兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)兒童哮喘）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病，以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間或清晨發(fā)作或加重，多數(shù)患兒可經(jīng)規(guī)范治療實(shí)現(xiàn)臨床控制。其診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療反應(yīng)綜合判斷，防治則強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理與個(gè)體化干預(yù)，以下從診斷與防治兩方面展開(kāi)詳述。一、兒童哮喘的診斷要點(diǎn)兒童哮喘的診斷需遵循“癥狀-體征-檢查-排除其他疾病”的邏輯路徑，尤其需注意不同年齡段患兒的表現(xiàn)差異。（一）臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息（嬰幼兒可表現(xiàn)為呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷）、咳嗽（多為刺激性干咳，夜間或運(yùn)動(dòng)后加重）、氣促（呼吸頻率增快，嬰幼兒>40次/分，學(xué)齡兒童>25次/分）、胸悶（年長(zhǎng)兒可自述“胸口發(fā)緊”）。癥狀多與接觸變應(yīng)原（如塵螨、花粉、寵物皮屑）、冷空氣、呼吸道感染（尤其病毒感染）、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)相關(guān)，可經(jīng)休息或使用支氣管舒張劑緩解。2.非典型表現(xiàn)：部分患兒以咳嗽為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘），表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽>4周，夜間及清晨明顯，無(wú)發(fā)熱等感染征象，抗生素治療無(wú)效；或僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后氣促（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘），停止運(yùn)動(dòng)后10-15分鐘緩解。（二）輔助檢查1.肺功能檢查：是評(píng)估氣道阻塞及可逆性的核心手段。-學(xué)齡期及以上兒童：可配合完成肺通氣功能檢測(cè)，若第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比<80%，且吸入速效β?受體激動(dòng)劑后FEV?改善率≥12%（或絕對(duì)值增加≥200ml），提示氣道可逆性改變，支持哮喘診斷。-年幼兒童（<6歲）：可采用潮氣呼吸肺功能檢測(cè)，重點(diǎn)觀(guān)察達(dá)峰時(shí)間比（T-PTEF/TE）和達(dá)峰容積比（V-PTEF/VE），若兩項(xiàng)指標(biāo)降低提示小氣道阻塞；或通過(guò)脈沖振蕩技術(shù)（IOS）檢測(cè)氣道阻力，反映不同氣道水平的功能狀態(tài)。2.過(guò)敏原檢測(cè)：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）或血清特異性IgE檢測(cè)可明確患兒過(guò)敏狀態(tài)，常見(jiàn)陽(yáng)性變應(yīng)原包括塵螨（屋塵螨、粉塵螨）、真菌、動(dòng)物皮屑、蟑螂、花粉（如蒿草、豚草）等。過(guò)敏狀態(tài)陽(yáng)性（SPT≥++或sIgE≥0.35kU/L）提示過(guò)敏相關(guān)性哮喘，需加強(qiáng)環(huán)境控制。3.呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)：FeNO升高（≥20ppb）提示嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥，對(duì)激素治療反應(yīng)較好，可輔助判斷炎癥類(lèi)型及治療效果。4.影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)或CT主要用于排除肺炎、支氣管異物、先天性氣道畸形（如氣管軟化、支氣管肺發(fā)育不良）等其他疾病，哮喘急性發(fā)作期可見(jiàn)肺過(guò)度充氣（透亮度增加、膈肌低平），緩解期多無(wú)異常。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考《（2020年版）》）1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理/化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)；3.抗哮喘治療有效（如吸入速效β?受體激動(dòng)劑后癥狀明顯緩解）或癥狀可自行緩解；4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶（如毛細(xì)支氣管炎、先天性喉喘鳴、胃食管反流性咳嗽、心源性喘息等）。對(duì)臨床癥狀不典型但疑診哮喘者，需滿(mǎn)足以下1項(xiàng)即可診斷：-支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（適用于≥6歲兒童）；-證實(shí)存在可逆性氣流受限（如吸入速效β?受體激動(dòng)劑后FEV?改善率≥12%）；-抗哮喘治療4-8周后癥狀顯著改善（如咳嗽變異性哮喘）。