基礎護理操作技能標準化手冊前言本手冊旨在規(guī)范臨床基礎護理操作流程，提升護理服務的專業(yè)性、規(guī)范性與安全性，為護理人員（含臨床護士、護理實習生及護理院校學生）提供標準化操作指引。手冊結合《基礎護理學》理論與臨床實踐經(jīng)驗編制，涵蓋常見基礎護理操作的目的、評估、準備、流程、注意事項及質量評價，助力護理人員精準掌握操作要點，保障患者安全與護理質量。第一章基礎護理操作通用規(guī)范一、操作前評估與準備1.患者評估：全面了解患者病情、意識狀態(tài)、合作能力，評估操作部位（如口腔護理需查看黏膜完整性、有無潰瘍）、皮膚情況（如導尿需評估會陰部皮膚黏膜），詢問過敏史、特殊需求（如臥位偏好）。2.環(huán)境評估：檢查操作環(huán)境是否整潔、安靜、光線充足，有無障礙物；必要時調節(jié)溫濕度（如鼻飼時保持室溫適宜），拉床簾或關門窗保護患者隱私。3.用物準備：根據(jù)操作項目準備相應物品，檢查用物有效期、完整性（如體溫計是否完好、無菌包是否在效期內），確保用物性能良好（如血壓計水銀柱是否靈活、導尿管是否通暢）。4.護士準備：著裝整潔，洗手（必要時戴手套），明確操作目的與流程，做好心理準備以應對突發(fā)情況（如患者躁動、用物損壞）。二、操作中溝通與安全原則1.有效溝通：操作前向患者及家屬解釋操作目的、流程及配合要點，使用通俗易懂的語言；操作中關注患者感受，及時回應疑問（如“您覺得夾體溫計的力度合適嗎？”）；操作后告知注意事項（如“測量完血壓后請先休息片刻再起身”）。2.安全防護：遵循無菌原則（如導尿、靜脈采血），防止交叉感染；操作時保護患者隱私（如遮擋身體、關閉門窗）；動作輕穩(wěn)，避免牽拉、碰撞（如搬運患者時平穩(wěn)移動，防止跌倒）；特殊患者（如昏迷、躁動）需使用約束或輔助工具（如床檔），確保安全。三、操作后評價與記錄1.患者評價：觀察患者生命體征、舒適度（如臥位是否舒適、有無疼痛），詢問感受（如“口腔護理后有沒有不適感？”），評估操作效果（如鼻飼后有無嗆咳、導尿后尿液性狀是否正常）。2.用物處理：按規(guī)范處置用物（如污染體溫計浸泡消毒、一次性導尿管丟棄于醫(yī)療廢物袋），整理操作環(huán)境（如歸位床旁桌、椅，拉平床單元）。3.記錄要求：及時、準確記錄操作時間、過程、患者反應及相關數(shù)據(jù)（如生命體征數(shù)值、鼻飼量），記錄內容客觀、簡潔，簽名清晰。第二章具體操作技能規(guī)范第一節(jié)鋪床法（備用床、暫空床、麻醉床）一、操作目的備用床：保持病室整潔美觀，為新入院患者或備用床單位提供規(guī)范床單元。暫空床：供新入院、暫時離床（如檢查、治療）患者使用，保持床單位整潔，便于患者返回臥床。麻醉床：便于接收、護理術后患者，預防并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性肺炎），保護被褥不被污染。二、操作評估患者情況：了解患者是否在病房（暫空床需確認患者返回時間）、病情是否允許整理床單位（如術后患者需評估體位限制）。床單位現(xiàn)狀：檢查床墊是否平整、有無破損，床架是否穩(wěn)固；評估原有床單位是否需更換（如污染、潮濕）。