醫(yī)院病歷書寫規(guī)范詳解病歷作為醫(yī)療行為的核心記錄載體，兼具醫(yī)療質量追溯（診療思路復盤、多學科協(xié)作依據）、法律責任認定（醫(yī)療糾紛舉證、醫(yī)保審核憑證）與醫(yī)學研究素材（疾病規(guī)律總結、臨床數據來源）的三重價值。規(guī)范的病歷書寫，既是對患者生命健康的責任體現(xiàn)，也是醫(yī)療行為專業(yè)性、合法性的直接印證。本文將從核心原則、場景化規(guī)范、常見問題與改進路徑四個維度，系統(tǒng)解析病歷書寫的實操標準，助力臨床工作者構建“嚴謹、實用、合規(guī)”的病歷文書體系。一、病歷書寫的核心原則：六維合規(guī)框架病歷書寫需貫穿“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”的六維原則，每一項原則都對應臨床場景的具體要求：（一）客觀性：“只記錄事實，不預設結論”臨床記錄應基于患者主訴、客觀檢查與體征，避免主觀推斷。例如，患者訴“右上腹疼痛3小時”，需記錄疼痛性質（絞痛/脹痛）、伴隨癥狀（發(fā)熱/黃疸）、既往史（膽囊結石史），而非直接書寫“考慮膽囊炎發(fā)作”（未確診時的主觀判斷易引發(fā)法律爭議）。（二）真實性：“數據可溯源，行為可追溯”所有記錄需與實際診療行為一致，包括時間、措施、檢查結果等。例如，病程記錄中“予頭孢曲松抗感染治療”，需與醫(yī)囑單、護理記錄的用藥時間、劑量完全匹配；輔助檢查結果需注明報告時間（如“2023-XX-XX胸部CT示：右肺下葉斑片影”）。（三）準確性：“術語精準，邏輯自洽”術語規(guī)范：使用醫(yī)學通用術語，避免口語化（如“拉肚子”需寫“腹瀉”，“心跳快”寫“心悸”）。邏輯閉環(huán)：診斷需與癥狀、體征、檢查結果對應。例如，診斷“2型糖尿病”需有血糖檢測結果（空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%）支撐，查體“雙下肢水腫”需結合“心功能不全”或“腎病綜合征”的診斷邏輯。（四）及時性：“搶救6小時補記，日常24小時完成”門（急）診病歷：接診時即時書寫，搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記，并注明“補記”及實際搶救時間。住院病歷：入院記錄需在患者入院后24小時內完成（危重癥患者48小時），首次病程記錄8小時內完成，術后首次病程記錄即刻完成。（五）完整性：“從主訴到出院，全流程覆蓋”病歷需包含診療全周期信息：門急診：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、初步診斷、處理意見（用藥、檢查、轉診等）、醫(yī)師簽名。住院：入院記錄、病程記錄（含日常、會診、疑難、死亡討論等）、手術/操作記錄、出院記錄（含診療經過、出院醫(yī)囑、隨訪建議）。（六）規(guī)范性：“格式統(tǒng)一，簽名有效”格式：遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）的統(tǒng)一模板，例如入院記錄的“主訴-現(xiàn)病史-既往史-個人史-家族史-查體-輔助檢查-初步診斷”結構。簽名：所有記錄需有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或授權的實習醫(yī)師/進修醫(yī)師）簽名，電子病歷需有數字簽名，代簽需注明“代”并附授權證明。二、分場景病歷書寫規(guī)范：門急診與住院的差異實踐（一）門（急）診病歷：快速精準的“臨床快照”門急診病歷需在短時間內捕捉核心信息，重點關注：主訴：提煉最主要癥狀+時間，例如“發(fā)熱伴咽痛2天”“外傷后右腕疼痛1小時”?，F(xiàn)病史：簡明記錄癥狀演變（如“咽痛從輕微到劇烈，伴畏寒，自服‘感冒靈’無效”）、診療經過（如“外院查血常規(guī)示白細胞12×10^9/L，予‘頭孢’治療1天”）。處理意見：需明確（如“血常規(guī)+CRP；予阿莫西林克拉維酸鉀0.65gbidpo，囑多飲水、復診”），避免模糊表述（如“對癥處理”）。急診特殊要求：搶救病歷需記錄“時間節(jié)點（接診-搶救措施-病情變化）、用藥/操作（劑量、途徑、效果）、參與人員（職稱、職務）”，例如：“14:30患者突發(fā)意識喪失、呼吸驟停，予胸外按壓、腎上腺素1mg靜推；14:35恢復自主心律，轉ICU進一步治療?！保ǘ┳≡翰v：系統(tǒng)深度的“診療全記錄”住院病歷需完整呈現(xiàn)患者從入院到出院的診療軌跡，核心模塊規(guī)范如下：1.入院記錄：診療邏輯的“起點”主訴：同門診，需覆蓋主要診斷的核心癥狀（如“間斷胸悶3年，加重伴胸痛1天”對應“冠心病”）?，F(xiàn)病史：按“時間軸+癥狀鏈”展開，包含：起病情況：誘因（勞累/情緒激動/外傷）、時間（3年前無明顯誘因出現(xiàn)…）。