2025非甾體抗炎藥圍術(shù)期鎮(zhèn)痛專家共識(shí)解讀安全用藥與精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與核心目標(biāo)NSAIDs藥理機(jī)制與鎮(zhèn)痛特性多模式鎮(zhèn)痛實(shí)踐原則目錄第四章第五章第六章關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)特殊人群臨床應(yīng)用策略總結(jié)與實(shí)施展望共識(shí)背景與核心目標(biāo)1.ERAS中術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵作用有效鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激激素（如皮質(zhì)醇、腎上腺素）釋放，改善術(shù)后免疫抑制，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓與肺部并發(fā)癥。促進(jìn)早期恢復(fù)多模式鎮(zhèn)痛通過減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、腸麻痹等發(fā)生率，加速患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)?？s短住院時(shí)間急性疼痛控制不佳可能演變?yōu)槁蕴弁矗òl(fā)生率5%-10%），優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案可顯著降低遠(yuǎn)期疼痛相關(guān)功能障礙。改善長期預(yù)后疼痛管理缺口顯著：住院手術(shù)患者超90%存在術(shù)后疼痛，近80%達(dá)中重度，反映現(xiàn)有鎮(zhèn)痛方案有效性不足。流程標(biāo)準(zhǔn)化迫在眉睫：查房不規(guī)范、PCA執(zhí)行松散凸顯需建立APS小組和統(tǒng)一工作流程。激勵(lì)機(jī)制關(guān)鍵作用：醫(yī)師因收益不足消極應(yīng)對，需通過收費(fèi)權(quán)明確和服務(wù)定價(jià)提升參與度。技術(shù)迭代需求強(qiáng)烈：ERAS理念和智能設(shè)備應(yīng)用滯后，制約多模式鎮(zhèn)痛效果。宣教短板待補(bǔ)足：患者疼痛認(rèn)知缺乏導(dǎo)致滿意度低，需加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后全程教育。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策：周期性分析鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)可優(yōu)化方案，但需先解決隨訪體系缺失問題。管理維度當(dāng)前問題表現(xiàn)專家共識(shí)改進(jìn)建議疼痛發(fā)生率住院患者91.8%術(shù)后疼痛強(qiáng)化PCA宣教，規(guī)范鎮(zhèn)痛流程疼痛強(qiáng)度79.1%中重度疼痛推廣多模式鎮(zhèn)痛，優(yōu)化藥物組合管理規(guī)范性術(shù)后查房流程缺失建立APS小組，制定標(biāo)準(zhǔn)化隨訪制度醫(yī)師參與度診療收益低導(dǎo)致積極性不足明確收費(fèi)機(jī)制，保障麻醉科主導(dǎo)權(quán)技術(shù)應(yīng)用新型鎮(zhèn)痛技術(shù)普及率低加強(qiáng)ERAS理念培訓(xùn)，引進(jìn)智能鎮(zhèn)痛設(shè)備中國術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)規(guī)范臨床實(shí)踐通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)統(tǒng)一NSAIDs的適應(yīng)證、劑量和聯(lián)合用藥方案，減少不合理用藥導(dǎo)致的不良事件。明確麻醉科、外科、藥學(xué)等團(tuán)隊(duì)在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的角色，促進(jìn)ERAS方案落地。優(yōu)化鎮(zhèn)痛策略平衡療效與安全性，改善患者術(shù)后舒適度及長期生活質(zhì)量。推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作提升患者獲益制定共識(shí)的必要性與目的NSAIDs藥理機(jī)制與鎮(zhèn)痛特性2.雙重酶抑制作用非甾體抗炎藥通過同時(shí)抑制環(huán)氧化酶（COX-1和COX-2），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素（PGs）的代謝途徑，從而減少炎癥介質(zhì)PGE2、PGI2等致痛物質(zhì)的生成。