2025ISA指南：系統(tǒng)性淀粉樣變性的支持治療解讀精準診療與全方位照護目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標準與方法支持治療總原則目錄第四章第五章第六章心臟淀粉樣變性支持治療腎臟及其他器官支持治療神經(jīng)病變與特殊并發(fā)癥管理疾病概述1.01系統(tǒng)性淀粉樣變性是由異常折疊的蛋白質(zhì)（如免疫球蛋白輕鏈或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白）形成不溶性纖維，在細胞外沉積導(dǎo)致器官損傷的疾病。這些蛋白通過β-片層結(jié)構(gòu)聚集，破壞正常組織功能。蛋白質(zhì)錯誤折疊02AL型由漿細胞異常增殖產(chǎn)生錯誤輕鏈蛋白，ATTR型因TTR基因突變或老年性變性導(dǎo)致，AA型則與慢性炎癥相關(guān)的血清淀粉樣A蛋白代謝異常有關(guān)。分型機制差異03淀粉樣蛋白沉積通過物理占位效應(yīng)和直接細胞毒性作用，引發(fā)心肌纖維化、腎小球硬化等不可逆損傷，最終導(dǎo)致器官衰竭。組織損傷途徑04沉積物經(jīng)剛果紅染色后在偏振光下呈現(xiàn)特征性蘋果綠雙折光，這一病理現(xiàn)象是診斷的金標準。特殊染色特性定義與病理機制臨床表現(xiàn)與器官受累以限制性心肌病為特征，表現(xiàn)為難治性心力衰竭、低電壓心電圖和室壁增厚，心臟MRI可見彌漫性延遲強化。心臟受累表現(xiàn)早期出現(xiàn)選擇性蛋白尿，逐漸發(fā)展為腎病綜合征，腎活檢可見腎小球系膜區(qū)淀粉樣物質(zhì)沉積伴釘突樣改變。腎臟病變特點周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為手套-襪套樣感覺障礙，自主神經(jīng)受累可導(dǎo)致體位性低血壓和胃腸動力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀性別差異顯著：男性占比53.4%，需研究雄激素對輕鏈蛋白代謝影響。年齡雙峰分布：51-60歲為主力人群，81歲以上檢出率低提示漏診風(fēng)險。診斷年輕化：中位年齡59歲較國際數(shù)據(jù)提前，反映我國診療體系進步。數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠：99.04%有效率表明白皮書具有臨床參考價值。篩查策略優(yōu)化：建議50歲起將游離輕鏈檢測納入常規(guī)體檢項目?；颊咛卣鞅壤?數(shù)量臨床意義診療建議男性患者占比53.40%性別差異可能與激素水平相關(guān)加強男性高危人群篩查51-60歲患者38.92%中老年為主要發(fā)病群體建議50歲以上體檢增加相關(guān)指標81歲以上患者1.48%高齡患者診斷率低需關(guān)注老年患者非典型癥狀中位確診年齡59歲較國際數(shù)據(jù)年輕化反映我國診療水平提升問卷有效率99.04%數(shù)據(jù)可靠性高可作為政策制定依據(jù)流行病學(xué)特點診斷標準與方法2.血清蛋白電泳用于檢測異常免疫球蛋白或輕鏈增多，可觀察到M蛋白或免疫球蛋白異常增高，為淀粉樣變分型提供初步依據(jù)。該方法操作簡便，是篩查AL型淀粉樣變的重要工具。免疫固定電泳通過特異性抗體鑒定異常蛋白類型，能精確區(qū)分κ/λ輕鏈比例異常，對AL型淀粉樣變診斷靈敏度達90%以上。需結(jié)合血清游離輕鏈檢測提高診斷準確性。尿液蛋白檢測重點檢測本周蛋白和輕鏈蛋白，腎臟受累時可見大量低分子量蛋白尿。24小時尿蛋白定量可評估腎損傷程度，是監(jiān)測疾病進展的關(guān)鍵指標。實驗室檢查（如血清蛋白電泳）超聲心動圖典型表現(xiàn)為心室壁對稱性增厚（＞12mm）、顆粒樣強回聲、舒張功能受限?？砂l(fā)現(xiàn)心包積液及瓣膜增厚，但對早期心肌浸潤敏感性較低。心肌核素顯像99mTc-PYP顯像對ATTR型具有高度特異性，Grade2-3級攝取可無需活檢確診。與AL型鑒別診斷價值突出。腹部超聲/CT評估肝脾腫大及淋巴結(jié)受累情況，肝淀粉樣變時可見門靜脈高壓征象，但需注意與肝硬化鑒別。心臟磁共振延遲釓增強（LGE）呈現(xiàn)特征性透壁性或心內(nèi)膜下強化，T1mapping可定量評估心肌淀粉樣沉積程度。對亞臨床期病變檢出率顯著高于超聲。影像學(xué)評估（超聲心動圖、MRI）剛果紅染色金標準方法，偏振光下呈現(xiàn)蘋果綠色雙折光。要求取材厚度8-10μm，假陰性常見于局灶性沉積或取材不足。免疫組化分型應(yīng)用抗輕鏈（κ/λ）、抗AA蛋白、抗TTR等抗體明確淀粉樣蛋白類型，需結(jié)合質(zhì)譜分析提高特異性，尤其對遺傳變異型鑒別至關(guān)重要。