一、工程概況（一）工程基本信息工程名稱(chēng)：____________________工程地點(diǎn)：____________________建設(shè)規(guī)模：總建筑面積約______，建筑層數(shù)為_(kāi)_____（地上____層、地下____層），結(jié)構(gòu)類(lèi)型為_(kāi)_____（如框架剪力墻、鋼結(jié)構(gòu)等），設(shè)計(jì)使用年限______年，抗震設(shè)防烈度______度。（二）參建單位建設(shè)單位：____________________設(shè)計(jì)單位：____________________施工單位：____________________監(jiān)理單位：____________________勘察單位：____________________二、驗(yàn)收依據(jù)本工程質(zhì)量驗(yàn)收嚴(yán)格遵循以下依據(jù)開(kāi)展：1.國(guó)家及地方現(xiàn)行建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)（如《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》GB____-2013、《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》GB____-2015（2018年版）、《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》GB____-2018等）；2.經(jīng)審查合格的工程設(shè)計(jì)文件（施工圖、設(shè)計(jì)變更、技術(shù)交底等）；3.建設(shè)工程施工合同及相關(guān)協(xié)議文件；4.工程地質(zhì)勘察報(bào)告；5.地方建設(shè)行政主管部門(mén)發(fā)布的質(zhì)量驗(yàn)收管理規(guī)定及要求。三、工程質(zhì)量評(píng)估（一）施工過(guò)程質(zhì)量控制情況施工單位嚴(yán)格按照施工圖紙、施工規(guī)范及經(jīng)審批的施工組織設(shè)計(jì)、專(zhuān)項(xiàng)施工方案組織施工。監(jiān)理單位對(duì)關(guān)鍵工序、隱蔽工程實(shí)施全過(guò)程旁站監(jiān)理，對(duì)進(jìn)場(chǎng)材料、構(gòu)配件、設(shè)備嚴(yán)格執(zhí)行“進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收+見(jiàn)證取樣送檢”制度，累計(jì)見(jiàn)證取樣送檢____批次，檢驗(yàn)合格率100%。各分部分項(xiàng)工程施工完成后，施工單位自檢合格，監(jiān)理單位組織驗(yàn)收合格后進(jìn)入下一道工序，施工過(guò)程質(zhì)量控制資料完整、可追溯。（二）工程實(shí)體質(zhì)量情況1.分部分項(xiàng)工程驗(yàn)收本工程共劃分為_(kāi)___個(gè)分部工程（如地基與基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)、建筑裝飾裝修、建筑屋面、建筑給水排水及供暖、通風(fēng)與空調(diào)、建筑電氣、智能建筑、建筑節(jié)能、電梯等），各分部工程所含分項(xiàng)工程均驗(yàn)收合格，分部工程質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論均為“合格”。其中：地基與基礎(chǔ)分部：樁基工程（若有）檢測(cè)結(jié)果符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，地基處理、基礎(chǔ)混凝土強(qiáng)度、鋼筋安裝等質(zhì)量滿足標(biāo)準(zhǔn)；主體結(jié)構(gòu)分部：混凝土結(jié)構(gòu)實(shí)體檢測(cè)（回彈法、鉆芯法等）強(qiáng)度推定值符合設(shè)計(jì)要求，鋼筋保護(hù)層厚度檢測(cè)合格率為_(kāi)___%（不低于90%），鋼結(jié)構(gòu)焊縫探傷檢測(cè)合格；建筑節(jié)能分部：外墻保溫、屋面保溫、門(mén)窗節(jié)能性能檢測(cè)結(jié)果符合節(jié)能設(shè)計(jì)要求，節(jié)能分部驗(yàn)收合格。2.實(shí)體檢測(cè)與功能性試驗(yàn)混凝土結(jié)構(gòu)實(shí)體檢測(cè)：同條件養(yǎng)護(hù)試塊強(qiáng)度、結(jié)構(gòu)實(shí)體鋼筋保護(hù)層厚度檢測(cè)結(jié)果符合規(guī)范要求；給排水及供暖系統(tǒng)：管道壓力試驗(yàn)、灌水試驗(yàn)、通水試驗(yàn)合格，衛(wèi)生器具排水通暢；建筑電氣系統(tǒng)：電氣絕緣電阻測(cè)試、接地電阻測(cè)試、照明全負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果符合要求；通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)：風(fēng)管?chē)?yán)密性試驗(yàn)、系統(tǒng)試運(yùn)行及調(diào)試合格，空調(diào)冷熱水、冷卻水系統(tǒng)壓力試驗(yàn)合格；電梯工程：電梯運(yùn)行平穩(wěn)，安全裝置檢測(cè)合格，電梯驗(yàn)收符合《電梯工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》GB____-2018要求。3.觀感質(zhì)量驗(yàn)收對(duì)建筑外觀、室內(nèi)墻面地面、門(mén)窗安裝、屋面工程、給排水及采暖系統(tǒng)、建筑電氣等分部工程進(jìn)行觀感質(zhì)量檢查，整體觀感質(zhì)量為“好”（或“一般”，根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)），符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。（三）工程質(zhì)量控制資料情況工程質(zhì)量控制資料（包括施工管理資料、施工技術(shù)資料、物資資料、施工記錄、施工試驗(yàn)記錄及檢測(cè)報(bào)告、驗(yàn)收資料等）完整、真實(shí)、有效，與工程實(shí)體進(jìn)度同步形成。主要資料核查情況如下：施工圖紙會(huì)審記錄、設(shè)計(jì)變更通知單、技術(shù)交底記錄齊全；原材料、構(gòu)配件、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄及質(zhì)量證明文件完整，見(jiàn)證取樣送檢報(bào)告齊全；隱蔽工程驗(yàn)收記錄、檢驗(yàn)批驗(yàn)收記錄、分項(xiàng)工程及分部工程驗(yàn)收記錄簽署齊全；混凝土、砂漿試塊強(qiáng)度報(bào)告，鋼筋連接試驗(yàn)報(bào)告等施工試驗(yàn)資料完整；沉降觀測(cè)記錄（若有）符合設(shè)計(jì)要求，觀測(cè)數(shù)據(jù)穩(wěn)定。四、驗(yàn)收結(jié)論本工程已按設(shè)計(jì)文件及施工合同約定完成全部建設(shè)內(nèi)容，施工過(guò)程質(zhì)量控制嚴(yán)格，工程實(shí)體質(zhì)量及觀感質(zhì)量符合國(guó)家現(xiàn)行工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范及設(shè)計(jì)要求，工程質(zhì)量控制資料完整、有效。經(jīng)參建各方共同驗(yàn)收，一致認(rèn)為本工程質(zhì)量合格，同意通過(guò)竣工質(zhì)量驗(yàn)收。五、附件（可根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充）1.各分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄；2.工程實(shí)體檢測(cè)報(bào)告（混凝土強(qiáng)度、鋼筋保護(hù)層厚度、節(jié)能檢測(cè)等）；3.主要原材料、構(gòu)配件、設(shè)備質(zhì)量證明文件及檢測(cè)報(bào)告；4.施工試驗(yàn)報(bào)告及檢測(cè)報(bào)告；5.隱蔽工程驗(yàn)收記錄；6.竣工圖紙；7.其他相關(guān)驗(yàn)收資料。驗(yàn)收單位及人員簽字蓋章（示意）建設(shè)單位（蓋章）：__________項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：__________日期：__________設(shè)計(jì)單位（蓋章）：__________項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：__________日期：__________施工單位（蓋章）：__________項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：__________日期：__________監(jiān)理單位（蓋章）：__________總監(jiān)理工程師（簽字）：__________日期：_______