手足口病診療指南(2025年版)手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，主要發(fā)生于5歲以下兒童，以手、足、口腔等部位皮膚黏膜皰疹為典型表現(xiàn)，部分病例可發(fā)展為重癥，甚至危及生命。本指南基于近年病原學(xué)研究進(jìn)展、臨床實踐數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國疾病防控需求，系統(tǒng)闡述手足口病的診療規(guī)范。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征病原學(xué)：主要致病原為腸道病毒A組（EnterovirusA，EV-A），包括柯薩奇病毒A組（CoxsackievirusA，CoxA）的16型（CoxA16）、4-7型、9-10型，腸道病毒71型（EnterovirusA71，EV-A71），以及埃可病毒（Echovirus）等。其中EV-A71是導(dǎo)致重癥和死亡的主要病原體，CoxA16多引起普通型病例，近年CoxA6、CoxA10感染比例呈上升趨勢，可表現(xiàn)為不典型皮疹（如大皰、脫屑）。病毒對紫外線及干燥敏感，56℃30分鐘可滅活，對75%乙醇、5%來蘇不敏感，對含氯消毒劑（如84消毒液）、過氧乙酸等敏感。流行病學(xué)：1.傳播途徑：主要通過糞-口途徑、呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸患者皰疹液、分泌物污染的物品（如玩具、餐具、毛巾）傳播。2.流行特征：全年均可發(fā)病，我國北方地區(qū)春夏季（4-7月）為高發(fā)期，南方地區(qū)存在春夏季和秋季（9-11月）雙高峰。托幼機(jī)構(gòu)、早教中心等集體單位易發(fā)生聚集性疫情。3.易感人群：人群普遍易感，5歲以下兒童占比超90%，6月齡至2歲嬰幼兒重癥風(fēng)險最高。感染后對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但不同型別病毒間無交叉免疫。二、臨床表現(xiàn)與病程分期潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。臨床分型：（一）普通型（占90%以上）多見于CoxA16、CoxA6、CoxA10等病毒感染，臨床表現(xiàn)為：-前驅(qū)期（1-2天）：低熱（體溫37.5-38.5℃）或無熱，伴食欲減退、乏力、流涎、拒食等非特異性癥狀。-出疹期：發(fā)熱1-2天后出現(xiàn)皮疹，典型表現(xiàn)為：-口腔皰疹：初為咽部充血，后于軟腭、懸雍垂、扁桃體、頰黏膜出現(xiàn)散在灰白色皰疹（直徑1-3mm），周圍有紅暈，1-2天后破潰形成潰瘍，患兒因疼痛拒食、哭鬧。-手足皮疹：手、足掌側(cè)及指（趾）背/側(cè)緣出現(xiàn)紅色斑丘疹（直徑2-5mm），部分轉(zhuǎn)為皰疹，皰壁薄、皰液清，周圍有紅暈，無明顯瘙癢。-其他部位：臀部、膝部、肘部可見散在皮疹，偶見軀干、四肢泛發(fā)。-轉(zhuǎn)歸：病程5-7天，皮疹消退后無瘢痕或色素沉著，多自愈。（二）重癥型（約1%，多由EV-A71感染引起）可在病程1-5天內(nèi)進(jìn)展，根據(jù)器官功能受累程度分為3期：1.神經(jīng)系統(tǒng)受累期（第2-3天）表現(xiàn)為持續(xù)高熱（體溫＞39℃，常規(guī)退熱效果差）、精神萎靡、嗜睡或易驚、嘔吐（呈噴射性）、肢體抖動（非刺激性下四肢不自主抽動）、站立或坐立不穩(wěn)。查體可見頸抵抗（嬰兒前囟隆起）、腱反射亢進(jìn)或減弱，部分病例出現(xiàn)眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍。2.心肺功能衰竭前期（第3-4天）為病情惡化關(guān)鍵階段，表現(xiàn)為：-呼吸異常：呼吸增快（嬰兒＞40次/分，幼兒＞30次/分）、淺促，或呼吸節(jié)律不整（如雙吸氣、嘆息樣呼吸）。-循環(huán)異常：心率增快（嬰兒＞160次/分，幼兒＞140次/分）或減慢，四肢末梢涼、皮膚發(fā)花、指（趾）發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時間延長（＞2秒）。-實驗室指標(biāo)：外周血白細(xì)胞升高（＞15×10?/L）、血糖升高（＞8.3mmol/L）、C反應(yīng)蛋白輕度升高（＜30mg/L），腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高。3.心肺功能衰竭期（第4-5天）病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)：-神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、抽搐持續(xù)狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔不等大或散大、對光反射消失。-呼吸系統(tǒng)：嚴(yán)重呼吸困難（呼吸＞60次/分），咳白色或粉紅色泡沫痰（提示肺水腫或肺出血），血氧飽和度進(jìn)行性下降（＜90%）。