肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)(2025版)解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章肝硬化門靜脈高壓癥概述食管胃底靜脈曲張的形成與進(jìn)展門靜脈壓力評(píng)估技術(shù)目錄第四章第五章第六章出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與預(yù)防策略急性出血期診治流程共識(shí)更新要點(diǎn)與臨床實(shí)踐肝硬化門靜脈高壓癥概述1.01門靜脈高壓癥是指門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)超過10-12mmHg的病理狀態(tài)，主要由肝硬化引起的肝內(nèi)血管阻力增加和門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致。門靜脈壓力異常升高02肝硬化時(shí)肝組織纖維化形成假小葉，壓迫肝竇和肝內(nèi)小靜脈，使門靜脈血流受阻，同時(shí)肝星狀細(xì)胞收縮進(jìn)一步加劇血管阻力。肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)扭曲03門靜脈高壓觸發(fā)門-體側(cè)支循環(huán)開放（如食管胃底靜脈、臍周靜脈等），導(dǎo)致靜脈曲張，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)最高。側(cè)支循環(huán)開放04門靜脈高壓時(shí)，內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致血流量增加，形成門靜脈壓力持續(xù)升高的惡性循環(huán)。內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)定義與病理生理特征常見病因與臨床表現(xiàn)約90%門靜脈高壓癥由肝硬化引起，常見于病毒性肝炎（乙型/丙型）、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病進(jìn)展期。肝硬化主導(dǎo)病因包括門靜脈血栓形成（肝前性）、血吸蟲性肝纖維化（竇前性）、布加綜合征（肝后性）等，需通過影像學(xué)或病理鑒別。非肝硬化病因臨床表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張（嘔血/黑便）、脾功能亢進(jìn)（血小板/白細(xì)胞減少）及腹水（腹部膨隆、移動(dòng)性濁音），晚期可合并肝性腦病。典型三聯(lián)征影像學(xué)評(píng)估腹部超聲或CT/MRI檢查門靜脈直徑增寬（>13mm）、側(cè)支循環(huán)開放（如胃左靜脈增粗），并可發(fā)現(xiàn)脾腫大及腹水。肝靜脈壓力梯度（HVPG）通過導(dǎo)管測(cè)量HVPG≥10mmHg可確診門靜脈高壓癥，≥12mmHg提示出血高風(fēng)險(xiǎn)，≥20mmHg與死亡率顯著相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（三系減少）、肝功能（低白蛋白、凝血異常）、腹水生化（SAAG≥1.1g/dL提示門脈高壓性腹水）。內(nèi)鏡檢查胃鏡為食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷金標(biāo)準(zhǔn)，按直徑分為輕（<3mm）、中（3-5mm）、重度（>5mm），需評(píng)估紅色征等出血風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程食管胃底靜脈曲張的形成與進(jìn)展2.0102門靜脈高壓核心作用肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加，門靜脈血流受阻，壓力持續(xù)升高（>10mmHg），迫使血流通過側(cè)支循環(huán)分流，食管胃底靜脈因解剖位置成為主要代償通路。靜脈結(jié)構(gòu)重塑長(zhǎng)期高壓使靜脈壁平滑肌增生、彈性纖維斷裂，血管迂曲擴(kuò)張，黏膜層變薄，形成“蚯蚓狀”曲張靜脈，破裂風(fēng)險(xiǎn)隨曲張程度遞增。血流動(dòng)力學(xué)改變門靜脈系統(tǒng)高流量與高阻力并存，側(cè)支循環(huán)開放后血流速度加快，血管剪切力增加，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮。自然病程分期從無癥狀的輕度曲張（直徑<5mm）進(jìn)展至重度（>10mm），伴紅色征或糜爛，最終因誘因（如腹壓驟增）導(dǎo)致破裂出血。血栓形成加速惡化門靜脈血栓可完全阻塞血流，側(cè)支循環(huán)壓力劇增，短期內(nèi)促使曲張靜脈從穩(wěn)定期進(jìn)入出血高危期。030405發(fā)病機(jī)制與自然史胃鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）直接觀察曲張靜脈形態(tài)、直徑、紅色征及出血征象，同步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（如日本門脈高壓研究會(huì)分級(jí)），并可實(shí)施套扎或硬化劑注射治療。超聲內(nèi)鏡（EUS）穿透黏膜層顯示靜脈深度、周圍側(cè)支及穿通支，精準(zhǔn)評(píng)估血管壁厚度和血流狀態(tài)，對(duì)胃底靜脈曲張及治療后隨訪優(yōu)勢(shì)顯著。CT門靜脈成像（CTPV）三維重建門靜脈系統(tǒng)，清晰顯示血栓范圍、海綿樣變及肝外側(cè)支循環(huán)，為TIPS手術(shù)或外科分流提供解剖學(xué)依據(jù)。