環(huán)境條件：病室是否寬敞、無障礙物，光線是否充足（便于操作），是否影響其他患者（如避免在查房、治療高峰時操作）。三、操作準備護士準備：洗手，戴口罩（必要時），著裝整潔；熟悉鋪床流程，明確操作類型（備用床/暫空床/麻醉床）?；颊邷蕚洌合蚧颊?家屬解釋操作目的，取得配合；若為暫空床，告知患者返回后可直接臥床。用物準備：備用床/暫空床：床、床墊、大單（1條）、被套（1條）、枕套（1個）、枕芯（1個）。麻醉床：另備橡膠單（1-2條）、中單（1-2條）、麻醉護理盤（含無菌巾、紗布、棉簽、膠布、手電筒等）、彎盤、別針（按需）。環(huán)境準備：移開床旁桌、椅（距床約20cm、15cm），便于操作；關閉門窗，調節(jié)室溫（避免患者受涼）。四、操作流程（以備用床為例，暫空床、麻醉床流程見注意事項）1.移物擺位：移開床旁桌、椅，將床墊上的污單（若有）撤下，檢查床墊是否平整，必要時翻轉或整理。2.鋪大單：取大單，正面向上，中線對齊床中線，依次鋪床頭、床尾：床頭：雙手持大單床頭端，向床頭展開，使大單包過床頭板，邊緣與床沿平齊，一手托起床頭床墊，一手將大單塞入床墊下，包緊床頭角（成45°角折疊，再塞緊）。床尾：移至床尾，拉緊大單，同法包緊床尾角；床中部大單拉緊，塞入床墊下，確保床單平整無皺褶。3.套被套（卷筒式法）：取被套，正面向上，中線對齊床中線，開口端朝床尾，平鋪于床上。打開被套上端，將棉胎（或毛毯）豎折三折，再橫折三折，置于被套開口處，拉棉胎上端至被套封口處，展開棉胎，使棉胎與被套貼合，整理被頭，被頭距床頭15cm。拉平被套，系好被套帶子（或折疊封口），被尾塞于床墊下，或扇形折疊于床尾（暫空床）。4.套枕套：取枕芯，置于枕套內，四角充實，枕套開口背門，將枕頭放于床頭，枕巾（按需）平整鋪于枕頭上。5.整理歸位：將床旁桌、椅歸位（桌距床20cm，椅距床尾15cm），檢查床單位是否平整、緊扎，用物擺放是否規(guī)范。五、注意事項動作規(guī)范：鋪床時動作輕穩(wěn)，避免抖動床單產(chǎn)生揚塵；各單中線對齊，床角包緊（成直角或45°角），確保床鋪平整、無皺褶。特殊床型調整：暫空床：在備用床基礎上，將蓋被三折于床尾（開口向門），枕頭放于床頭，便于患者返回后直接臥床。麻醉床：橡膠單、中單鋪于床頭（距床頭45-50cm）及床中部（根據(jù)手術部位調整），上緣平整，下緣塞入床墊下；蓋被折疊成被筒（三折于一側床邊），枕頭橫放床頭（開口背門），床旁備麻醉護理盤、輸液架等。感染防控：操作中避免身體貼近床單位，防止污染；污染床單按感染性廢物處置，清潔床單與污染床單分開放置。六、質量評價標準床鋪平整、緊扎，各單中線對齊，床角方正（成直角或45°角），無皺褶、無松動。被套封口嚴密，被頭距床頭15cm，被尾整齊；枕頭充實，枕套開口背門，枕巾（若有）平整無皺褶。床旁桌、椅歸位合理，病室環(huán)境整潔，用物放置有序，操作過程符合無菌/清潔原則。第二節(jié)生命體征測量（體溫、脈搏、呼吸、血壓）一、操作目的動態(tài)評估患者生命體征，監(jiān)測病情變化（如發(fā)熱、休克、心律失常），為診療、護理措施（如給藥、補液）提供依據(jù)。二、操作評估患者情況：評估病情（如昏迷患者禁用口溫測量）、意識狀態(tài)（能否配合）、活動狀態(tài)（如剛進食、運動后需休息30分鐘再測體溫）、局部情況（如腋下有無創(chuàng)傷、皮疹，影響腋溫測量）。