電子顯微鏡顯示直徑8-12nm、無序排列的淀粉樣纖維超微結(jié)構(gòu)，適用于染色不確定病例。心肌活檢陽性率＞85%，但需權(quán)衡操作風(fēng)險。組織病理學(xué)確診支持治療總原則3.緩解癥狀針對淀粉樣蛋白沉積引起的器官功能障礙（如心衰、腎衰、神經(jīng)病變），優(yōu)先控制水腫、疼痛、呼吸困難等臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。延緩疾病進展通過抑制異常蛋白生成（如輕鏈型淀粉樣變性使用硼替佐米）或穩(wěn)定蛋白結(jié)構(gòu)（如氯苯唑酸用于甲狀腺素運載蛋白淀粉樣變），減少進一步器官損傷。多學(xué)科協(xié)作需結(jié)合血液科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科等專家團隊，根據(jù)受累器官（心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)）制定聯(lián)合治療方案，定期評估療效與不良反應(yīng)。終末期干預(yù)對器官功能衰竭患者（如心臟或腎臟）評估移植可行性，同時考慮姑息治療以改善終末期患者生存質(zhì)量。01020304治療目標與個體化方案對低免疫球蛋白血癥（IgG<400mg/dL）患者給予免疫球蛋白替代治療，避免感染誘發(fā)病情惡化；定期監(jiān)測感染指標，及時使用抗生素。感染防控心臟或腎臟受累者需嚴格限制鈉鹽（<2g/天），聯(lián)合袢利尿劑（如呋塞米）緩解水腫，無效時可加用噻嗪類或保鉀利尿劑。限鈉與利尿管理高熱量高蛋白飲食糾正負氮平衡，腎功能不全時需調(diào)整鉀、磷攝入，必要時通過腸內(nèi)營養(yǎng)補充白蛋白及微量元素。營養(yǎng)支持一般支持措施（營養(yǎng)、感染預(yù)防）SGLT2抑制劑應(yīng)用合并心臟或腎臟病變時，優(yōu)先添加SGLT2抑制劑（如達格列凈），兼具心腎保護作用，需監(jiān)測血糖及容量狀態(tài)。老年患者減量65歲以上或合并心衰/外周水腫者，降低皮質(zhì)類固醇劑量（如地塞米松≤20mg/周），以減少感染和水腫風(fēng)險。神經(jīng)毒性藥物規(guī)避已有周圍神經(jīng)病變者避免使用硼替佐米等神經(jīng)毒性藥物，改用環(huán)磷酰胺等替代方案?？鼓齻€體化房顫患者無論CHA2DS2-VASc評分均需抗凝，但需評估出血風(fēng)險，避免與抗病毒藥物聯(lián)用（如直接抗病毒藥與華法林的相互作用）。藥物調(diào)整策略（如皮質(zhì)類固醇劑量）心臟淀粉樣變性支持治療4.藥物治療（SGLT2抑制劑、醛固酮拮抗劑）SGLT2抑制劑的潛在作用：SGLT2抑制劑（如恩格列凈、達格列凈）可能通過改善心肌能量代謝、減輕心臟纖維化和容量負荷，延緩淀粉樣變性心肌病的心功能惡化。其機制涉及抑制鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體，減少心肌細胞內(nèi)的鈉鈣超載。醛固酮拮抗劑的應(yīng)用：螺內(nèi)酯等醛固酮拮抗劑可抑制心肌纖維化和炎癥反應(yīng)，降低心室重構(gòu)風(fēng)險，尤其適用于合并心力衰竭的患者。需監(jiān)測血鉀水平以避免高鉀血癥。聯(lián)合用藥的考量：SGLT2抑制劑與醛固酮拮抗劑聯(lián)用可能協(xié)同改善心功能，但需個體化調(diào)整劑量，密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)平衡?？鼓幬锏倪x擇非瓣膜性房顫患者優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班、達比加群），因其出血風(fēng)險低于華法林，且無需頻繁監(jiān)測INR。瓣膜性房顫或機械瓣患者則需使用華法林。卒中風(fēng)險評估采用CHA2DS2-VASc評分評估抗凝必要性，評分≥2分的男性或≥3分的女性需長期抗凝，同時結(jié)合HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險。心室率控制β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫?）可用于控制房顫心室率，改善心功能；地高辛適用于合并心力衰竭者。抗凝監(jiān)測與并發(fā)癥管理定期監(jiān)測腎功能（NOACs需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量），關(guān)注出血事件（如消化道出血、顱內(nèi)出血），及時處理抗凝過度（如使用維生素K拮抗華法林）。