（四）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：1.急性毛細(xì)支氣管炎：多見(jiàn)于1-6月齡嬰兒，由呼吸道合胞病毒感染引起，表現(xiàn)為喘息、氣促，但為單次發(fā)作，無(wú)反復(fù)發(fā)作史，肺功能無(wú)持續(xù)異常。2.先天性氣道畸形：如氣管支氣管軟化、血管環(huán)壓迫，表現(xiàn)為持續(xù)性或固定性喘息，胸片或CT重建可見(jiàn)氣道狹窄或血管壓迫征象。3.胃食管反流性咳嗽：咳嗽與進(jìn)食相關(guān)，多發(fā)生于平臥位，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可明確診斷。4.心源性喘息：有先天性心臟病或心功能不全史，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙肺底濕啰音，心臟超聲可協(xié)助鑒別。二、兒童哮喘的防治策略?xún)和姆乐涡柝灤邦A(yù)防-控制-管理”全程，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)癥狀完全控制（無(wú)日間癥狀、無(wú)夜間憋醒、無(wú)急救用藥、無(wú)活動(dòng)受限）、肺功能正?；蚪咏！p少急性發(fā)作及藥物副作用。（一）預(yù)防措施1.一級(jí)預(yù)防（減少危險(xiǎn)因素）：-環(huán)境控制：避免接觸室內(nèi)外過(guò)敏原（如使用防螨床品、定期清洗地毯/窗簾、避免養(yǎng)寵物、花粉季節(jié)關(guān)閉門(mén)窗）；減少煙草暴露（包括二手煙、三手煙）；保持室內(nèi)濕度40%-60%，避免霉菌滋生。-感染預(yù)防：接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗，降低呼吸道病毒（如鼻病毒、呼吸道合胞病毒）感染風(fēng)險(xiǎn)；托幼機(jī)構(gòu)中注意手衛(wèi)生，減少交叉感染。-過(guò)敏高危兒干預(yù)：對(duì)父母有哮喘或過(guò)敏性疾病史、嬰兒期濕疹/食物過(guò)敏的高危兒，建議純母乳喂養(yǎng)至4-6月齡，避免過(guò)早（<4月齡）引入輔食，減少塵螨暴露。2.二級(jí)預(yù)防（早期識(shí)別與干預(yù)）：-對(duì)反復(fù)喘息的嬰幼兒（<3歲），若存在“哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)”陽(yáng)性（至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：父母有哮喘史、經(jīng)醫(yī)生診斷的特應(yīng)性皮炎；或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素：有食物過(guò)敏、外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%、反復(fù)wheezing與感冒無(wú)關(guān)），需盡早啟動(dòng)抗哮喘治療（如吸入糖皮質(zhì)激素或白三烯調(diào)節(jié)劑），降低向持續(xù)性哮喘轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。3.三級(jí)預(yù)防（控制已發(fā)哮喘）：-對(duì)確診哮喘的患兒，通過(guò)規(guī)范治療減少急性發(fā)作頻率，避免肺功能進(jìn)行性下降；定期評(píng)估控制水平，調(diào)整治療方案，防止發(fā)展為重度哮喘。（二）急性發(fā)作期治療急性發(fā)作指喘息、咳嗽、氣促等癥狀突然加重，肺功能下降，需快速緩解氣道痙攣、減輕炎癥。1.輕度發(fā)作：-吸入速效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）：首選壓力定量氣霧劑（pMDI）+儲(chǔ)霧罐，劑量為每次2-4噴（每噴100μg），每20分鐘1次，共3次；或霧化吸入（0.5%沙丁胺醇溶液0.1-0.15ml/kg，最大2.5ml，加生理鹽水至2-4ml），每20分鐘1次，共3次。-若癥狀緩解，可繼續(xù)按需使用β?受體激動(dòng)劑（每天≤3次），無(wú)需加用全身激素。2.中度發(fā)作：-吸入速效β?受體激動(dòng)劑（同上）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨，霧化劑量250-500μg/次），每20分鐘1次，共3次；-口服全身糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1-2mg/kg/d，最大60mg/d），療程3-5天，無(wú)需逐步減量；-監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO?），維持≥95%，必要時(shí)吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩，流量1-3L/min）。3.重度/危重度發(fā)作：-霧化吸入沙丁胺醇（0.15-0.3ml/kg，最大5ml）+異丙托溴銨（500μg），每15-30分鐘1次，直至癥狀緩解；-靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/次，每6-12小時(shí)1次）；-若β?受體激動(dòng)劑效果不佳，可加用氨茶堿（負(fù)荷量4-6mg/kg，緩慢靜推，后維持量0.7-1mg/kg/h）；-出現(xiàn)意識(shí)改變、持續(xù)低氧（SpO?<92%）、呼吸衰竭（PaCO?≥45mmHg）時(shí)，需及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。