壓力性損傷護理細則護患同行，守護健康目錄第一章第二章第三章概述風險評估預防措施目錄第四章第五章第六章治療原則護理管理患者教育概述1.定義與分類標準壓力性損傷定義：由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體相關。新指南強調損傷可發(fā)生在黏膜（如呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道黏膜）上。醫(yī)療器械相關損傷：黏膜壓力性損傷主要與醫(yī)療器械（如氣管插管、導尿管）的長期壓迫有關，臨床需關注器械接觸部位的評估與防護。分類標準擴展：根據(jù)組織損傷深度分為Ⅰ-Ⅳ期、不可分期及深部組織損傷，新增醫(yī)療器械相關黏膜損傷的特殊分類，需結合臨床表現(xiàn)綜合判斷?，F(xiàn)患率年齡梯度：80歲以上患者現(xiàn)患率達5.33%，70-90歲社區(qū)患者高發(fā)，提示老齡化是核心風險因素。性別差異顯著：男性現(xiàn)患率1.19%高于女性0.69%，可能與護理依從性及激素水平有關。分期防治重點：I/II期占比超60%，強化早期識別可阻斷70%損傷進展，需建立皮膚評估標準化流程。營養(yǎng)干預關鍵：清蛋白水平與損傷深度正相關，社區(qū)老年素食人群需蛋白質補充和血清監(jiān)測。照護模式影響：機構養(yǎng)老患者多發(fā)不可分期損傷，反映專業(yè)護理人員培訓缺口，需推廣體位管理技術。國際數(shù)據(jù)差異：我國HAPU現(xiàn)患率0.68%顯著低于歐美3.1-6.2%，提示可能存在漏報或評估標準不統(tǒng)一。壓力性損傷分期現(xiàn)患率(%)主要發(fā)生部位高危人群特征護理重點I期0.59骨隆突處70歲以上男性患者早期識別，減壓處理II期0.50骶尾部、髖部慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者創(chuàng)面保護，營養(yǎng)支持III期0.28坐骨結節(jié)部長期臥床老人清創(chuàng)治療，感染控制IV期0.15多部位并發(fā)營養(yǎng)不良（清蛋白<30g/L）手術修復，綜合管理不可分期0.05醫(yī)療器械接觸處機構養(yǎng)老患者深層組織評估，濕性愈合流行病學特征指南核心原則強調動態(tài)風險評估（如Braden量表）、體位管理（每2小時翻身）、減壓裝置使用（泡沫敷料、交替充氣床墊）的綜合預防策略。預防優(yōu)先建立醫(yī)護、康復師、營養(yǎng)團隊協(xié)作機制，針對高風險患者制定個性化護理計劃，尤其關注營養(yǎng)支持與皮膚微環(huán)境管理?？鐚W科協(xié)作對使用醫(yī)療器械患者，定期檢查接觸部位黏膜（如鼻飼管壓迫鼻黏膜），選擇合適尺寸器械并采用緩沖保護措施。黏膜損傷防控風險評估2.營養(yǎng)狀況不良低蛋白血癥、維生素缺乏等營養(yǎng)問題會降低皮膚抵抗力，延緩組織修復能力。活動能力受限長期臥床或坐輪椅患者因局部持續(xù)受壓，導致血液循環(huán)障礙，是壓力性損傷的主要誘因。潮濕環(huán)境大小便失禁、出汗過多造成的皮膚潮濕會加速角質層軟化，增加摩擦力和剪切力損傷風險。風險因素識別Braden量表應用：通過感知覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)及摩擦/剪切力6個維度評分，將患者分為輕度(15-18分)、中度(13-14分)、高度(10-12分)、極度(≤9分)風險等級，指導分級干預。Norton量表特點：側重評估患者身體狀況(精神、活動、移動、失禁)、疾病嚴重程度及年齡因素，適用于老年患者及長期照護機構的快速篩查。