醫(yī)院內(nèi)科尿色異常臨床思維診療指南2025版尿液顏色是反映機(jī)體代謝狀態(tài)和泌尿系統(tǒng)功能的重要臨床線索，其異常變化常提示潛在的病理過(guò)程。正常尿液因含尿色素、尿膽原等物質(zhì)呈淡黃色，顏色深淺受尿量、溶質(zhì)濃度、飲食、藥物及疾病狀態(tài)影響。尿色異常指尿液顏色偏離生理范圍，表現(xiàn)為紅色、深黃色、白色、棕色/黑色、綠色等，需結(jié)合臨床背景系統(tǒng)分析，避免漏診或誤診。以下從臨床評(píng)估、鑒別診斷到處理原則展開(kāi)詳細(xì)闡述。一、尿色異常的臨床評(píng)估（一）病史采集：精準(zhǔn)定位線索詳細(xì)的病史是診斷的基石，需重點(diǎn)關(guān)注以下維度：1.尿色變化特征：記錄顏色（如洗肉水樣、醬油色、乳白色）、持續(xù)時(shí)間（突發(fā)或漸進(jìn)）、是否與特定行為相關(guān)（如劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)醬油色尿）、排尿全程顏色是否一致（初始段紅提示前尿道出血，終末段紅提示膀胱頸或后尿道病變，全程紅多為腎或膀胱出血）。2.伴隨癥狀：-尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）提示尿路感染或結(jié)石；-腰痛/腎區(qū)叩痛伴發(fā)熱，需考慮腎盂腎炎或腎周感染；-水腫、高血壓、蛋白尿提示腎小球源性疾病；-皮膚黏膜黃染、陶土色大便提示肝膽系統(tǒng)疾病（如梗阻性黃疸）；-貧血、乏力、醬油色尿伴血紅蛋白降低，警惕溶血性疾?。ㄈ缱陨砻庖咝匀苎载氀⑿Q豆?。?；-乳糜尿患者常主訴尿液靜置后分層（上層脂肪、中層清液、下層沉淀），部分伴下肢或陰囊淋巴水腫。3.誘因與暴露史：-飲食：近期是否攝入甜菜、紅心火龍果（含甜菜紅素，堿性尿中呈紅色）、胡蘿卜（β-胡蘿卜素致深黃色）；-藥物：利福平（橙紅色尿）、呋喃妥因（深黃色）、亞甲藍(lán)（藍(lán)色/綠色）、酚酞（堿性尿中紅色）、左旋多巴（放置后變黑色）；-職業(yè)暴露：接觸苯胺類化合物可能導(dǎo)致血紅蛋白尿；-運(yùn)動(dòng)史：劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的醬油色尿需考慮運(yùn)動(dòng)性肌紅蛋白尿。4.既往史與家族史：-慢性腎病、糖尿病（易并發(fā)糖尿病腎病或尿路感染）、高血壓（腎小動(dòng)脈硬化）、結(jié)石病史（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高）；-血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀?、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）；-家族性血尿（如Alport綜合征、薄基底膜腎?。?。（二）體格檢查：捕捉陽(yáng)性體征1.全身檢查：-貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白）提示慢性失血或溶血性貧血；-皮膚黃染、鞏膜黃染（膽紅素尿）；-皮膚瘀斑、出血點(diǎn)（凝血功能障礙致血尿）；-下肢或眼瞼水腫（腎小球疾?。?血壓升高（腎性高血壓，常見(jiàn)于急慢性腎小球腎炎）。2.專科檢查：-腎區(qū)叩擊痛（腎盂腎炎、腎結(jié)石）；-輸尿管走行區(qū)壓痛（輸尿管結(jié)石）；-膀胱區(qū)膨隆（尿潴留，可能伴血尿）；-外生殖器檢查（尿道口紅腫提示尿道炎，包莖易繼發(fā)感染）；-男性前列腺觸診（前列腺增生或癌可能引起血尿）。（三）實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：驗(yàn)證與定位1.尿常規(guī)與沉渣分析：-尿比重：升高提示尿液濃縮（深黃色），降低提示腎小管濃縮功能障礙（如尿崩癥）。-尿隱血與鏡檢紅細(xì)胞：隱血陽(yáng)性但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，提示血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿（需進(jìn)一步查血漿游離血紅蛋白、肌酸激酶）；鏡檢紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP為血尿，紅細(xì)胞形態(tài)分析（畸形率＞80%提示腎小球源性，如IgA腎??