（三）慢性持續(xù)期管理慢性持續(xù)期需長(zhǎng)期控制氣道炎癥，根據(jù)年齡、病情嚴(yán)重程度選擇個(gè)體化方案，并定期評(píng)估調(diào)整（GINA2023強(qiáng)調(diào)“評(píng)估-調(diào)整-監(jiān)測(cè)”循環(huán)）。1.藥物選擇：-吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：為一線(xiàn)控制藥物，常用布地奈德（嬰幼兒霧化吸入0.5-1mg/次，每日2次；學(xué)齡兒童pMDI100-200μg/次，每日2次）或氟替卡松（pMDI50-100μg/次，每日2次）。ICS需規(guī)律使用≥3個(gè)月，根據(jù)控制情況調(diào)整劑量（控制良好者每3個(gè)月減少25%-50%，直至最小維持量）。-白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：適用于輕度持續(xù)哮喘（尤其<6歲無(wú)法配合ICS吸入者）、合并過(guò)敏性鼻炎的患兒，常用孟魯司特（≤5歲4mg/晚，6-14歲5mg/晚）。-ICS+長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）：用于中重度持續(xù)哮喘（如使用低劑量ICS控制不佳者），常用布地奈德/福莫特羅（80/4.5μg/吸，4歲以上適用）或氟替卡松/沙美特羅（50/100μg/吸，4歲以上適用），需注意LABA不能單獨(dú)使用，必須與ICS聯(lián)合。-其他藥物：對(duì)嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘（血嗜酸性粒細(xì)胞≥300/μl或FeNO≥50ppb），可考慮生物靶向治療（如抗IgE抗體奧馬珠單抗，適用于≥6歲、IgE升高且變應(yīng)原陽(yáng)性者；抗IL-5抗體美泊利珠單抗，適用于≥6歲、嗜酸性粒細(xì)胞升高者）。2.年齡特異性給藥裝置選擇：-<4歲：首選霧化吸入（空氣壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)），或pMDI+面罩式儲(chǔ)霧罐；-4-6歲：可嘗試pMDI+口含式儲(chǔ)霧罐，或干粉吸入器（DPI，需患兒能快速深吸氣）；-≥6歲：pMDI+儲(chǔ)霧罐、DPI或軟霧吸入器（SMI）均可，需教會(huì)患兒正確操作（如“撳壓-深吸氣-屏氣10秒”）。3.控制水平評(píng)估：每4-8周通過(guò)“兒童哮喘控制測(cè)試（C-ACT，≤12歲）”或“哮喘控制測(cè)試（ACT，>12歲）”評(píng)估癥狀控制情況，結(jié)合肺功能（FEV?占預(yù)計(jì)值%、峰流速PEF變異率）調(diào)整治療：-控制良好：維持當(dāng)前治療，3個(gè)月后嘗試降階梯；-部分控制：檢查用藥依從性、裝置使用正確性，排除環(huán)境誘因（如未控制塵螨），若仍未控制則升階梯（如增加ICS劑量或加用LTRA）；-未控制：需考慮診斷是否正確（如是否為咳嗽變異性哮喘誤診）、是否存在共患?。ㄈ邕^(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流），必要時(shí)轉(zhuǎn)診至哮喘專(zhuān)科。（四）哮喘教育與家庭管理1.患兒及家長(zhǎng)教育：通過(guò)科普講座、圖文手冊(cè)或視頻，講解哮喘的本質(zhì)（慢性炎癥而非感染）、誘因識(shí)別（如運(yùn)動(dòng)前需熱身、避免食用已知過(guò)敏食物）、藥物作用（ICS是控制炎癥的關(guān)鍵，而非“激素有害”）及急性發(fā)作的信號(hào)（如夜間咳嗽、活動(dòng)后氣促、PEF<個(gè)人最佳值的80%）。2.自我監(jiān)測(cè)工具：教會(huì)使用峰流速儀（每日晨起及睡前測(cè)量，記錄PEF值及變異率，變異率>20%提示控制不佳），或癥狀日記（記錄每日癥狀、用藥、誘因）。3.急性發(fā)作預(yù)案：制定個(gè)體化“哮喘行動(dòng)計(jì)劃”，明確輕度、中度、重度發(fā)作時(shí)的處理步驟（如輕度發(fā)作時(shí)立即吸入2噴沙丁胺醇，觀(guān)察20分鐘；無(wú)緩解則加吸入2噴并聯(lián)系醫(yī)生），并隨身攜帶急救藥物（如沙丁胺醇?xì)忪F劑）。三、特殊類(lèi)型哮喘的處理1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：以咳嗽為唯一癥狀，診斷需滿(mǎn)足咳嗽>4周、夜間/清晨明顯、抗哮喘治療有效（如吸入ICS4周咳嗽消失）。治療同典型哮喘，推薦ICS治療8-12周，部分患兒需長(zhǎng)期治療以防進(jìn)展為典型哮喘。2.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘（EIA）：運(yùn)動(dòng)前10-15分鐘吸入速效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇2噴）可預(yù)防發(fā)作；若頻繁發(fā)作，需評(píng)估基礎(chǔ)控制水平（可能基礎(chǔ)炎癥未控制），加用ICS或LTRA。3.過(guò)敏性哮喘：明確變應(yīng)原（如塵螨）后，可嘗試特異性免疫治療（如塵螨皮下或舌下脫敏），適用于≥5歲、常規(guī)藥物控制不佳且無(wú)法避免變應(yīng)原暴露者，療程3-5年，可降低過(guò)敏反應(yīng)及哮喘發(fā)作頻率。四、共患病管理哮喘常與其他過(guò)敏性或非過(guò)敏性疾病共存，需同步干預(yù)以改善控制：-過(guò)敏性鼻炎：約70%哮喘患兒合并過(guò)敏性鼻炎，需使用鼻用激素（如糠