測量禁忌：詢問有無測量禁忌癥（如直腸測溫禁用于腹瀉、直腸手術患者；血壓測量禁用于患肢受傷、輸液側肢體）。環(huán)境條件：病室安靜、光線充足，便于讀數(shù)；避免在患者情緒激動、進食后立即測量（影響結果準確性）。三、操作準備護士準備：洗手，戴口罩（必要時）；熟悉測量方法，檢查用物性能（如體溫計水銀柱是否甩至35℃以下，血壓計袖帶是否漏氣）?；颊邷蕚洌合蚧颊呓忉寽y量目的，指導配合方法（如腋溫測量時夾緊體溫計、血壓測量時放松肢體）；若剛活動、進食，協(xié)助休息30分鐘后再測量。用物準備：體溫：體溫計（腋溫、口溫、肛溫按需選擇）、紗布、消毒液（如75%乙醇）、彎盤。脈搏/呼吸：記錄本、筆。血壓：血壓計、聽診器、記錄本、筆。環(huán)境準備：調節(jié)室溫（避免患者受涼），拉床簾保護隱私，確保環(huán)境安靜（便于聽辨血壓柯氏音）。四、操作流程（一）體溫測量（腋溫為例）1.核對解釋：核對患者信息，解釋操作目的（“現(xiàn)在為您測量腋下體溫，需要夾緊10分鐘，期間請不要亂動哦”）。2.準備體溫計：將體溫計水銀柱甩至35℃以下，用紗布擦干（若有汗液），檢查無破損。3.擺放體位：協(xié)助患者暴露腋窩，用紗布擦干腋窩汗液（汗液會影響散熱，導致體溫測量偏高）。4.放置體溫計：將體溫計水銀端放于腋窩深處，囑患者屈臂過胸夾緊，計時10分鐘。5.讀數(shù)記錄：時間到后，取出體溫計，用紗布擦凈，視線與水銀柱平齊，讀取數(shù)值（如36.5℃），記錄于體溫單。（二）脈搏測量1.體位準備：患者取臥位或坐位，手臂自然放于舒適位置（如平放于床沿、桌面）。2.觸診計數(shù)：護士用示指、中指、無名指指腹觸診橈動脈（或顳淺、頸動脈等，按需選擇），感受脈搏節(jié)律、強弱、頻率，計數(shù)30秒（節(jié)律整齊者）；若節(jié)律不齊、強弱不等，計數(shù)1分鐘。3.記錄描述：記錄脈搏數(shù)值（如80次/分），同時描述節(jié)律（如“齊/不齊”）、強弱（如“有力/微弱”）。（三）呼吸測量1.觀察計數(shù)：護士將手放于患者胸部或腹部，觀察胸廓/腹部起伏，計數(shù)30秒（節(jié)律整齊者）；若節(jié)律不齊、深度異常，計數(shù)1分鐘。2.注意事項：測量時避免告知患者（防止刻意控制呼吸，影響結果），同時觀察呼吸節(jié)律（如潮式呼吸、間停呼吸）、深度（如淺快、深慢）、氣味（如爛蘋果味提示酮癥酸中毒）。（四）血壓測量（肱動脈為例）1.體位擺放：患者取坐位（血壓計與心臟同一水平）或臥位，手臂伸直，肘部與心臟同高，掌心向上。2.袖帶纏繞：打開血壓計，將袖帶平整纏于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜（過緊影響血液循環(huán)，過松導致測量值偏高）。3.聽診定位：戴好聽診器，將聽診器胸件放于肱動脈搏動最明顯處（袖帶下緣內側），避免胸件與袖帶接觸（防止摩擦音干擾）。4.充氣放氣：關閉氣門，充氣至肱動脈搏動消失后，再升高20-30mmHg；緩慢放氣（速度以水銀柱下降2-3mmHg/秒為宜），聽辨柯氏音：第一聲搏動音為收縮壓，搏動音消失時為舒張壓（兒童、妊娠婦女以搏動音變弱為舒張壓）。