2025《局部晚期非小細(xì)胞肺癌的多學(xué)科管理和可切除性專家共識》解讀肺癌診療新共識的臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章共識背景與概述分期與評估標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科診療模式目錄第四章第五章第六章可切除性判定策略臨床實(shí)施路徑共識要點(diǎn)總結(jié)共識背景與概述1.局部晚期NSCLC定義更新解剖學(xué)范圍擴(kuò)展：局部晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的定義從傳統(tǒng)TNM分期的III期擴(kuò)展至包括部分IIB期（如T3N0伴高危因素）和IIIC期（T4N3），強(qiáng)調(diào)腫瘤局部侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍對治療決策的影響。生物學(xué)行為納入標(biāo)準(zhǔn)：新增分子特征（如驅(qū)動基因突變狀態(tài)）和免疫微環(huán)境特征（如PD-L1表達(dá)水平）作為定義補(bǔ)充，反映個體化治療時代對疾病異質(zhì)性的考量?？汕谐苑謱蛹?xì)化：根據(jù)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（單站vs多站）、腫瘤侵犯關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（如大血管、氣管）的可分離性，將局部晚期NSCLC分為"潛在可切除"、"臨界可切除"和"不可切除"三類。輸入標(biāo)題外科技術(shù)發(fā)展推動治療模式革新需求免疫檢查點(diǎn)抑制劑和靶向藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用（如新輔助免疫聯(lián)合化療）亟需多學(xué)科協(xié)作框架，以規(guī)范適應(yīng)癥選擇和療效評估標(biāo)準(zhǔn)。建立從診斷評估（PET-CT、EBUS）、治療決策（MDT討論）到隨訪監(jiān)測（ctDNA動態(tài)監(jiān)測）的全流程管理路徑。針對新輔助治療后病理完全緩解（pCR）患者的輔助治療時長、寡轉(zhuǎn)移灶局部處理等臨床爭議，提供基于循證醫(yī)學(xué)的共識建議。微創(chuàng)手術(shù)（如機(jī)器人輔助肺切除）和擴(kuò)大切除技術(shù)（如血管重建）的進(jìn)步，促使重新評估傳統(tǒng)"不可切除"病例的手術(shù)可行性。全程管理優(yōu)化目標(biāo)爭議問題標(biāo)準(zhǔn)化共識制定背景與目標(biāo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）組成：明確要求至少包含胸外科、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤科、影像科、病理科醫(yī)師，必要時納入呼吸介入科和康復(fù)科專家，確保治療決策的全面性。R0切除界定標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)顯微鏡下切緣陰性（>1mm）的同時，需結(jié)合術(shù)中冰凍病理和術(shù)后石蠟切片綜合判定，尤其針對新輔助治療后纖維化區(qū)域的評估。主要病理緩解（MPR）量化定義：規(guī)定新輔助治療后存活腫瘤細(xì)胞比例≤10%為MPR，并區(qū)分腺癌（貼壁型成分不計入存活腫瘤）與鱗癌的評估差異。010203關(guān)鍵術(shù)語定義說明分期與評估標(biāo)準(zhǔn)2.新版臨床分期要點(diǎn)新版共識強(qiáng)調(diào)采用高分辨率CT、PET-CT及動態(tài)增強(qiáng)MRI等先進(jìn)影像技術(shù)，提高原發(fā)灶浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶的檢出精度，尤其關(guān)注縱隔淋巴結(jié)的短徑測量標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)技術(shù)升級根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第9版TNM分期，新增腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如椎體、心臟大血管）的亞分類標(biāo)準(zhǔn)，并調(diào)整了N分期中淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的判定閾值。臨床分期細(xì)化要求胸外科、影像科、病理科共同參與臨床分期，重點(diǎn)討論腫瘤與支氣管/血管的解剖關(guān)系、潛在手術(shù)切緣的可行性，避免單一科室評估偏差。多學(xué)科聯(lián)合評估解剖學(xué)可切除性：需綜合評估腫瘤位置（中央型/周圍型）、累及肺葉/段范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)（N1/N2/N3），以及是否侵犯肺動脈主干、支氣管分叉等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，制定肺葉切除、袖狀切除或全肺切除方案。腫瘤生物學(xué)行為：依據(jù)驅(qū)動基因突變狀態(tài)（如EGFR/ALK/ROS1）、PD-L1表達(dá)水平及循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）負(fù)荷，預(yù)測新輔助治療敏感性和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險，指導(dǎo)個體化手術(shù)決策。