水鈉電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)第一章水鈉電解質(zhì)紊亂概述定義與本質(zhì)水鈉電解質(zhì)紊亂指體液中水和鈉的量、組成或分布出現(xiàn)異常，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡系統(tǒng)影響影響心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及全身代謝功能，可引發(fā)多器官功能障礙臨床意義水鈉平衡的重要性鈉離子的關(guān)鍵作用鈉是細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，在維持滲透壓和血容量方面發(fā)揮核心作用。正常血鈉濃度為135-145mmol/L，其微小波動(dòng)即可引起顯著的生理變化。水分調(diào)節(jié)機(jī)制水分調(diào)節(jié)直接影響細(xì)胞內(nèi)外液體分布，通過(guò)抗利尿激素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)等精密調(diào)控，維持體液動(dòng)態(tài)平衡。脫水與水腫章節(jié)分界探討脫水和水腫的臨床表現(xiàn)特征高滲性脫水的臨床表現(xiàn)血鈉>150MMOL/L病理機(jī)制失水量超過(guò)失鈉量，導(dǎo)致血清鈉濃度升高，細(xì)胞外液滲透壓增加，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移早期癥狀明顯口渴感和口干尿量減少，尿液濃縮全身乏力和疲勞頭痛和煩躁不安嚴(yán)重表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累明顯，出現(xiàn)精神興奮、幻覺(jué)、定向障礙、意識(shí)障礙，甚至昏迷。腦細(xì)胞脫水可導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加低滲性脫水的臨床特征血鈉<130MMOL/L發(fā)病機(jī)制失鈉量超過(guò)失水量，血清鈉濃度下降，細(xì)胞外液滲透壓降低，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞水腫和血容量不足。典型癥狀倦怠無(wú)力，精神萎靡頭暈、惡心、食欲不振尿量減少眼窩明顯凹陷皮膚彈性顯著下降危重表現(xiàn)：重癥患者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、木僵狀態(tài)、昏迷，甚至循環(huán)衰竭，需要緊急救治等滲性脫水等滲性脫水是指鈉和水按正常比例同時(shí)丟失，血清鈉濃度維持在正常范圍，但血容量明顯減少。這種類(lèi)型的脫水常見(jiàn)于急性消化道疾病、大面積燒傷等情況。01口渴與尿量減少患者感到口渴，尿量明顯減少，尿液濃縮呈深黃色02黏膜與皮膚改變口腔黏膜干燥，舌面干裂，皮膚彈性明顯下降，捏起后恢復(fù)緩慢03循環(huán)系統(tǒng)受損血壓下降，脈搏細(xì)弱而快速，外周循環(huán)灌注不足04嚴(yán)重并發(fā)癥重癥患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，甚至休克狀態(tài)，危及生命脫水的典型體征眼窩凹陷眼球內(nèi)陷，眼窩明顯下凹，是脫水的重要體征之一皮膚彈性下降捏起皮膚后恢復(fù)緩慢，提示組織間液減少黏膜干燥口腔黏膜干燥，舌面失去光澤，可見(jiàn)裂紋水腫的臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制水腫是由于體液交換障礙，導(dǎo)致過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚?？捎尚脑葱?、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良性等多種原因引起。不同部位的水腫表現(xiàn)頭面部水腫：晨起時(shí)明顯，眼瞼浮腫，面部虛胖四肢水腫：下肢為主，按壓后出現(xiàn)凹陷性改變腹部水腫：腹圍增大，腹壁緊張輕度水腫僅限于眼瞼或踝部，活動(dòng)后可減輕中度水腫擴(kuò)展至下肢和腹部，按壓后凹陷明顯重度水腫全身水腫，伴胸腔積液、腹水，可影響呼吸和循環(huán)水中毒的危重表現(xiàn)生命危險(xiǎn)水中毒是由于體內(nèi)水分過(guò)多，導(dǎo)致低滲性脫水和細(xì)胞水腫，尤其是腦細(xì)胞水腫，引起顱內(nèi)壓升高。這是一種危及生命的急癥，需要立即識(shí)別和處理。早期神經(jīng)癥狀凝視、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、情緒不穩(wěn)定進(jìn)展期表現(xiàn)嗜睡、煩躁、定向障礙、視盤(pán)水腫危重期癥狀抽搐、癲癇發(fā)作、深度昏迷致命性并發(fā)癥腦疝形成、呼吸循環(huán)衰竭、死亡鈉代謝紊亂章節(jié)分界神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血鈉<135MMOL/L消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲減退神經(jīng)癥狀頭痛、意識(shí)模糊、定向障礙精神狀態(tài)精力喪失、困倦、疲勞、淡漠嚴(yán)重表現(xiàn)癲癇發(fā)作、昏迷、腦損傷急性低鈉血癥48小時(shí)內(nèi)血鈉快速下降，癥狀出現(xiàn)早且重，即使輕度降低也可能導(dǎo)致腦水腫和神經(jīng)系統(tǒng)損害。