；均一性紅細(xì)胞提示非腎小球源性，如結(jié)石、腫瘤）。-白細(xì)胞酯酶與亞硝酸鹽：陽(yáng)性提示尿路感染（膿尿）。-尿膽紅素與尿膽原：尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原陰性見(jiàn)于梗阻性黃疸（深黃色尿）；兩者均陽(yáng)性見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸（如病毒性肝炎）。-尿蛋白：腎小球源性血尿常伴中-大量蛋白尿（＞1g/24h），非腎小球源性多為輕度蛋白尿（＜1g/24h）。2.尿特殊檢查：-尿三杯試驗(yàn)：第一杯異常提示前尿道病變（如尿道炎），第三杯異常提示膀胱頸或后尿道病變（如前列腺炎），三杯均異常提示腎、輸尿管或膀胱病變。-尿乳糜試驗(yàn)（乙醚試驗(yàn)）：尿液加乙醚震蕩后變清，提示乳糜尿（淋巴管與尿路相通，如絲蟲(chóng)病、腹膜后腫瘤）。-尿本周蛋白：陽(yáng)性提示多發(fā)性骨髓瘤（可能伴溢出性蛋白尿及血尿）。3.血液檢查：-血常規(guī)：血紅蛋白降低（溶血性貧血或慢性失血）、白細(xì)胞升高（感染）；-血生化：血肌酐、尿素氮升高（腎功能不全）；膽紅素升高（結(jié)合型膽紅素為主提示梗阻性黃疸，非結(jié)合型為主提示溶血性黃疸）；-凝血功能：PT、APTT延長(zhǎng)（凝血障礙致血尿）；-自身抗體（如抗核抗體、抗GBM抗體）：陽(yáng)性提示自身免疫性腎?。ㄈ缋钳徯阅I炎、急進(jìn)性腎小球腎炎）；-肌酸激酶（CK）：升高提示肌紅蛋白尿（如橫紋肌溶解癥）。4.影像學(xué)檢查：-超聲（首選）：篩查腎結(jié)石、腎積水、膀胱腫瘤、前列腺增生等，無(wú)輻射且可重復(fù)；-CT/MRI：對(duì)小結(jié)石（如尿酸結(jié)石）、腫瘤（如腎盂癌）及腹膜后病變（如淋巴瘤壓迫淋巴管）敏感性更高；-靜脈腎盂造影（IVP）：評(píng)估尿路解剖結(jié)構(gòu)，適用于血尿病因不明者（如先天性腎畸形）；-膀胱鏡：直視下觀察膀胱黏膜，取活檢明確腫瘤或炎癥（如間質(zhì)性膀胱炎）。二、常見(jiàn)尿色異常的鑒別診斷（一）紅色尿1.血尿（鏡檢紅細(xì)胞陽(yáng)性）：-腎小球源性：見(jiàn)于IgA腎病、急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，常伴蛋白尿、水腫、高血壓，紅細(xì)胞形態(tài)以畸形為主（棘形、環(huán)形）。-非腎小球源性：-感染：腎盂腎炎（伴發(fā)熱、腰痛）、膀胱炎（伴尿路刺激征），尿白細(xì)胞升高；-結(jié)石：腎/輸尿管結(jié)石（突發(fā)絞痛、血尿），超聲或CT可見(jiàn)高密度影；-腫瘤：腎細(xì)胞癌（無(wú)痛性肉眼血尿、腹部包塊）、膀胱癌（全程血尿、膀胱鏡可發(fā)現(xiàn)腫物）；-外傷：腎挫傷（腰部外傷史）；-其他：多囊腎（雙側(cè)腎大、家族史）、出血性膀胱炎（化療藥物如環(huán)磷酰胺誘發(fā)）。2.血紅蛋白尿（鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，隱血陽(yáng)性）：-溶血性疾?。盒Q豆?。℅6PD缺乏，進(jìn)食蠶豆后發(fā)作）、自身免疫性溶血性貧血（Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（CD55/CD59陰性紅細(xì)胞增多）；-輸血反應(yīng)：輸入異型血后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、醬油色尿；-感染：瘧疾（黑尿熱）。3.肌紅蛋白尿（鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，隱血陽(yáng)性，CK顯著升高）：-橫紋肌溶解：劇烈運(yùn)動(dòng)、擠壓傷、藥物（如他汀類）、代謝性疾?。ㄈ绲外浹Y）；-特點(diǎn)：尿色呈紅棕色，血漿游離血紅蛋白正常（肌紅蛋白分子量小，易從尿排出）。4.假性血尿：-食物/藥物：甜菜、紅心火龍果（堿性尿中顯紅色，酸化后消失）、利福平（持續(xù)紅染，停藥后消失）；-月經(jīng)污染：留尿時(shí)避開(kāi)經(jīng)期，清潔外陰后中段尿可鑒別。