多學(xué)科共識流程：建立胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科聯(lián)合討論制度，對臨界可切除病例進(jìn)行投票表決，需≥2/3專家同意方可納入手術(shù)適應(yīng)癥。生理學(xué)耐受性：通過肺功能檢查（FEV1≥1.5L或預(yù)計術(shù)后FEV1%≥40%）、心肺運(yùn)動試驗(yàn)（VO2max≥15ml/kg/min）及合并癥指數(shù)（如Charlson評分）評估患者手術(shù)耐受能力?？汕谐栽u估維度必檢基因panel強(qiáng)制要求檢測EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、RET、METex14跳躍突變及KRASG12C等7類驅(qū)動基因，推薦使用二代測序（NGS）技術(shù)同步檢測組織與血漿樣本。PD-L1表達(dá)量化采用22C3/28-8/SP142抗體平臺進(jìn)行免疫組化檢測，規(guī)定TPS≥1%為免疫治療潛在獲益閾值，TPS≥50%者優(yōu)先考慮新輔助免疫聯(lián)合化療。動態(tài)監(jiān)測要求對新輔助治療前后組織標(biāo)本進(jìn)行配對基因檢測，重點(diǎn)關(guān)注耐藥突變（如EGFRT790M/MET擴(kuò)增）及免疫微環(huán)境變化（CD8+T細(xì)胞浸潤密度），指導(dǎo)術(shù)后輔助治療策略調(diào)整。生物標(biāo)志物檢測要求多學(xué)科診療模式3.胸外科醫(yī)生需主導(dǎo)腫瘤可切除性的綜合評估，結(jié)合影像學(xué)（如CT/PET-CT）、縱隔鏡或EBUS等檢查，明確腫瘤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后制定手術(shù)方案。胸腔鏡（VATS）和機(jī)器人輔助手術(shù)在局部晚期NSCLC中的應(yīng)用日益廣泛，需權(quán)衡腫瘤根治性與保留肺功能的關(guān)系，尤其對臨界可切除病例需個體化決策。胸外科團(tuán)隊(duì)需協(xié)同麻醉、重癥監(jiān)護(hù)等科室，優(yōu)化術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)中低創(chuàng)傷操作及術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）流程，降低并發(fā)癥風(fēng)險?？汕谐栽u估微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)圍術(shù)期管理優(yōu)化胸外科核心作用01適用于不可手術(shù)的早期NSCLC或寡轉(zhuǎn)移灶，通過高精度靶向照射實(shí)現(xiàn)局部控制，需嚴(yán)格限定靶區(qū)劑量并保護(hù)周圍正常組織（如肺、心臟）。立體定向放療（SBRT）02憑借布拉格峰效應(yīng)減少對正常組織的輻射損傷，適用于中央型肺癌或鄰近關(guān)鍵器官的腫瘤，但需考慮設(shè)備可及性和成本效益。質(zhì)子/重離子治療03放療可激活腫瘤微環(huán)境免疫應(yīng)答，與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)用可能增強(qiáng)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，需探索最佳劑量分割模式和時序安排。免疫放療協(xié)同作用04基于實(shí)時影像調(diào)整放療計劃，解決腫瘤退縮或位移問題，尤其適用于新輔助治療后的動態(tài)變化病例。自適應(yīng)放療技術(shù)放療技術(shù)新進(jìn)展靶向治療精準(zhǔn)化EGFR/ALK/ROS1等驅(qū)動基因陽性患者應(yīng)優(yōu)先接受相應(yīng)TKI新輔助治療，需通過重復(fù)活檢監(jiān)測耐藥突變并調(diào)整方案。新輔助免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療可顯著提高病理完全緩解（pCR）率，推薦用于PD-L1高表達(dá)或驅(qū)動基因陰性患者，但需警惕手術(shù)延期風(fēng)險。輔助治療強(qiáng)化策略術(shù)后輔助靶向治療（如奧希替尼）可延長無病生存期，而免疫輔助治療需結(jié)合PD-L1表達(dá)和病理殘留狀態(tài)選擇人群。全身治療的作用與時機(jī)可切除性判定策略4.影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)胸部CT評估：通過高分辨率CT明確腫瘤大小、位置及與周圍血管、支氣管的解剖關(guān)系，判斷是否存在縱隔侵犯或胸壁浸潤，為手術(shù)規(guī)劃提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。PET-CT代謝活性分析：結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）評估腫瘤代謝活性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對潛在隱匿性轉(zhuǎn)移灶的檢出率優(yōu)于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查。動態(tài)增強(qiáng)MRI應(yīng)用：針對特定病例（如肺上溝瘤或椎旁侵犯），MRI可清晰顯示腫瘤與神經(jīng)血管束的三維關(guān)系，輔助判斷手術(shù)可切除性。心肺功能測試通過肺通氣/灌注掃描、DLCO檢測及運(yùn)動耐量試驗(yàn)（如6分鐘步行試驗(yàn)）量化患者術(shù)后肺功能儲備，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險。