慢性低鈉血癥緩慢發(fā)生的低鈉血癥，機(jī)體有一定代償能力，癥狀相對(duì)較輕，但糾正過(guò)快可能引起滲透性脫髓鞘綜合征。高鈉血癥的神經(jīng)表現(xiàn)血鈉>145MMOL/L1口渴極度口渴是高鈉血癥最早和最典型的癥狀，反映機(jī)體試圖通過(guò)增加水分?jǐn)z入來(lái)稀釋血鈉2精神錯(cuò)亂意識(shí)模糊、定向障礙、行為異常，隨著血鈉升高逐漸加重3神經(jīng)肌肉興奮性增高肌肉抽搐、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，可發(fā)展為全身痙攣4癲癇與昏迷嚴(yán)重高鈉血癥可引起癲癇發(fā)作和深度昏迷，危及生命低鈉血癥的病因與風(fēng)險(xiǎn)因素常見(jiàn)病因藥物相關(guān)利尿劑(尤其是噻嗪類(lèi))、抗抑郁藥、止痛藥等疾病因素心力衰竭、腎功能不全、肝硬化、甲狀腺功能減退激素異?？估蚣に胤置谑М?dāng)綜合征(SIADH)、腎上腺皮質(zhì)功能不全飲水過(guò)多精神性煩渴、醫(yī)源性水分過(guò)量補(bǔ)充高危人群老年人：腎功能減退，對(duì)水鈉平衡調(diào)節(jié)能力下降運(yùn)動(dòng)員：劇烈運(yùn)動(dòng)后大量飲用低滲液體住院患者：接受低滲液體輸注或使用相關(guān)藥物慢性病患者：心、肝、腎功能不全者鉀代謝紊亂章節(jié)分界心臟、肌肉與神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)高鉀血癥的臨床表現(xiàn)血鉀>5.5MMOL/L心臟表現(xiàn)最危險(xiǎn)的表現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯竇性停搏室性心律失常心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)肌肉表現(xiàn)肌肉功能受損肌肉疼痛和僵硬肌無(wú)力，從近端開(kāi)始腱反射減弱或消失嚴(yán)重時(shí)呼吸肌麻痹精神神經(jīng)表現(xiàn)中樞系統(tǒng)抑制表情淡漠反應(yīng)遲鈍躁動(dòng)不安意識(shí)障礙緊急提示：高鉀血癥是內(nèi)科急癥，血鉀>6.5mmol/L或出現(xiàn)心電圖改變時(shí)需立即處理低鉀血癥的臨床表現(xiàn)血鉀<3.5MMOL/L軀體癥狀食欲缺乏惡心嘔吐腹脹便秘心悸胸悶心力衰竭加重神經(jīng)肌肉癥狀四肢軟弱無(wú)力弛緩性癱瘓周期性癱瘓腱反射減弱呼吸肌麻痹精神癥狀疲勞乏力精神抑郁記憶力下降意識(shí)障礙昏迷(嚴(yán)重時(shí))鉀代謝紊亂的常見(jiàn)誘因藥物因素利尿劑濫用、糖皮質(zhì)激素、胰島素過(guò)量腎臟疾病腎功能異常、腎小管酸中毒消化道丟失嘔吐、腹瀉、胃腸減壓體液丟失大量出汗、燒傷激素失調(diào)醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征鉀代謝紊亂往往是多因素綜合作用的結(jié)果，需要仔細(xì)評(píng)估患者的用藥史、基礎(chǔ)疾病和近期病史變化。鈣鎂代謝紊亂章節(jié)分界神經(jīng)肌肉興奮性的臨床表現(xiàn)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)血鈣>2.75MMOL/L高鈣血癥可影響多個(gè)系統(tǒng)，其中神經(jīng)精神癥狀最為突出。鈣離子濃度升高導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)。反應(yīng)遲鈍對(duì)外界刺激反應(yīng)緩慢，思維遲緩，注意力不集中情感淡漠情緒平淡，缺乏興趣，社交退縮記憶障礙近期記憶力明顯下降，定向力受損精神癥狀幻覺(jué)、妄想、抑郁，嚴(yán)重時(shí)人格改變意識(shí)障礙嗜睡、昏睡，進(jìn)展至昏迷狀態(tài)低鈣血癥的臨床表現(xiàn)血鈣<2.25MMOL/L神經(jīng)肌肉興奮性增高低鈣血癥導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性顯著增高，是其最特征性的表現(xiàn)。鈣離子濃度降低使神經(jīng)細(xì)胞膜不穩(wěn)定，易于去極化。1手足搐搦典型的"助產(chǎn)士手"畸形，手指屈曲、拇指內(nèi)收2癲癇樣發(fā)作全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作3感覺(jué)異常口周、手指麻木刺痛嚴(yán)重并發(fā)癥肌張力增高：全身肌肉緊張，活動(dòng)受限腱反射亢進(jìn)：深腱反射明顯增強(qiáng)支氣管痙攣：呼吸困難，喘鳴喉痙攣：聲音嘶啞，吸氣性呼吸困難呼吸衰竭：危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥高鎂血癥的臨床表現(xiàn)血鎂>1.25MMOL/L高鎂血癥主要表現(xiàn)為中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的抑制作用。鎂離子對(duì)神經(jīng)肌肉接頭有抑制效應(yīng)，濃度升高時(shí)可阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)。