葉切除要求術(shù)前FEV1≥1.5L，全肺切除需FEV1≥2L；DLCO<40%預(yù)示術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險倍增，需謹(jǐn)慎權(quán)衡手術(shù)獲益。合并癥管理：冠心病患者需術(shù)前血運(yùn)重建；COPD患者需優(yōu)化支氣管擴(kuò)張治療，術(shù)后肺部感染率可降低50%。影響因素分析治療策略推薦4.手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）聯(lián)合評估腫瘤的解剖學(xué)位置、大小及與周圍組織的浸潤程度，結(jié)合患者心肺功能等個體化因素，制定科學(xué)的手術(shù)決策標(biāo)準(zhǔn)。精準(zhǔn)評估可切除性對于存在嚴(yán)重心肺功能障礙、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或全身狀況無法耐受手術(shù)的患者，需建立動態(tài)評估機(jī)制，在靶向治療/免疫治療取得階段性效果后重新評估手術(shù)可能性。禁忌癥動態(tài)管理針對EGFR/ALK/ROS1等驅(qū)動基因陽性患者，優(yōu)先采用三代TKI藥物新輔助治療，顯著提升病理完全緩解（pCR）率。靶向治療優(yōu)化對PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者推薦帕博利珠單抗等免疫檢查點(diǎn)抑制劑輔助治療，通過激活腫瘤微環(huán)境免疫應(yīng)答降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。免疫治療突破輔助治療選項(xiàng)建立胸外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科聯(lián)合診療平臺，每周召開MDT會議討論病例，確保治療策略的連續(xù)性和一致性。開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷模板，自動同步影像學(xué)評估、基因檢測結(jié)果和治療反應(yīng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時共享。術(shù)前采用ERAS（加速康復(fù)外科）理念，通過營養(yǎng)支持、呼吸訓(xùn)練等措施降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后48小時內(nèi)啟動血栓預(yù)防方案，結(jié)合動態(tài)CT監(jiān)測和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測實(shí)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)預(yù)警。多學(xué)科協(xié)作流程圍術(shù)期管理規(guī)范綜合治療實(shí)施要點(diǎn)共識核心內(nèi)容5.主要推薦要點(diǎn)可切除性評估的標(biāo)準(zhǔn)化：共識強(qiáng)調(diào)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）綜合評估腫瘤解剖學(xué)特征（如TNM分期）、生物學(xué)行為（分子分型）及患者功能狀態(tài)（心肺功能等），明確手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，避免過度或不足治療。圍術(shù)期治療的優(yōu)化：推薦新輔助免疫聯(lián)合化療作為潛在可切除患者的首選方案（如PD-1/PD-L1抑制劑+含鉑雙藥），顯著提升病理完全緩解率（pCR）并改善長期生存。術(shù)后輔助治療的精準(zhǔn)化：針對驅(qū)動基因陽性患者（如EGFR突變），建議靶向治療優(yōu)先于傳統(tǒng)化療；對于陰性患者，術(shù)后免疫維持治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。高等級證據(jù)（1A級）新輔助免疫聯(lián)合化療方案的無事件生存期（EFS）獲益（HR=0.63，P<0.001）被列為強(qiáng)推薦，支持其作為標(biāo)準(zhǔn)治療。中等證據(jù)（2B級）對于IIIB期患者，共識提出“臨界可切除”概念，建議通過新輔助治療降期后二次評估手術(shù)可行性，但需結(jié)合個體化風(fēng)險收益分析。專家共識（3級）局部治療（如立體定向放療）在寡殘留病灶中的應(yīng)用尚缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，需通過MDT討論決策。證據(jù)級別與強(qiáng)度MDT應(yīng)包含胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科及影像科專家，定期召開會議評估病例，確保治療策略的動態(tài)調(diào)整。建立標(biāo)準(zhǔn)化評估模板，涵蓋腫瘤可切除性、患者合并癥、治療耐受性及生活質(zhì)量預(yù)期等維度，減少決策偏倚。新輔助治療周期建議為2-4個療程，每2周期復(fù)查影像學(xué)（CT/PET-CT）評估療效，避免無效治療延誤手術(shù)時機(jī)。術(shù)后輔助治療需在患者恢復(fù)后4-6周內(nèi)啟動，重點(diǎn)關(guān)注治療相關(guān)不良反應(yīng)（如免疫性肺炎、靶向藥皮疹）的監(jiān)測與處理。推薦術(shù)后每3個月隨訪1次，持續(xù)2年，重點(diǎn)監(jiān)測局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、骨、腎上腺等常見部位）。鼓勵參與臨床研究（如新輔助治療生物標(biāo)志物探索），推動個體化治療方案的優(yōu)化。多學(xué)科協(xié)作流程圍術(shù)期治療實(shí)施隨訪與數(shù)據(jù)收集實(shí)踐應(yīng)用指導(dǎo)結(jié)論與展望6.多學(xué)科協(xié)作的核心地位強(qiáng)調(diào)胸外科、腫瘤內(nèi)科和放射腫瘤科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）在局部晚期NSCLC診療中的協(xié)同作用，確保可切除性評估和治療方案制定的精準(zhǔn)性。明確免疫治療和靶向藥物在新輔助階段的應(yīng)用價值，推薦基于分子分型的個體化策略，以提高病理完全緩解（pCR）率和手術(shù)可行性。提出動態(tài)評估可切除性的標(biāo)準(zhǔn)，包括腫瘤生物學(xué)行為、患者功能狀態(tài)及治療反應(yīng)，避免過度或不足手術(shù)干預(yù)。整合化療、免疫及靶向治療的序貫方案，強(qiáng)調(diào)術(shù)后輔助治療的持續(xù)時間需結(jié)合分子殘留病灶（MRD）監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。建立從診斷到隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化流程，涵蓋心理支持、營養(yǎng)干預(yù)及康復(fù)計(jì)劃，以改善長期生存質(zhì)量。新輔助治療的優(yōu)化圍手術(shù)期治療規(guī)范患者全程管理手術(shù)適應(yīng)證的細(xì)化共識總結(jié)第二季度第一季度第四季度第三季度生物標(biāo)志物探索局部治療技術(shù)創(chuàng)新真實(shí)世界數(shù)據(jù)驗(yàn)證人工智能輔助決策需進(jìn)一步研究預(yù)測免疫治療響應(yīng)的新型標(biāo)志物（如TMB、PD-L1動態(tài)變化），以及靶向治療耐藥機(jī)制（如EGFR-TKI耐藥克隆演化）。評估立體定向放療（SBRT）聯(lián)合系統(tǒng)治療在不可切除患者中的潛力，探索微創(chuàng)手術(shù)與機(jī)器人技術(shù)的遠(yuǎn)期療效差異。通過多中心注冊研究驗(yàn)證共識建議的普適性，尤其關(guān)注老年、合并癥患者等特殊人群的治療耐受性。開發(fā)基于深度學(xué)習(xí)的影像組學(xué)模型，輔助可切除性判斷和復(fù)發(fā)風(fēng)險分層，提升診療