（二）深黃色至棕色尿1.濃縮尿：尿量減少（如脫水、高熱），尿比重＞1.020，補(bǔ)水后顏色轉(zhuǎn)淡。2.膽紅素尿：尿膽紅素陽(yáng)性，見(jiàn)于：-梗阻性黃疸（膽總管結(jié)石、胰頭癌）：伴皮膚瘙癢、陶土色大便、結(jié)合膽紅素升高；-肝細(xì)胞性黃疸（病毒性肝炎、藥物性肝損傷）：尿膽原陽(yáng)性，ALT/AST升高。3.尿膽原升高：溶血性黃疸（非結(jié)合膽紅素升高，尿膽原陽(yáng)性，尿膽紅素陰性）。（三）白色尿1.乳糜尿：尿液乳白如米湯，乙醚試驗(yàn)陽(yáng)性，常見(jiàn)于：-寄生蟲(chóng)感染（絲蟲(chóng)病，血中查見(jiàn)微絲蚴）；-非寄生蟲(chóng)性（腫瘤壓迫、手術(shù)損傷腹膜后淋巴管）。2.膿尿：尿渾濁，靜置后沉淀，鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP，伴尿路刺激征，尿培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌（如大腸桿菌）。3.結(jié)晶尿：尿中鹽類結(jié)晶析出（如磷酸鹽、草酸鹽），加熱或酸化后渾濁消失，鏡檢可見(jiàn)結(jié)晶，無(wú)白細(xì)胞及細(xì)菌。（四）棕色/黑色尿1.高鐵血紅蛋白尿：藥物（如伯氨喹）或化學(xué)物質(zhì)（如苯胺）致血紅蛋白氧化，尿呈棕色，靜脈血呈巧克力色。2.黑色素尿：惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移，尿中黑色素原氧化為黑色素，需查尿黑色素（陽(yáng)性）。3.酪氨酸代謝異常：罕見(jiàn)遺傳病（如尿黑酸尿癥），尿放置后變黑，尿黑酸檢測(cè)陽(yáng)性。（五）綠色尿1.藥物影響：亞甲藍(lán)（治療尿路感染時(shí)）、吲哚美辛（代謝產(chǎn)物致綠尿）。2.銅綠假單胞菌感染：尿中含綠膿素，伴尿路感染癥狀，尿培養(yǎng)可見(jiàn)銅綠假單胞菌。三、危急重癥識(shí)別與處理（一）需緊急干預(yù)的情況1.大量血尿：伴血塊、排尿困難、血壓下降，提示上尿路或膀胱大血管破裂（如腎腫瘤出血、膀胱腫瘤侵蝕血管），需立即補(bǔ)液、輸血，必要時(shí)膀胱鏡下止血或介入栓塞。2.溶血性危機(jī)：血紅蛋白尿伴寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、少尿/無(wú)尿（急性腎損傷），需立即堿化尿液（碳酸氫鈉）、輸注洗滌紅細(xì)胞，必要時(shí)血液凈化。3.橫紋肌溶解：肌紅蛋白尿伴CK＞5000U/L、高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L），需補(bǔ)液（尿量＞200ml/h）、堿化尿液、降鉀（葡萄糖+胰島素、鈣劑），嚴(yán)重者行血液濾過(guò)。4.急性梗阻性化膿性膽管炎：深黃色尿伴高熱、腹痛、黃疸（Charcot三聯(lián)征），需抗感染（廣譜抗生素）、膽道引流（ERCP或PTCD）。（二）分級(jí)處理原則1.門(mén)診處理：無(wú)癥狀鏡下血尿（＜10個(gè)/HP）、單純結(jié)晶尿或藥物性尿色異常，完善檢查（如尿紅細(xì)胞形態(tài)、腎功能、泌尿系超聲）后隨訪，2-4周復(fù)查。2.住院處理：肉眼血尿、伴水腫/高血壓/腎功能異常（腎小球源性可能大）、乳糜尿伴體重下降（腫瘤可能）、血紅蛋白尿/肌紅蛋白尿（需監(jiān)測(cè)腎功能），需收入腎內(nèi)科或血液科。四、隨訪與患者教育1.隨訪計(jì)劃：-腎小球源性血尿：每3-6個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能，必要時(shí)腎活檢；-非腎小球源性血尿（結(jié)石）：3個(gè)月后復(fù)查超聲，評(píng)估結(jié)石排出情況；-腫瘤術(shù)后患者：每6個(gè)月膀胱鏡或CT復(fù)查，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)；-乳糜尿（絲蟲(chóng)?。褐委熀?年復(fù)查微絲蚴，評(píng)估治愈。2.患者教育：-多飲水（每日2000-3000ml），避免憋尿，減少尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；-避免濫用腎