選擇性COX-2抑制部分新型NSAIDs（如塞來昔布）特異性抑制COX-2酶，在保留抗炎鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，顯著降低對胃腸道COX-1的干擾，減少胃黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。血小板功能影響COX-1抑制導(dǎo)致血栓素A2合成減少，影響血小板聚集功能，這種作用在阿司匹林中表現(xiàn)為不可逆抑制，而在其他NSAIDs中多為可逆性競爭抑制。COX抑制與PGs合成阻斷機(jī)制第二季度第一季度第四季度第三季度炎癥微環(huán)境靶向痛覺閾值提升協(xié)同鎮(zhèn)痛機(jī)制時(shí)效差異性NSAIDs在炎癥部位通過血管擴(kuò)張和pH值變化形成藥物蓄積，有效抑制局部前列腺素合成，緩解組織水腫和神經(jīng)末梢敏化導(dǎo)致的疼痛。通過降低脊髓和周圍神經(jīng)對緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)的敏感性，提高痛覺閾值，特別適用于術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛和關(guān)節(jié)炎等炎癥性疼痛。與阿片類藥物聯(lián)用時(shí)，NSAIDs可減少后者用量需求，通過不同通路（外周COX抑制與中樞μ受體激活）實(shí)現(xiàn)協(xié)同增效。不同NSAIDs的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間差異顯著，如布洛芬作用持續(xù)4-6小時(shí)，而依托考昔可達(dá)24小時(shí)，需根據(jù)疼痛類型選擇合適藥物。對炎性/創(chuàng)傷性疼痛的中度鎮(zhèn)痛效應(yīng)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛慢性炎癥性疼痛癌性疼痛輔助治療作為術(shù)后階梯鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，適用于骨科、普外科等中等創(chuàng)傷手術(shù)，可減少30%-50%的阿片類藥物用量。對骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性病具有長期控制效果，需注意COX-2選擇性藥物對心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在WHO癌痛三階梯方案中，NSAIDs作為輕度疼痛的首選及中重度疼痛的輔助用藥，尤其適用于骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的炎性疼痛。適應(yīng)癥范圍（手術(shù)/癌性/一般疼痛）多模式鎮(zhèn)痛實(shí)踐原則3.要點(diǎn)三基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛選擇對于中小型手術(shù)（如疝修補(bǔ)、乳腺腫塊切除），NSAIDs可作為單一鎮(zhèn)痛方案，優(yōu)先選擇COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）以減少胃腸道副作用，同時(shí)提供中等強(qiáng)度鎮(zhèn)痛效果。要點(diǎn)一要點(diǎn)二劑量與療程優(yōu)化推薦采用最低有效劑量（如布洛芬400mgq6h或塞來昔布200mgq12h），療程不超過3天，避免長期使用導(dǎo)致的腎功能或心血管風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后監(jiān)測重點(diǎn)需密切觀察患者疼痛評(píng)分（NRS≤4分）及胃腸道反應(yīng)（如惡心、出血），若鎮(zhèn)痛不足可階梯式追加局部麻醉或弱阿片類藥物。要點(diǎn)三中小手術(shù)單獨(dú)應(yīng)用方案核心藥物組合在大型手術(shù)（如開腹腫瘤切除、關(guān)節(jié)置換）中，NSAIDs需與阿片類藥物、區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，例如帕瑞昔布聯(lián)合硬膜外麻醉，可降低阿片用量30%-50%。炎性痛靶向控制針對內(nèi)臟痛和創(chuàng)傷性炎癥，NSAIDs通過抑制PGs合成阻斷痛覺敏化，需在術(shù)前1-2h預(yù)防性給藥（如靜脈氟比洛芬酯50mg）。動(dòng)態(tài)調(diào)整方案根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度分階段調(diào)整，術(shù)后24h內(nèi)以靜脈NSAIDs為主，48h后過渡至口服制劑（如洛索洛芬鈉），聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。