磁共振血管成像（MRA）無輻射評(píng)估門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，適用于腎功能不全者，對(duì)肝性腦病患者的門體分流評(píng)估具有不可替代性。影像學(xué)評(píng)估方法內(nèi)鏡下特征與分級(jí)形態(tài)學(xué)分型：分為直線型（F1）、串珠型（F2）和結(jié)節(jié)型（F3），結(jié)節(jié)型因血管迂曲成團(tuán)、黏膜菲薄，出血風(fēng)險(xiǎn)最高。紅色征標(biāo)志：包括紅色條紋、血皰樣斑等，提示血管壁即將破裂，是緊急干預(yù)的指征。分級(jí)系統(tǒng)（如LDRf）：結(jié)合部位（L）、直徑（D）、危險(xiǎn)因素（Rf）綜合評(píng)分，Lg-c型（胃底合并食管曲張）出血死亡率較單純食管曲張（Lg-e）高2倍。門靜脈壓力評(píng)估技術(shù)3.超聲與CT/MRI應(yīng)用超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)門靜脈直徑，超過13mm提示壓力升高，CT/MRI能三維重建血管形態(tài)，精確評(píng)估擴(kuò)張程度及側(cè)支循環(huán)分布。門靜脈直徑測(cè)量超聲多普勒檢測(cè)門靜脈血流方向逆轉(zhuǎn)（離肝血流）是門脈高壓特征性表現(xiàn)，CT/MRI增強(qiáng)掃描可同步顯示肝動(dòng)脈-門靜脈分流情況。血流方向判定CT/MRI高分辨率成像能清晰顯示食管胃底、臍周靜脈等側(cè)支血管的迂曲擴(kuò)張，為內(nèi)鏡治療或手術(shù)方案提供解剖依據(jù)。側(cè)支循環(huán)顯影無創(chuàng)診斷優(yōu)勢(shì)避免肝活檢的創(chuàng)傷性，適用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展及治療效果，尤其對(duì)Child-PughB/C級(jí)患者更安全。彈性成像技術(shù)通過瞬時(shí)彈性成像（如FibroScan）或聲脈沖輻射力成像（ARFI）量化肝臟硬度值，≥12.5kPa提示肝硬化伴顯著門脈高壓。影響因素控制測(cè)量需空腹進(jìn)行，排除急性肝炎、膽汁淤積或肝充血等干擾因素，確保結(jié)果準(zhǔn)確性。肝臟硬度測(cè)量(LSM)內(nèi)鏡分級(jí)系統(tǒng)胃鏡下采用Sarin分級(jí)（輕/中/重度）描述食管胃底靜脈曲張范圍，紅色征陽(yáng)性提示破裂高風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)評(píng)分CT門靜脈造影側(cè)支循環(huán)評(píng)分（如Rex分流指數(shù)）量化側(cè)支血管負(fù)荷，預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)及TIPS手術(shù)指征。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)肝靜脈壓力梯度（HVPG）≥10mmHg為臨床顯著門脈高壓，≥12mmHg提示出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需結(jié)合影像學(xué)綜合評(píng)估。010203門體側(cè)支循環(huán)量化分析出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與預(yù)防策略4.風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別內(nèi)鏡下紅色征：包括血皰征、痕征等，提示曲張靜脈表層黏膜脆弱，易破裂出血，需通過胃鏡密切監(jiān)測(cè)并評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。肝靜脈壓力梯度（HVPG）：HVPG≥12mmHg時(shí)提示門靜脈高壓顯著，若超過20mmHg則出血風(fēng)險(xiǎn)急劇升高，需結(jié)合臨床干預(yù)降低壓力。曲張靜脈形態(tài)與程度：內(nèi)鏡下靜脈直徑>5mm、呈串珠狀或蛇形迂曲，以及存在活動(dòng)性滲血或血栓附著，均為高危出血征象。非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）如普萘洛爾、卡維地洛，通過減少心輸出量和內(nèi)臟血流降低門脈壓力，需調(diào)整劑量至靜息心率下降25%或達(dá)到55-60次/分。生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）通過收縮內(nèi)臟血管減少血流，急性出血期可聯(lián)合特利加壓素快速控制出血。如奧美拉唑、雷貝拉唑，抑制胃酸分泌以保護(hù)曲張靜脈表面黏膜，減少酸蝕導(dǎo)致的破裂風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等中藥制劑，延緩肝硬化進(jìn)展，間接降低門脈壓力。血管活性藥物質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抗纖維化聯(lián)合治療藥物預(yù)防方案干預(yù)時(shí)機(jī)與目標(biāo)針對(duì)未出血但HVPG≥12mmHg或內(nèi)鏡下中重度曲張患者，以藥物（NSBB）或內(nèi)鏡套扎為主，目標(biāo)為HVPG降至<12mmHg或較基線下降≥20%。一級(jí)預(yù)防出血后5-7天內(nèi)啟動(dòng)，聯(lián)合藥物（卡維地洛+PPI）和內(nèi)鏡治療（套扎/硬化劑），防止再出血，目標(biāo)為6個(gè)月內(nèi)再出血率<15%。二級(jí)預(yù)防活動(dòng)性出血時(shí)首選血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡止血，失敗者考慮TIPS或三腔二囊管過渡，目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)止血成功率>90%。