5.讀數(shù)記錄：放氣結束后，整理袖帶，將血壓計右傾45°，使水銀柱回零；記錄血壓值（如120/80mmHg），注明測量肢體（如“右上肢”）。五、注意事項體溫計使用：口溫測量前禁飲熱水/冷水30分鐘，禁吸煙；肛溫測量時潤滑體溫計前端，插入深度成人3-4cm、兒童2-3cm，動作輕柔；體溫計用后浸泡于消毒液（如75%乙醇）30分鐘，清水沖洗后晾干備用，破損體溫計按銳器傷處理流程處置。血壓測量：偏癱患者測健側肢體；袖帶型號與患者臂圍匹配（成人用標準袖帶，肥胖者用大袖帶）；重復測量時，需間隔2分鐘，使肢體恢復血流。結果準確性：測量前檢查用物性能（如血壓計水銀柱是否斷裂、聽診器是否清晰）；讀數(shù)時視線與水銀柱/電子屏幕平齊，避免誤差。六、質量評價標準測量方法正確，數(shù)值準確（與患者病情相符，如發(fā)熱患者體溫升高、休克患者血壓降低）?；颊呤孢m，無不良反應（如體溫計破損導致劃傷、血壓測量時袖帶過緊引起不適）。記錄及時、準確，內容包括測量時間、數(shù)值、肢體（血壓）、患者反應（如“患者訴測量時無不適”）。第三節(jié)口腔護理一、操作目的清潔口腔，預防感染、潰瘍等并發(fā)癥；觀察口腔黏膜、舌苔變化，為病情觀察提供依據(jù)；濕潤口腔，增進患者舒適（尤其針對禁食、昏迷、術后患者）。二、操作評估患者情況：評估病情（如昏迷患者需防止誤吸）、意識狀態(tài)（能否配合張口）、口腔情況（有無潰瘍、出血、異味、義齒）、自理能力（能否自行清潔）。禁忌證：評估有無口腔護理禁忌（如血小板減少患者禁用暴力擦拭，防止出血）。環(huán)境條件：病室光線充足，便于觀察口腔細節(jié)；溫度適宜，避免患者受涼。三、操作準備護士準備：洗手，戴口罩、手套；熟悉口腔解剖結構，掌握特殊患者（如昏迷、氣管切開）的護理要點?；颊邷蕚洌合蚧颊呓忉尣僮髂康模笇浜戏椒ǎㄈ鐝埧?、咬合棉球）；昏迷患者需放平床頭，頭偏向一側（防止誤吸）。用物準備：治療盤、治療碗（內盛含漱液浸濕的棉球，按需選擇：生理鹽水、復方硼砂溶液、過氧化氫溶液等）、彎盤、鑷子、壓舌板、紗布、手電筒、潤唇膏（按需）。環(huán)境準備：拉床簾，調節(jié)室溫，準備衛(wèi)生紙（供患者擦拭口角）。四、操作流程1.核對解釋：核對患者信息，解釋操作目的（“現(xiàn)在為您清潔口腔，會有點涼，您盡量張口配合哦”），協(xié)助患者頭偏向一側（昏迷患者）或取坐位（清醒患者）。2.準備用物：打開治療盤，檢查棉球濕度（以不滴水為宜），清點棉球數(shù)量（防止遺落口腔）。3.觀察口腔：用手電筒、壓舌板觀察口腔黏膜、舌苔、牙齦、義齒情況（如有無潰瘍、出血、真菌感染），詢問患者感受（如“您覺得哪里不舒服嗎？”）。4.擦拭口腔：清醒患者：囑其咬合紗布，用鑷子夾取棉球，依次擦拭左側頰部、右側頰部、上牙外側面、下牙外側面、上牙內側面、下牙內側面、咬合面、硬腭、舌面（從里向外）、舌下。每擦一個部位更換一個棉球，防止交叉感染?；杳曰颊撸河脡荷喟遢p輕撐開頰部，鑷子夾取棉球，按上述順序擦拭，棉球不可過濕，擦拭后用紗布包裹壓舌板，檢查口腔內有無棉球殘留。5.清潔義齒：若患者有義齒，取下后用冷水沖洗（禁用熱