保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)中國專家共識保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)（以下簡稱PANP手術(shù)）是在傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)基礎(chǔ)上，通過精準(zhǔn)識別和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，減少術(shù)后膀胱、直腸及性功能障礙的微創(chuàng)化術(shù)式。本共識基于國內(nèi)多中心臨床研究數(shù)據(jù)及國際相關(guān)指南，結(jié)合我國婦科腫瘤診療現(xiàn)狀制定，旨在規(guī)范手術(shù)操作、保障腫瘤學(xué)安全性并優(yōu)化患者術(shù)后生活質(zhì)量。一、手術(shù)指征與禁忌證手術(shù)指征：1.組織學(xué)確診為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌；2.國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018分期IA2~IIA2期（腫瘤最大徑≤4cm者優(yōu)先推薦，≥4cm者需結(jié)合MRI評估腫瘤與神經(jīng)叢的解剖關(guān)系，無明確神經(jīng)侵犯證據(jù)且患者強(qiáng)烈要求功能保留時可謹(jǐn)慎實施）；3.術(shù)前評估無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（經(jīng)影像學(xué)或前哨淋巴結(jié)活檢確認(rèn)）或僅存在盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（≤2mm）；4.患者有保留膀胱、直腸及性功能的明確意愿，且理解神經(jīng)保留可能存在的腫瘤學(xué)風(fēng)險（需術(shù)前充分知情同意）。禁忌證：1.腫瘤直接侵犯盆叢或腹下神經(jīng)（MRI提示腫瘤與神經(jīng)叢間隙消失、神經(jīng)增粗或強(qiáng)化）；2.盆壁受侵（腫瘤與閉孔內(nèi)肌、梨狀肌間隙消失）或?qū)m旁組織明顯浸潤（宮旁浸潤長度＞1/3）；3.術(shù)前存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（如神經(jīng)源性膀胱、直腸失禁）；4.合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病無法耐受手術(shù)。二、術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.神經(jīng)功能基線評估：膀胱功能：術(shù)前1周內(nèi)行尿動力學(xué)檢查（測定最大膀胱容量、逼尿肌反射、殘余尿量），記錄24小時排尿次數(shù)及尿失禁情況；直腸功能：通過Wexner便秘評分（≥8分提示便秘）、肛門指檢評估括約肌張力及直腸感覺；性功能：采用女性性功能指數(shù)（FSFI）問卷評估（總分＜26.55分提示性功能障礙）。2.影像學(xué)評估：盆腔MRI（平掃+增強(qiáng)）需重點觀察：腫瘤與子宮骶韌帶、主韌帶的關(guān)系；腹下神經(jīng)（位于骶前間隙，L5~S3水平，直徑約1~2mm）、盆叢（位于側(cè)盆壁，輸尿管內(nèi)側(cè)，直徑約3~5mm）的形態(tài)及與腫瘤的間距（正常間距＞2mm）；推薦使用3.0TMRI，層厚≤3mm，軸位、矢狀位、冠狀位多平面重建以提高神經(jīng)識別率。3.手術(shù)團(tuán)隊要求：主刀醫(yī)師需具備≥50例傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)經(jīng)驗，且完成盆腔自主神經(jīng)解剖培訓(xùn)（包括3D解剖模型操作、神經(jīng)熒光顯影技術(shù)學(xué)習(xí)）；團(tuán)隊需配備神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備（如神經(jīng)刺激器，刺激參數(shù)：電流0.5~2mA，頻率2Hz）。三、關(guān)鍵神經(jīng)解剖與識別盆腔自主神經(jīng)由交感神經(jīng)（腹下神經(jīng)）與副交感神經(jīng)（盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）組成，共同形成盆叢（位于側(cè)盆壁，輸尿管與子宮動脈交叉下方）。