營養(yǎng)狀態(tài)評估采用血清白蛋白、前白蛋白及BMI等指標(biāo)篩查營養(yǎng)不良患者，術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。合并癥指數(shù)分析使用Charlson合并癥指數(shù)或ASA分級系統(tǒng)評估患者基礎(chǔ)疾病負(fù)擔(dān)，對存在嚴(yán)重心血管疾病或COPD患者需個體化權(quán)衡手術(shù)獲益。分子生物學(xué)標(biāo)志物檢測循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）或PD-L1表達(dá)水平，預(yù)測腫瘤生物學(xué)行為及對新輔助治療的敏感性。生理功能評估指標(biāo)手術(shù)可行性分級基于腫瘤侵犯范圍（如隆突、心包、大血管）判斷顯微鏡下完全切除的可行性，需達(dá)到至少5mm陰性切緣標(biāo)準(zhǔn)。R0切除可能性根據(jù)術(shù)前N分期確定系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃范圍（至少3組N1站和3組N2站），N2多站轉(zhuǎn)移視為相對手術(shù)禁忌。淋巴結(jié)清掃范圍評估氣管/血管成形術(shù)的應(yīng)用可能性，對需要復(fù)雜重建的病例建議轉(zhuǎn)診至高水平醫(yī)療中心實(shí)施。重建技術(shù)需求臨床實(shí)施路徑5.由胸外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科等多學(xué)科專家共同討論，綜合評估患者的腫瘤分期、分子特征、體能狀態(tài)及合并癥，制定個體化治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估根據(jù)腫瘤大小、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（如N2或N3）及侵犯周圍器官情況（如大血管、氣管），結(jié)合影像學(xué)（CT/PET-CT）和縱隔鏡結(jié)果，明確手術(shù)可行性?？汕谐耘卸?biāo)準(zhǔn)對于潛在可切除患者，優(yōu)先推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）或靶向治療（針對EGFR/ALK突變），以縮小腫瘤并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。新輔助治療選擇詳細(xì)告知患者治療方案的預(yù)期療效（如病理完全緩解率）、不良反應(yīng)（如免疫相關(guān)肺炎）及替代方案（如根治性放化療），簽署書面同意書。患者知情同意初始治療決策流程影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測：每2個周期新輔助治療后行胸部CT對比基線變化，采用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評估客觀緩解率（ORR），PET-CT用于鑒別纖維化與活性腫瘤殘留。病理學(xué)完全緩解（pCR）驗(yàn)證：手術(shù)切除標(biāo)本需由兩位病理專家獨(dú)立評估，定義pCR為原發(fā)灶和淋巴結(jié)均無存活腫瘤細(xì)胞，該指標(biāo)是長期生存的替代終點(diǎn)。液體活檢應(yīng)用：通過循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）監(jiān)測治療期間分子殘留病灶（MRD），動態(tài)變化可預(yù)測病理緩解程度和早期復(fù)發(fā)風(fēng)險。治療反應(yīng)評估方法針對術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)陽性（pN1-2）、切緣陽性（R1）或脈管癌栓患者，推薦4-6周期輔助化療（順鉑/卡鉑+培美曲塞）聯(lián)合奧希替尼（EGFR突變陽性）。高危人群篩選標(biāo)準(zhǔn)對縱隔淋巴結(jié)多站轉(zhuǎn)移（pN2）或包膜外侵犯者，術(shù)后需行累及野放療（50-54Gy/25-27次），同步保護(hù)心臟和脊髓等重要器官。放療適應(yīng)癥對于PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）患者，術(shù)后使用帕博利珠單抗單藥維持治療1年，可顯著延長無病生存期（DFS）。免疫維持治療術(shù)后前2年每3-6個月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT和腫瘤標(biāo)志物，第3年起每年1次，同時納入肺癌早篩項(xiàng)目（如低劑量螺旋CT）。隨訪監(jiān)測方案術(shù)后輔助治療規(guī)范共識要點(diǎn)總結(jié)6.關(guān)鍵推薦等級說明1級推薦（強(qiáng)推薦）：基于高質(zhì)量證據(jù)，專家組一致認(rèn)為該干預(yù)措施的獲益顯著大于風(fēng)險，應(yīng)作為臨床實(shí)踐的首選方案。2A級推薦（中等推薦）：證據(jù)質(zhì)量良好但存在局限性，專家組認(rèn)為該干預(yù)措施的獲益可能大于風(fēng)險，適合大多數(shù)患者采用。2B級推薦（弱推薦）：證據(jù)有限或存在爭議，專家組認(rèn)為該干預(yù)措施可能有一定獲益，但需結(jié)合患者個體情況謹(jǐn)慎選擇。爭議問題處理建議對于臨界可切除病例，建議通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論評估手術(shù)獲益與風(fēng)險，優(yōu)先考慮新輔助治療后二次評估。手術(shù)適應(yīng)癥爭議同步放化療與序貫治療的爭議中，共識推薦體能狀態(tài)良好的患者采用同步方案，但需密切監(jiān)測毒性反應(yīng)。放療時機(jī)選擇針對新輔助免疫治療的持續(xù)時間，建議根據(jù)病理緩解率和安全性數(shù)據(jù)個體化調(diào)