房顫管理與抗凝療法晚期干預(yù)（心臟移植適應(yīng)癥）心臟移植后需長期免疫抑制治療（如他克莫司、霉酚酸酯），預(yù)防排斥反應(yīng)和機會性感染，同時監(jiān)測淀粉樣變性復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)后管理重點移植前需聯(lián)合血液科、腎內(nèi)科等評估原發(fā)病控制情況（如ATTR-CM患者需穩(wěn)定轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白水平），術(shù)后定期隨訪心內(nèi)膜活檢和影像學(xué)檢查。多學(xué)科協(xié)作的必要性腎臟及其他器官支持治療5.每日鈉攝入量需控制在2克以下，避免腌制食品和加工食品，采用醋/檸檬汁等替代調(diào)味品，以減輕水鈉潴留對腎臟和心臟的負擔。嚴格限鈉標準口服呋塞米等袢利尿劑作為基礎(chǔ)治療，通過阻斷髓袢升支鈉重吸收發(fā)揮強效利尿作用，需根據(jù)水腫程度調(diào)整劑量。袢利尿劑首選若單藥效果不佳，可靜脈給予袢利尿劑或聯(lián)用噻嗪類（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），但需密切監(jiān)測電解質(zhì)平衡。聯(lián)合用藥策略老年或心衰患者需謹慎評估利尿劑劑量，防止過度利尿?qū)е卵萘坎蛔慊蚰I功能惡化。個體化調(diào)整限鈉飲食與利尿劑應(yīng)用蛋白尿管理對于合并蛋白尿的淀粉樣變性腎病患者，恩格列凈等SGLT2抑制劑可通過減少腎小球高濾過降低蛋白尿，延緩腎功能進展。該類藥物特別適用于同時累及心臟和腎臟的淀粉樣變性患者，其機制包括改善心肌能量代謝和減輕腎臟炎癥反應(yīng)。需定期監(jiān)測血糖（因可能引起輕度降糖作用）、血容量狀態(tài)及泌尿系感染風(fēng)險，尤其對老年患者。與利尿劑聯(lián)用時可增強鈉排泄效果，但需注意可能增加容量不足風(fēng)險，建議分時段給藥。心腎雙重保護用藥監(jiān)測要點協(xié)同治療潛力SGLT2抑制劑在腎病中的應(yīng)用對于腎功能不可逆惡化（eGFR<15ml/min）且全身淀粉樣負荷可控者，移植后5年存活率接近糖尿病腎移植患者水平。終末期腎病選擇需排除嚴重心臟淀粉樣變（通過心臟MRI和生物標志物評估）及活動性感染，確保原發(fā)病處于穩(wěn)定期。術(shù)前評估重點免疫抑制方案需平衡移植腎存活與淀粉樣變性復(fù)發(fā)風(fēng)險，通常避免使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑加重腎毒性。術(shù)后管理特殊性移植前后需腎病科、血液科和移植中心協(xié)同管理，定期監(jiān)測游離輕鏈或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白水平預(yù)防復(fù)發(fā)。多學(xué)科協(xié)作腎臟移植適應(yīng)癥神經(jīng)病變與特殊并發(fā)癥管理6.0102一線藥物選擇加巴噴丁和普瑞巴林作為神經(jīng)病理性疼痛的首選藥物，通過調(diào)節(jié)鈣通道減少異常神經(jīng)放電，需從低劑量開始逐漸滴定至有效劑量。度洛西汀應(yīng)用作為5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，特別適用于合并抑郁癥狀的神經(jīng)病變患者，可改善疼痛和情緒障礙雙重癥狀。免疫調(diào)節(jié)治療對于免疫介導(dǎo)的淀粉樣神經(jīng)病變，環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑可抑制異常蛋白生成，需密切監(jiān)測骨髓抑制和肝腎功能。血漿置換療法針對快速進展性病例，通過體外循環(huán)清除血清中的淀粉樣蛋白前體，需配合免疫抑制治療防止反彈。營養(yǎng)神經(jīng)支持長期使用甲鈷胺和維生素B族可促進神經(jīng)髓鞘修復(fù)，聯(lián)合α-硫辛酸抗氧化治療可能延緩病變進展。030405周圍神經(jīng)病變治療（加巴噴丁、度洛西汀）米多君作為選擇性α1受體激動劑，通過血管收縮提升血壓，需監(jiān)測臥位高血壓和尿潴留等副作用。體位性低血壓處理胃腸動力障礙排尿功能障礙汗腺調(diào)節(jié)異常針對胃輕癱使用多潘立酮等促動力藥，頑固性便秘需結(jié)合滲透性瀉藥和膳食纖維調(diào)整。根據(jù)尿動力學(xué)結(jié)果選擇間斷導(dǎo)尿或膽堿能藥物，合并感染時需及時抗生素治療。對無汗癥患者需避免高溫環(huán)境