腹下神經(jīng)（HN）：起自腹主動脈叢，沿骶岬前方向下走行，于骶3水平分為左右兩支，經(jīng)骶韌帶后葉深面進(jìn)入盆叢。術(shù)中識別標(biāo)志：位于骶前筋膜與腹膜后間隙，呈白色條索狀，直徑約1~2mm，神經(jīng)刺激可誘發(fā)直腸收縮（刺激電流1~2mA）。盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（PVN）：由S2~S4骶神經(jīng)前支發(fā)出，經(jīng)骶韌帶前葉深面加入盆叢，直徑約0.5~1mm，神經(jīng)刺激可誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮（刺激電流0.5~1mA）。盆叢分支：分為膀胱支（支配膀胱逼尿肌及尿道括約?。?、直腸支（支配直腸平滑肌及肛門內(nèi)括約?。┖托灾Вㄖ潢幍佟㈥幍姥芗案杏X）。輸尿管隧道內(nèi)的膀胱支最易受損，需重點保護(hù)（位于輸尿管內(nèi)側(cè)，與陰道旁組織伴行）。四、手術(shù)操作要點1.入路選擇：推薦經(jīng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)（術(shù)野放大6~10倍，利于神經(jīng)識別），開腹手術(shù)需配合頭燈或放大鏡（×2~×4）。2.關(guān)鍵步驟的神經(jīng)保護(hù)：處理子宮骶韌帶：沿直腸陰道間隙分離，暴露骶韌帶后葉（覆蓋腹下神經(jīng)），于韌帶外側(cè)1/3處離斷（保留內(nèi)側(cè)2/3以保護(hù)HN）。若腫瘤侵犯骶韌帶外側(cè)，需縮小保留范圍（僅保留神經(jīng)可見部分）。處理主韌帶：主韌帶分為淺層（血管層）和深層（神經(jīng)層）。先分離淺層（包含子宮深靜脈），結(jié)扎血管后，沿輸尿管內(nèi)側(cè)分離深層（含盆叢膀胱支），于主韌帶外側(cè)2/3處離斷（保留內(nèi)側(cè)1/3神經(jīng)組織）。神經(jīng)刺激器確認(rèn)無膀胱/直腸收縮反應(yīng)后再離斷。處理陰道旁組織：陰道旁組織內(nèi)的膀胱支與陰道壁間距約2~3mm，需沿陰道壁外側(cè)銳性分離（避免電凝），保留輸尿管隧道內(nèi)的神經(jīng)分支（可見白色纖維束，直徑＜1mm）。3.神經(jīng)損傷的術(shù)中判斷：若分離過程中神經(jīng)連續(xù)性中斷（斷端可見神經(jīng)束）或刺激無反應(yīng)（電流＞2mA無收縮），需標(biāo)記損傷部位，術(shù)后加強(qiáng)相應(yīng)功能監(jiān)測。五、術(shù)后管理與隨訪1.早期功能康復(fù)：膀胱功能：術(shù)后第3天起夾閉導(dǎo)尿管（4小時開放1次），每日監(jiān)測殘余尿量（超聲測定）；殘余尿量＜100ml且尿動力學(xué)提示逼尿肌收縮正常時拔除導(dǎo)尿管（通常術(shù)后7~10天）。殘余尿量持續(xù)＞200ml者，需行間歇性清潔導(dǎo)尿（每日3~4次）并輔以甲鈷胺（0.5mgtid）、溴吡斯的明（60mgtid）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。直腸功能：術(shù)后48小時起評估排便情況，便秘者予乳果糖（15mlbid）或聚乙二醇4000（10gqd），避免用力排便導(dǎo)致神經(jīng)牽拉損傷。性功能：術(shù)后3個月起復(fù)查FSFI問卷，性欲減退者可短期使用局部雌激素軟膏（結(jié)合雌激素軟膏0.5gqn），陰道干澀者予潤滑劑輔助。2.腫瘤學(xué)隨訪：術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查HPV、TCT及盆腔MRI（重點觀察宮旁及神經(jīng)叢區(qū)域），2~5年每6個月復(fù)查，5年后每年復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)宮旁復(fù)發(fā)（距原手術(shù)切緣＜5mm），需結(jié)合放化療；神經(jīng)叢區(qū)域復(fù)發(fā)（與神經(jīng)關(guān)系密切）建議多學(xué)科會診（MDT）制定個體化方案。六、質(zhì)量控制與爭議質(zhì)量控制指標(biāo)：神經(jīng)保留成功率（術(shù)后3個月殘余尿量＜100ml且FSFI評分較術(shù)前下降＜20%）≥80%；腫瘤學(xué)安全性（5年無病生存率）與傳統(tǒng)根治術(shù)無差異（需單中心累計＞100例且隨訪≥5年）。爭議與建議：對于腫瘤直徑＞4cm的IA2~IIA2期患者，需通過術(shù)前新輔助化療（NACT，推薦TP方案：紫杉醇175mg/m2+順鉑75mg/m2，2~3療程）縮小腫瘤后再評估神經(jīng)保留可行性。