急診干預(yù)急性出血期診治流程5.要點(diǎn)三生命體征評(píng)估立即監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，建立兩條靜脈通路，優(yōu)先補(bǔ)充晶體液維持循環(huán)穩(wěn)定。出血量大時(shí)需警惕休克，及時(shí)輸血糾正貧血（目標(biāo)血紅蛋白≥7g/dL）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二氣道保護(hù)對(duì)意識(shí)障礙或大量嘔血患者行氣管插管，防止誤吸導(dǎo)致窒息。床頭抬高30°減少胃內(nèi)容物反流，保持呼吸道通暢。藥物控制門脈壓力靜脈推注生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽注射液25-50μg/h持續(xù)泵入）或特利加壓素（每4-6小時(shí)2mg），聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜注）降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)三初始復(fù)蘇與監(jiān)測(cè)適用于食管靜脈曲張破裂出血，通過橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈根部阻斷血流。操作需在出血后12-24小時(shí)內(nèi)完成，套扎點(diǎn)避開潰瘍面，每次結(jié)扎4-6環(huán)，間隔2-4周重復(fù)治療。內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）針對(duì)胃底靜脈曲張，采用α-氰基丙烯酸酯（如Histoacryl）與碘油混合注射，1:1比例硬化血管。注射后需快速退針防止粘附內(nèi)鏡，術(shù)后禁食24小時(shí)監(jiān)測(cè)異位栓塞癥狀。組織粘合劑注射選用聚桂醇或乙醇胺油酸鹽，分點(diǎn)注射于曲張靜脈旁黏膜下，每次總量≤20mL。并發(fā)癥包括胸痛、潰瘍穿孔，需聯(lián)合抑酸藥促進(jìn)愈合。硬化劑注射治療對(duì)重度曲張（G3級(jí)）或再出血高危患者，可序貫應(yīng)用套扎+硬化劑/組織膠，或聯(lián)合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）降低門脈壓力。聯(lián)合治療策略內(nèi)鏡治療技術(shù)長(zhǎng)期藥物干預(yù)非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾片起始20mgbid）滴定至心率降低25%或靜息心率55-60次/分，聯(lián)合單硝酸異山梨酯（20mgbid）增強(qiáng)降門脈壓效果。出血控制后每3個(gè)月復(fù)查胃鏡，評(píng)估曲張靜脈消失情況。若未完全消退，需補(bǔ)充內(nèi)鏡治療直至根治，此后每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)?？共《局委熞腋?丙肝肝硬化，戒酒；糾正脾功能亢進(jìn)（血小板<50×10?/L時(shí)考慮部分脾栓塞）；營(yíng)養(yǎng)支持改善肝合成功能，限制鈉鹽預(yù)防腹水加重。定期內(nèi)鏡隨訪病因與并發(fā)癥管理二級(jí)預(yù)防管理共識(shí)更新要點(diǎn)與臨床實(shí)踐6.非侵入性診斷的優(yōu)化共識(shí)首次將肝臟硬度測(cè)量（LSM）與血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合作為診斷臨床意義的門靜脈高壓（CSPH）的核心非侵入性標(biāo)準(zhǔn)。具體閾值明確為L(zhǎng)SM>25kPa，或LSM20-25kPa且血小板<150×10?/L，或LSM15-20kPa且血小板<110×10?/L，顯著提高了早期診斷的敏感性和特異性。要點(diǎn)一要點(diǎn)二分層治療策略細(xì)化針對(duì)三級(jí)患者（CSPH合并靜脈曲張），明確不推薦NSBB聯(lián)合EVL治療，因RCT證據(jù)顯示其療效與單用EVL相當(dāng)?shù)涣挤磻?yīng)增加。同時(shí)強(qiáng)調(diào)TIPS在此類患者中會(huì)升高肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥。2025版關(guān)鍵更新多學(xué)科協(xié)作模式跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建：共識(shí)工作組涵蓋外科、消化內(nèi)科、介入科及肝移植科專家，確保診療方案兼顧手術(shù)、內(nèi)鏡、藥物及移植等多維度需求。例如，EVL由消化內(nèi)鏡醫(yī)師主導(dǎo)，而TIPS需介入科與外科聯(lián)合評(píng)估。循證醫(yī)學(xué)支持：設(shè)立獨(dú)立循證醫(yī)學(xué)專家組，系統(tǒng)篩選近5年高質(zhì)量文獻(xiàn)，證據(jù)等級(jí)標(biāo)注清晰（如1級(jí)證據(jù)支持LSM<20kPa患者免內(nèi)鏡篩查），避免經(jīng)驗(yàn)性決策的局限性。急診聯(lián)動(dòng)機(jī)制：針對(duì)急性出血患者，共識(shí)強(qiáng)調(diào)急診科需在黃金1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)內(nèi)鏡或藥物止血（如生長(zhǎng)抑素類似物），并與外科團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)溝通，降低6周內(nèi)病死