Waterlow量表優(yōu)勢：整合體型(身高體重比)、皮膚類型、性別、年齡等參數(shù)，對肥胖或消瘦患者的風險預測更具針對性。動態(tài)評估機制：對ICU患者需每8小時復評，術后患者需在返回病房后2小時內完成首次評估，轉運前后需追加評估并記錄皮膚狀況變化。評估工具應用重癥患者防護對機械通氣、血管活性藥物使用、體外膜肺氧合(ECMO)治療患者，需聯(lián)合使用動態(tài)減壓支撐面(如交替充氣床墊)與每2小時人工翻身。脊髓損傷患者因感覺障礙和自主神經(jīng)調節(jié)異常，需建立終身防護體系，重點監(jiān)測坐骨結節(jié)、骶尾部等承重區(qū)域，使用輪椅時配置凝膠減壓坐墊。手術患者干預術中使用硅膠體位墊保護骨突部位，對手術時間>4小時者，術后6小時內完成皮膚完整性檢查并記錄。高風險人群管理預防措施3.每天檢查受壓部位皮膚狀況，重點關注骨突處，如骶尾部、足跟等，及時發(fā)現(xiàn)早期壓瘡跡象。保持皮膚清潔干燥使用溫和清潔劑清洗皮膚，避免使用刺激性產(chǎn)品，及時更換潮濕的衣物和床單，減少摩擦和潮濕對皮膚的損害。使用減壓敷料在易受壓部位貼敷泡沫敷料或水膠體敷料，分散壓力并減少剪切力，同時注意敷料的透氣性和貼合性。定期皮膚評估皮膚保護策略30°側臥法則每2小時協(xié)助患者變換體位，采用30°傾斜側臥位而非90°，避免股骨粗隆處直接受壓。使用楔形枕維持體位時需確保脊柱處于中立位。仰臥位時在小腿下1/3處墊軟枕，使足跟完全懸空。檢查跟腱部位是否出現(xiàn)蒼白或發(fā)紺，必要時使用足跟保護套。翻身時采用"提拉式"手法而非拖拽，床頭抬高不超過30°。對于脊柱固定患者，需三人軸向翻身以保持軀干整體移動。使用專為骨折患者設計的肢體擺放架，保持石膏固定肢體的功能位。髖關節(jié)置換術后患者需保持外展中立位，避免內旋壓迫。懸空足跟技術剪切力預防體位輔助工具體位管理技巧營養(yǎng)支持方案每日攝入1.2-1.5g/kg優(yōu)質蛋白（如乳清蛋白），創(chuàng)傷患者可增至2g/kg。監(jiān)測血清前白蛋白水平（目標值≥18mg/dL）評估營養(yǎng)狀況。蛋白質補充補充維生素C（500mg/日）促進膠原合成，鋅（220mg/日）加速創(chuàng)面愈合。對于貧血患者，增加鐵劑與維生素B12聯(lián)合補充。微量營養(yǎng)素強化記錄24小時出入量，確保每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者）?？墒褂迷龀韯└纳仆萄世щy患者的液體攝入。水分管理治療原則4.分期評估面積與滲出記錄周圍皮膚狀態(tài)根據(jù)NPUAP/EPUAP分期系統(tǒng)（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期及深部組織損傷），明確損傷深度及組織受累程度。使用測量工具（如透明薄膜標尺）記錄傷口長寬，評估滲出液性質（漿液性、血性、膿性）及量（少量/中量/大量）。檢查傷口邊緣是否潛行或竇道形成，周圍皮膚有無紅腫、浸漬或感染跡象（如皮溫升高、異味）。傷口評估方法避免在缺血性傷口使用膠原酶制劑，使用前需確認血管狀態(tài)，禁止與含金屬離子溶液（如碘劑）同時使用。酶解清創(chuàng)禁忌使用無菌生理鹽水沖洗（壓力8-15psi），配合紗布濕敷或保守性銳器清創(chuàng)，禁止對缺血性傷口或凝血障礙患者進行激進清創(chuàng)。機械清創(chuàng)操作選擇水凝膠/水膠體敷料保持濕潤環(huán)境，配合透明膜邊緣密封，適用于高齡、耐受差患者或足跟等特殊部位。自溶性清創(chuàng)應用清創(chuàng)技術規(guī)范滲液管理原則少量滲液（<5ml/24h）選用薄膜敷料；中量滲液（5-10ml）使用水膠體；大量滲液（>10ml）采用藻酸鹽/泡沫敷料，配合二類固定。