癥狀演變：癥狀的性質（壓榨性/鈍痛）、部位（心前區(qū)/上腹部）、頻率（每日發(fā)作1次/每周3次）、緩解/加重因素（休息后緩解/進食后加重）。診療經過：外院診斷（如“當地醫(yī)院診斷‘冠心病’”）、用藥（如“規(guī)律服用阿司匹林100mgqd”）、效果（如“癥狀稍減輕，但仍有發(fā)作”）。伴隨癥狀：需記錄陰性癥狀（如“無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫”，排除心衰可能）。查體：按“全身系統(tǒng)”順序，重點突出與診斷相關的體征。例如，診斷“肺炎”需記錄“右肺下葉叩診濁音，可聞及細濕啰音”；診斷“肝硬化”需記錄“肝掌、蜘蛛痣，移動性濁音陽性”。輔助檢查：需注明時間、項目、結果（如“2023-XX-XX心臟超聲：左室射血分數55%，室間隔增厚”），外院檢查需注明“外院2023-XX-XX胸部CT示…”。初步診斷：按“主要診斷（導致住院的疾?。我\斷（伴隨疾?。迸判颍纾?.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛2.高血壓病2級（高危）3.2型糖尿病2.病程記錄：診療思維的“動態(tài)體現(xiàn)”首次病程記錄：8小時內完成，需包含“病例特點（癥狀、體征、檢查的總結）、擬診討論（鑒別診斷、支持點/不支持點）、診療計劃（檢查、治療、監(jiān)測方案）”。例如：“病例特點：老年男性，胸悶3年加重伴胸痛1天，既往高血壓、糖尿病史…擬診討論：需與‘急性心肌梗死’（支持點：胸痛；不支持點：胸痛時間短、無ST段抬高）、‘胃食管反流病’（支持點：胸痛；不支持點：與進食無關）鑒別…診療計劃：完善心肌酶、動態(tài)心電圖；予雙聯(lián)抗血小板、調脂治療?！比粘２〕逃涗洠好?天至少1次（危重癥每日1次），需記錄“病情變化（癥狀、體征、檢查結果）、治療調整（用藥、操作的原因及效果）、醫(yī)患溝通（告知風險、患者意愿）”。例如：“今日患者胸痛發(fā)作次數減少（由3次/日減為1次/日），仍感胸悶，無發(fā)熱。查體：雙肺呼吸音清，心率70次/分。查心肌酶（2023-XX-XX）：肌鈣蛋白I0.1ng/ml（較前下降）。鑒于癥狀改善，維持當前抗栓、調脂方案，明日復查心電圖。已告知患者病情穩(wěn)定但仍需警惕心梗風險，患者表示理解。”特殊病程記錄：會診記錄：需記錄“申請理由（如‘發(fā)熱原因待查，疑為感染性心內膜炎’）、會診意見（如‘建議完善血培養(yǎng)、心臟超聲’）、執(zhí)行情況（如‘已送檢血培養(yǎng)，明日完善超聲’）”。手術記錄：術后24小時內完成，需包含“手術時間、術式、術中發(fā)現(xiàn)（如‘膽囊增大，壁厚，內見多發(fā)結石’）、操作步驟（如‘腹腔鏡下膽囊切除術’）、術中出血/輸血、標本處理（如‘送病理檢查’）”。三、常見病歷書寫問題與改進路徑（一）典型問題：從“形式瑕疵”到“邏輯硬傷”1.內容缺失：現(xiàn)病史遺漏“誘因”（如“胸痛3小時”未記錄“勞累后發(fā)作”），查體遺漏“生命體征”（如未記錄體溫、血壓）。2.邏輯矛盾：診斷“肺炎”但查體寫“雙肺呼吸音清，未聞及啰音”；病程記錄“患者訴腹痛緩解”但次日記錄“腹痛加重”無解釋。3.術語混亂：“抗炎治療”（非感染性疾病誤用，應寫“抗感染”或“抗炎（糖皮質激素）”），“心衰”（未區(qū)分“左心衰”“右心衰”）。4.復制粘貼錯誤：不同患者病歷出現(xiàn)相同的“外院檢查結果”“既往史”，或“女性患者”病歷中出現(xiàn)“前列腺增生”診斷。（二）改進建議：從“事后整改”到“源頭把控”1.分層培訓體系：新入職醫(yī)師：開展“病歷書寫工作坊”，通過“模板解析+案例糾錯”強化規(guī)范意識。高年資醫(yī)師：定期分享“疑難病歷書寫經驗”（如罕見病的現(xiàn)病史如何捕捉特征）。2.質控雙軌機制：科室自查：主治醫(yī)師每周抽查5份病歷，重點檢查“現(xiàn)病史完整性”“診斷邏輯”。醫(yī)院質控：醫(yī)務部每月發(fā)布“病歷問題清單”（如“本月30%病歷遺漏‘過敏史’”），督促科室整改。3.信息化賦能：電子病歷系統(tǒng)設置必填項校驗（如主訴字數限制、現(xiàn)病史必須包含“誘因”“診療經過”）。開發(fā)AI輔助工具：自動識別“邏輯矛盾”（如診斷與查體沖突）、“術語不規(guī)范”（如替換口語化表達）。4.臨床思維融合：強調“寫病歷是整理診療思路的過程”，而非機械記錄。例如，書寫“擬診討論”時，需強制自己回答：“這個診斷的支持點是什么？不支持點是什么？需要排除哪些疾??？”四、結語：病歷是“活的醫(yī)療檔案”，更是“責任的見證”規(guī)范的病歷書寫，不是冰冷的格式要求，而是對患者生命的敬畏、對醫(yī)療質量的堅守、對法律責任的擔當。從門急診的“快速精準”到住院部的“系統(tǒng)