不良反應(yīng)聯(lián)防對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如老年、腎功能不全）需避免NSAIDs與抗凝藥聯(lián)用，必要時(shí)替代為對乙酰氨基酚或加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。01020304大手術(shù)多模式聯(lián)合策略獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化用藥通過ASA分級(jí)、CRUSADE評(píng)分評(píng)估患者心血管/胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，高危人群禁用非選擇性NSAIDs（如酮咯酸），優(yōu)選COX-2抑制劑或局部貼劑。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層兒童患者推薦布洛芬（5-10mg/kg）或?qū)σ阴０被樱[瘤手術(shù)患者需權(quán)衡NSAIDs潛在抗炎獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群適配術(shù)后48h內(nèi)監(jiān)測肌酐、血壓及消化道癥狀，對長期用藥者（如慢性疼痛）需定期評(píng)估肝腎功能和心血管事件跡象。藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)4.01根據(jù)患者年齡、既往消化道潰瘍史、幽門螺桿菌感染狀態(tài)等風(fēng)險(xiǎn)因素，優(yōu)先選擇COX-2選擇性抑制劑（如塞來昔布），或聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化用藥評(píng)估02對既往有消化道出血史或同時(shí)使用抗凝藥的患者，必須采用NSAIDs+PPI的聯(lián)合方案，必要時(shí)考慮替代鎮(zhèn)痛方案。高?；颊呗?lián)合用藥03嚴(yán)格限制NSAIDs使用療程，中小手術(shù)后不超過3-5天，復(fù)雜手術(shù)不超過7天，避免長期用藥導(dǎo)致黏膜修復(fù)障礙。用藥時(shí)間控制04建立腹痛、黑便、嘔血等消化道癥狀的主動(dòng)監(jiān)測機(jī)制，術(shù)后每日評(píng)估，出現(xiàn)可疑癥狀立即停藥并完善便潛血檢查。癥狀監(jiān)測體系消化系統(tǒng)損傷預(yù)防措施術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)監(jiān)測血壓，收縮壓持續(xù)>160mmHg時(shí)需停用NSAIDs，尤其警惕老年患者高血壓危象。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測采用CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)合手術(shù)類型（心臟/非心臟）進(jìn)行分層，中高危患者（評(píng)分≥2分）禁用非選擇性NSAIDs。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對必須使用NSAIDs的冠心病患者，選擇對血小板功能影響小的帕瑞昔布，避免使用布洛芬等干擾阿司匹林抗血小板作用的藥物。藥物選擇策略心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層管理術(shù)前基線檢查完善術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、血清肌酐和轉(zhuǎn)氨酶檢測，血小板<80×10^9/L或肌酐清除率<30ml/min者禁用NSAIDs。術(shù)后監(jiān)測方案大手術(shù)后每日檢測尿量、血清肌酐及尿素氮，出現(xiàn)少尿（<0.5ml/kg/h）或肌酐升高>30%立即停藥并擴(kuò)容。術(shù)中用藥禁忌神經(jīng)阻滯麻醉前24小時(shí)停用阿司匹林等抗血小板NSAIDs，硬膜外麻醉期間禁用所有NSAIDs以防椎管內(nèi)血腫。特殊人群管理肝硬化Child-PughB/C級(jí)患者改用對乙酰氨基酚，腎功能不全者調(diào)整劑量間隔（如布洛芬給藥間隔延長至8-12小時(shí)）。血小板功能與肝腎損害監(jiān)測特殊人群臨床應(yīng)用策略5.老年患者劑量調(diào)整方案對乙酰氨基酚優(yōu)先使用：老年患者治療輕至中度疼痛時(shí)，推薦對乙酰氨基酚作為一線用藥，每日最大劑量不超過2g，尤其適用于肝腎功能正常的患者。個(gè)體化劑量調(diào)整：對于體重低于50kg、存在谷胱甘肽耗竭風(fēng)險(xiǎn)或合并維生素K拮抗劑的老年患者，需嚴(yán)格限制對乙酰氨基酚每日劑量為2g，嚴(yán)重肝腎功能不全者應(yīng)避免使用NSAIDs和對乙酰氨基酚。