-循環(huán)系統(tǒng)：血壓先升高后下降（收縮壓＜年齡×2+70mmHg），心音低鈍、脈搏細(xì)弱，最終出現(xiàn)心源性休克。4.恢復(fù)期（重癥存活病例）經(jīng)積極救治后，生命體征逐漸平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如肢體無力、吞咽困難）可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐步恢復(fù)，部分遺留后遺癥（如肢體癱瘓、癲癇）。三、輔助檢查（一）常規(guī)檢查-血常規(guī)：普通型白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高；重癥型早期白細(xì)胞升高（以中性粒細(xì)胞為主），晚期可因骨髓抑制降低。-血生化：重癥病例可見肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）升高（提示心肌損傷），乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）升高（提示組織損傷），血糖升高（應(yīng)激性），血鈉降低（抗利尿激素異常分泌綜合征）。-腦脊液檢查（僅用于神經(jīng)系統(tǒng)受累病例）：壓力升高，外觀清亮，白細(xì)胞計數(shù)輕至中度升高（10-500×10?/L，以單核細(xì)胞為主），蛋白輕度升高（0.3-0.6g/L），糖和氯化物正常。（二）病原學(xué)檢測-核酸檢測：為確診金標(biāo)準(zhǔn)，采集咽拭子、皰疹液、糞便或肛拭子標(biāo)本，通過實時熒光定量PCR檢測EV通用型、EV-A71、CoxA16等型別核酸，陽性率＞90%。-抗原檢測：膠體金法檢測咽拭子或皰疹液中EV-A71抗原，15分鐘出結(jié)果，適合基層快速篩查（靈敏度約80%）。-血清學(xué)檢測：急性期（發(fā)病1周內(nèi)）與恢復(fù)期（發(fā)病2-4周）雙份血清特異性IgG抗體滴度≥4倍升高可確診，但對早期診斷意義有限。（三）影像學(xué)檢查-胸部X線/CT：普通型無異常；重癥病例可見雙肺紋理增多、網(wǎng)格狀陰影（肺水腫）或斑片狀浸潤影（肺出血）。-頭顱MRI：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可見腦干（尤其延髓、腦橋）、脊髓背側(cè)異常信號（T1低信號、T2高信號），提示病毒性腦炎或脊髓炎。（四）心電圖與超聲心動圖重癥病例可見竇性心動過速、ST-T改變；超聲心動圖可顯示左室射血分?jǐn)?shù)降低（＜50%）、心肌收縮力減弱。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例：-年齡＜5歲，夏秋季發(fā)??；-手、足、口腔等部位出現(xiàn)典型皰疹，或伴發(fā)熱；-無皰疹病例需結(jié)合流行病學(xué)史（病前1周接觸過手足口病患者）及病原學(xué)檢測陽性。確診病例：臨床診斷病例+病原學(xué)檢測陽性（核酸、抗原或血清學(xué)證據(jù)）。重癥病例早期識別（具備以下任意1項需警惕）：-年齡＜3歲；-持續(xù)高熱（＞39℃，＞48小時）；-精神萎靡、嘔吐、肢體抖動、易驚；-呼吸、心率明顯增快；-外周血白細(xì)胞＞15×10?/L或＜2×10?/L；-血糖＞8.3mmol/L（無糖尿病史）。（二）鑒別診斷1.皰疹性咽峽炎：由CoxA2-6、A8、A10引起，僅表現(xiàn)為口腔皰疹（多位于咽峽部），無手足皮疹，病程較短（3-5天）。2.水痘：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，皮疹呈向心性分布（軀干多、四肢少），包括斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂“四世同堂”，伴明顯瘙癢，口腔皰疹少見。3.丘疹性蕁麻疹：與蟲咬過敏相關(guān)，皮疹為紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹（頂端有小水皰），多見于四肢暴露部位，無發(fā)熱及口腔皰疹。4.其他病毒感染：如單純皰疹病毒（口腔皰疹成簇分布，伴牙齦紅腫出血）、麻疹（發(fā)熱3-4天出疹，有麻疹黏膜斑）等，可通過病原學(xué)檢測鑒別。五、治療原則（一）普通型治療以對癥支持為主，無需抗病毒治療（尚無特效抗腸道病毒藥物）。1.一般治療：隔離至皮疹消退后1周（避免交叉感染），清淡飲食（溫涼流質(zhì)或軟食），保持口腔清潔（可用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液漱口），皰疹處涂擦爐甘石洗劑（未破潰）或莫匹羅星軟膏（破潰后防感染）。2.退熱：體溫＞38.5℃或因發(fā)熱不適時，口服對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，間隔4-6小時，24小時≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，間隔6-8小時），避免使用阿司匹林（增加Reye綜合征風(fēng)險）。