輕度升高(1.25-2.0mmol/L)惡心、面部潮紅、皮膚溫暖、腱反射減弱中度升高(2.0-3.0mmol/L)嗜睡、肌無(wú)力、腱反射消失、低血壓重度升高(>3.0mmol/L)弛緩性癱瘓、呼吸肌麻痹、嚴(yán)重低血壓危重狀態(tài)(>5.0mmol/L)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停、死亡低鎂血癥的臨床表現(xiàn)血鎂<0.75MMOL/L神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眩暈和平衡障礙震顫(特別是手部)肌束震顫和抽搐共濟(jì)失調(diào)癲癇發(fā)作精神癥狀焦慮和激動(dòng)幻覺(jué)(視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué))定向障礙譫妄狀態(tài)人格改變嚴(yán)重表現(xiàn)意識(shí)障礙昏迷心律失常手足搐搦(常伴低鈣)呼吸困難臨床提示：低鎂血癥常與低鉀血癥和低鈣血癥并存，需要同時(shí)糾正才能達(dá)到理想治療效果診斷要點(diǎn)章節(jié)分界臨床檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)電解質(zhì)檢測(cè)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷水鈉電解質(zhì)紊亂的金標(biāo)準(zhǔn)。需要綜合評(píng)估多項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出診斷。01血清電解質(zhì)測(cè)定鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷濃度的精確測(cè)量02滲透壓評(píng)估血漿滲透壓及滲透壓間隙計(jì)算03酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)夥治?，pH值、碳酸氫根濃度04腎功能檢查尿電解質(zhì)、尿滲透壓、腎小球?yàn)V過(guò)率輔助檢查心電圖(評(píng)估鉀、鈣、鎂異常)激素水平測(cè)定影像學(xué)檢查24小時(shí)尿電解質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)電解質(zhì)正常范圍異常標(biāo)準(zhǔn)血清鈉135-145mmol/L低鈉<130mmol/L高鈉>145mmol/L血清鉀3.5-5.5mmol/L低鉀<3.5mmol/L高鉀>5.5mmol/L血清鈣2.25-2.75mmol/L低鈣<2.25mmol/L高鈣>2.75mmol/L血清鎂0.75-1.25mmol/L低鎂<0.75mmol/L高鎂>1.25mmol/L診斷時(shí)需要結(jié)合臨床癥狀、病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合判斷。單純的實(shí)驗(yàn)室數(shù)值異常不一定需要治療，而癥狀明顯的患者即使數(shù)值接近正常也可能需要干預(yù)。臨床管理章節(jié)分界治療原則與預(yù)防策略治療原則病因治療識(shí)別并糾正導(dǎo)致水鈉電解質(zhì)紊亂的根本原因，如停用致病藥物、治療基礎(chǔ)疾病補(bǔ)充或限制根據(jù)缺失或過(guò)量情況，合理補(bǔ)充或限制水分和電解質(zhì)，注意補(bǔ)充速度和總量密切監(jiān)測(cè)定期復(fù)查電解質(zhì)水平，監(jiān)測(cè)心電圖、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案緊急處理嚴(yán)重者需要透析治療或使用特殊藥物，如高鉀血癥使用胰島素-葡萄糖、鈣劑等補(bǔ)充速度控制慢性紊亂：糾正速度不宜過(guò)快，避免并發(fā)癥急性紊亂：可適當(dāng)加快，但仍需謹(jǐn)慎低鈉糾正：每24小時(shí)不超過(guò)10-12mmol/L預(yù)防與管理合理補(bǔ)充根據(jù)個(gè)體需求調(diào)整水分和電解質(zhì)攝入，避免過(guò)量或不足。老年人、運(yùn)動(dòng)員等高危人群需特別關(guān)注定期監(jiān)測(cè)高危患者應(yīng)定期檢查電解質(zhì)水平，包括長(zhǎng)期使用利尿劑者、慢性腎病患者、心力衰竭患者等合理用藥避免藥物濫用，特別是利尿劑、瀉藥等。使用影響電解質(zhì)平衡的藥物時(shí)需要醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)1識(shí)別高危因素了解易引起電解質(zhì)紊亂的疾病和情況2及時(shí)就醫(yī)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)盡早尋求醫(yī)療幫助3患者教育加強(qiáng)健康教育，提高自我管理能力4治療依從性堅(jiān)持基礎(chǔ)疾病的規(guī)范治療總結(jié)6主要電解質(zhì)鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷等關(guān)鍵離子4系統(tǒng)受累神經(jīng)、心血管、肌肉、消化系統(tǒng)100%可預(yù)防性通過(guò)規(guī)范管理可有效預(yù)防多樣性水鈉電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)