NSAIDs最低有效劑量原則：老年患者使用NSAIDs時(shí)應(yīng)從最低有效劑量開始，并盡可能縮短療程，避免同時(shí)使用兩種NSAIDs或超劑量用藥，以降低胃腸道和心血管風(fēng)險(xiǎn)。哺乳期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估若必須使用NSAIDs，應(yīng)選擇半衰期短的藥物（如布洛芬），并在哺乳后立即服藥，延長下次哺乳間隔時(shí)間以降低嬰兒攝入量。妊娠晚期絕對禁忌NSAIDs在妊娠晚期可能引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是布洛芬、萘普生等藥物需嚴(yán)格避免使用。對乙酰氨基酚相對安全孕產(chǎn)婦輕至中度疼痛可考慮對乙酰氨基酚作為替代藥物，但仍需在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格控制劑量和療程，避免長期大劑量使用。區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)替代對于術(shù)后中重度疼痛的孕產(chǎn)婦，推薦優(yōu)先采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛方案，減少全身性藥物暴露風(fēng)險(xiǎn)。孕產(chǎn)婦禁忌證與替代方案日間手術(shù)優(yōu)選藥物選擇日間手術(shù)推薦使用起效快、半衰期短的NSAIDs（如帕瑞昔布、塞來昔布），兼顧鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后快速恢復(fù)需求。短效NSAIDs首選聯(lián)合對乙酰氨基酚與局部麻醉藥浸潤，可減少NSAIDs用量，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)，加速患者出院評(píng)估達(dá)標(biāo)。多模式鎮(zhèn)痛組合日間手術(shù)應(yīng)盡量避免全身性阿片類藥物，確需使用時(shí)優(yōu)選低劑量羥考酮或曲馬多，并嚴(yán)格監(jiān)測呼吸抑制等副作用。阿片類藥物限制使用總結(jié)與實(shí)施展望6.鎮(zhèn)痛效果對比臨床研究表明，選擇性COX-2抑制劑與非選擇性NSAIDs在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果上無顯著差異，均能有效緩解術(shù)后疼痛。胃腸道安全性選擇性COX-2抑制劑因特異性抑制COX-2酶，顯著降低胃腸道不良反應(yīng)（如潰瘍、出血）風(fēng)險(xiǎn)，更適合高風(fēng)險(xiǎn)患者。心血管風(fēng)險(xiǎn)考量非選擇性NSAIDs可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而選擇性COX-2抑制劑需根據(jù)患者個(gè)體情況評(píng)估用藥安全性，尤其長期使用時(shí)需謹(jǐn)慎監(jiān)測。非選擇性/選擇性COX-2抑制劑等效性藥物選擇優(yōu)先級(jí)優(yōu)先考慮對前列腺素E2抑制較弱的那布啡等κ受體激動(dòng)劑，避免使用羅非昔布等COX-2高選擇性抑制劑，后者可能加速動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定。監(jiān)測指標(biāo)優(yōu)化用藥期間需動(dòng)態(tài)監(jiān)測hs-CRP、IL-6等炎癥標(biāo)志物，同時(shí)結(jié)合心電圖ST段變化評(píng)估心肌氧供需平衡狀態(tài)。替代方案構(gòu)建對高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦采用右美托咪定復(fù)合低劑量阿片類藥物的方案，其心肌保護(hù)作用已被隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。動(dòng)脈粥樣硬化患者用藥禁忌建立基于手術(shù)創(chuàng)傷分級(jí)的藥物組合方案：Ⅰ級(jí)（微創(chuàng)手術(shù)）采用NSAIDs+局部浸潤麻醉；Ⅱ級(jí)（開放手術(shù)）增加κ受體激動(dòng)劑；Ⅲ級(jí)（大臟器切除）聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛。開發(fā)智能給藥系統(tǒng)：整合電子病歷和鎮(zhèn)痛泵數(shù)據(jù)，通過算法實(shí)時(shí)調(diào)整藥物配比，使患者疼痛評(píng)分持續(xù)維持在3分以下。構(gòu)建腎功能監(jiān)測模型：聯(lián)合血清肌酐、尿NAG酶等生物標(biāo)志物，預(yù)測NSAIDs相關(guān)腎損傷風(fēng)