3.補(bǔ)液：鼓勵多飲水，脫水者口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ，50-100ml/kg，4小時內(nèi)補(bǔ)完），嚴(yán)重嘔吐或無法口服者靜脈補(bǔ)液（維持生理需要量，避免過量）。（二）重癥型治療需收入PICU，多學(xué)科協(xié)作救治，關(guān)鍵是早期識別并干預(yù)神經(jīng)系統(tǒng)受累及心肺功能衰竭。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累期-降顱壓：20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，q4-8h快速靜滴），根據(jù)病情調(diào)整劑量；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝者可聯(lián)用呋塞米（1-2mg/kg/次）或白蛋白（0.5-1g/kg/次）。-免疫調(diào)節(jié)：甲潑尼龍（1-2mg/kg/d）或地塞米松（0.2-0.5mg/kg/d）靜脈滴注，療程3-5天（避免長期使用）；重癥病例可予靜脈注射免疫球蛋白（IVIG，1g/kg/d，連用2天）。-鎮(zhèn)靜止驚：地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，緩慢靜注，最大≤10mg）或咪達(dá)唑侖（0.1-0.3mg/kg/h持續(xù)泵入）；反復(fù)抽搐者予苯巴比妥（負(fù)荷量15-20mg/kg，維持量3-5mg/kg/d）。2.心肺功能衰竭前期-呼吸支持：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（維持SpO?≥95%）；呼吸增快、血氣分析提示低氧血癥（PaO?＜60mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg）時，盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV，參數(shù)：吸氣相壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）3-5cmH?O）。-循環(huán)支持：限制液體入量（60-80ml/kg/d），維持中心靜脈壓（CVP）5-12cmH?O；心率增快、心輸出量降低者予米力農(nóng)（負(fù)荷量50μg/kg，維持量0.25-0.5μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮；血壓下降者予多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）升壓。-控制高血糖：血糖＞11.1mmol/L時，予胰島素（0.05-0.1U/kg/h持續(xù)泵入），維持血糖7.8-10mmol/L。3.心肺功能衰竭期-機(jī)械通氣：無創(chuàng)通氣無效或呼吸驟停時，立即氣管插管，采用容量控制或壓力控制模式（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率20-30次/分，PEEP5-8cmH?O）；肺出血者予呼氣末正壓（PEEP8-12cmH?O），維持PaO?60-80mmHg。-糾正凝血功能障礙：血小板＜50×10?/L或有出血傾向時，輸注血小板；DIC者予低分子肝素（50U/kg/次，q12h皮下注射）。-其他：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂），防治繼發(fā)感染（根據(jù)痰/血培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素）。4.恢復(fù)期治療-神經(jīng)康復(fù)：肢體無力者予被動運(yùn)動、針灸、理療；吞咽困難者予鼻飼或經(jīng)口訓(xùn)練；癲癇者長期口服抗癲癇藥物（如左乙拉西坦）。-營養(yǎng)支持：高熱量、高蛋白飲食，必要時補(bǔ)充維生素B?、B??促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。六、預(yù)防措施1.個人及家庭防護(hù)：-兒童勤洗手（用肥皂或含酒精洗手液），不喝生水，不吃生冷食物；-家長接觸兒童前、換尿布后、處理糞便后均需洗手；-患兒衣物、玩具、餐具每日煮沸（15分鐘）或含氯消毒液（有效氯500mg/L）浸泡消毒。2.托幼機(jī)構(gòu)防控：-落實晨午檢制度，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或出疹兒童立即隔離并通知家長；-病例所在班級需每日消毒（重點：門把手、桌椅、地面），停班10天（自最后一例病例發(fā)病起）；-暴發(fā)疫情時，托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)配合疾控部門開展流行病學(xué)調(diào)查及