特殊部位處理骶尾部優(yōu)先選用帶邊框的泡沫敷料，足跟使用多層硅膠敷料，關節(jié)活動區(qū)選擇彈性水膠體或軟聚硅酮敷料。感染控制方案含銀敷料連續(xù)使用不超過2周，配合碘伏紗條用于膿性傷口，深部腔隙填充高吸水性敷料（如羧甲基纖維素鈉）。敷料選擇標準護理管理5.提升綜合護理質量通過組建包含護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復治療師的多學科團隊，實現(xiàn)壓力性損傷風險評估、干預方案制定及效果評價的全流程閉環(huán)管理，確?；颊攉@得全面、連續(xù)的護理服務。多學科協(xié)作可避免重復評估和資源浪費，例如營養(yǎng)師針對性補充蛋白質、康復師指導體位訓練，護士同步執(zhí)行皮膚監(jiān)測，形成高效協(xié)作鏈條。團隊定期召開病例討論會，統(tǒng)一遵循國際指南（如NPUAP/EPUAP指南），規(guī)范分級處理流程，減少個體化差異導致的護理偏差。優(yōu)化資源調配效率促進標準化實施多學科協(xié)作機制要點三評估與分級使用標準化工具每日評估疼痛程度，記錄疼痛性質（鈍痛、灼燒感等）及誘發(fā)因素（翻身、換藥等），按輕度（1-3分）、中度（4-6分）、重度（7-10分）分級處理。要點一要點二非藥物干預優(yōu)先對輕度疼痛采用體位調整、減壓敷料或冷熱敷等物理療法；中重度疼痛聯(lián)合對乙酰氨基酚或低劑量阿片類藥物，同時監(jiān)測不良反應。動態(tài)再評估用藥后30分鐘復評效果，若未達標則升級方案，并記錄患者反饋以優(yōu)化個性化鎮(zhèn)痛策略。要點三疼痛控制流程創(chuàng)面處理規(guī)范清創(chuàng)前采用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，根據(jù)壞死組織量選擇機械清創(chuàng)（濕敷換藥）或酶解清創(chuàng)（膠原酶敷料），深度潰瘍聯(lián)合負壓引流技術促進肉芽生長。定期采集創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)，針對性使用銀離子敷料或抗生素軟膏，避免廣譜抗生素濫用導致耐藥性。環(huán)境與操作控制嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后使用速干手消毒劑，換藥時佩戴無菌手套并限制訪客接觸創(chuàng)面。保持床單位清潔干燥，使用抗菌床單并每日更換，潮濕污染時立即處理，避免交叉感染風險。感染預防措施患者教育6.自我護理指導提升患者自主管理能力：通過系統(tǒng)化指導幫助患者掌握皮膚檢查、體位調整等基礎技能，降低因依賴護理人員導致的延誤風險，尤其對長期臥床患者至關重要。預防損傷惡化：教會患者識別早期壓力性損傷征兆（如局部紅斑、溫度變化），及時采取減壓措施，避免I期損傷進展為潰瘍。增強治療依從性：通過圖文手冊或視頻演示規(guī)范翻身頻率（每2小時1次）、正確使用減壓工具（如氣墊床），確保居家護理與醫(yī)療方案一致。家屬參與方式指導家屬掌握翻身技巧（30°側臥法）、傷口敷料更換步驟及無菌操作原則，避免因操作不當引發(fā)感染。技能培訓幫助家屬理解患者因疼痛或活動受限產(chǎn)生的焦慮情緒，學習鼓勵性溝通方式，如通過共同制定翻身時間表增強患者配合度。心理支持提供減壓設備租賃渠道、社區(qū)護理服務聯(lián)絡方式等實用信息，減輕家屬照護負擔。資源協(xié)調定期評估與反饋建立多頻次隨訪機制（如首周電話隨訪、每月上門評估），動態(tài)跟蹤傷口愈合