心律失常解剖及機制尚健慧目錄心臟傳導系統(tǒng)解剖概述心律失常常見分類常見心律失常心電圖特點PSVT機制心傳導系統(tǒng)解剖心肌細胞：普通心肌細胞和特殊心肌細胞。前者構成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收縮；后者具有自律性和傳導性，主要功能是產(chǎn)生和傳導興奮，控制心的節(jié)律性活動；心傳導系由特殊心肌細胞構成，包括竇房結、結間束、房室交界區(qū)、房室束、左右束支和Purkinje纖維網(wǎng)（一）竇房結右心房與上腔靜脈交界處。竇房結內的細胞主要有起搏細胞（P）和過度細胞（T），還有豐富的膠原纖維，形成網(wǎng)狀結構；自律性高，60～100次／分心臟的起搏點。（二）結間束前結間束：竇房結頭端發(fā)出左行，至房間隔上緣分為兩束，一束左行分布于左房前壁，稱上房間束（Bachmann束），另一束下行經(jīng)卵圓窩前方的房間隔，下降至房室結的上緣；中結間束：竇房結右上緣發(fā)出，向右、向后繞上腔靜脈后進入房間隔，經(jīng)卵圓窩前緣，下降至房室結上緣，即Wenchebach束；后結間束：竇房結下端發(fā)出，在界嵴內下行，然后轉向下內，經(jīng)下腔靜脈瓣，越冠狀竇口上方至房室結的后緣；行程中發(fā)出纖維至右房壁。Thorel束。（四）房室束及左、右束支：房室束：His束，起自房室結前段，穿中心纖維體，行于室間隔肌部與中心纖維體之間，向前下行于室間隔膜部的后下緣，陸續(xù)發(fā)出左右束支；右束支：發(fā)出分支較晚，主干為圓索狀且較長，故易受局部病灶影響發(fā)生阻滯；于室間隔肌部上、中1/3交界水平分為前、后、間隔組；左束支Purkinje纖維網(wǎng)由左右束支分支在心內膜下交織而成心律失常的分類竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（連續(xù)3個以上，有房性、房室交界性和室性)撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位）竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯意外傳導（超常傳導、孔隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象)捷徑傳導：預激綜合征心律失常沖動起源異常沖動傳導異常異位心律主動性病理性傳導障礙正常心電圖

正常心電圖正常竇性心律什么是竇性P波？P波：心房除極波。正常由竇房結發(fā)出的激動稱竇性P波；由其他異常部位發(fā)出的激動稱異位P波。竇性P波:I、II、aVF、V4-V6導聯(lián)直立;

aVR導聯(lián)倒置;規(guī)律出現(xiàn)竇房結心律失常竇性心動過速：心率>100次/分竇性心動過緩：心率<60次/分竇性心律不齊竇性停搏竇性心動過速竇性心動過緩

心電圖特征：竇性心律的頻率低于60次／min。當心率過于緩慢（少于40次/min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。

竇性心律不齊竇性心律起源未變，節(jié)律不整，同一導聯(lián)PP間期差異＞0.12s竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長間歇，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系；長間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。這是嚴重的竇性停搏期前收縮prematurebeats定義：竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分房性早搏P′ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全房性早搏*房性早搏二聯(lián)律*房性早搏三聯(lián)律室性早搏

P′房性早搏ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關P波3、大多有完全性代償間歇室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律逸搏與逸搏心律是一種次級起搏點的表現(xiàn)形式是一種自我保護機制理論上應屬于生理性范疇，出現(xiàn)逸搏或逸搏心律時的病變部位在上一級起搏點受阻自律性由高至低的部位：竇房結、房室結、心室、心房房室結部位的逸搏頻率為40-60次/分，超過60次/分則為加速性交界性自主心律，超過100次/分的交界性逸搏心率則為非陣發(fā)性交界性心動過速陣發(fā)性心動過速（paroxysmaltachycardia）

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常見于無器質性；大多由折返機制引起2、室速：多見于器質性，最常見為冠心急性心梗心律失常的分類室上性室性陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點心率150～250次/分，心律規(guī)則

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置）

QRS波形態(tài)及時限正常起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)暫時性ST段壓低和T波倒置心電圖特點心室率一般為100-250次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，

T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動過速連發(fā)的室早=室速陣發(fā)性室速尖端扭轉型室速房撲心電圖特點：1、規(guī)律的鋸齒狀撲動波，F(xiàn)波；

2、心室率規(guī)則或不規(guī)則；

3、QRS波群形態(tài)一般正常。房顫心電圖特點：1、P波消失，代之以顫動波，f波；

2、RR間隔不規(guī)則；

3、QRS波群形態(tài)一般正常。室撲心電圖特點：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則；

2、無法分辨QRS-T波群。室顫心電圖特點：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動。

2、QRS-T波群消失。房室傳導阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達心室（完全性）定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯Ⅰ度房室傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯特征:P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常Ⅲ度房室傳導阻滯PSVT-機制概述不應期：相對不應期、絕對不應期、有效不應期--------所有電生理機制的前提及基礎絕對不應期：無論多大強度的刺激均不能使細胞再次興奮；（AP0、1、2、部分3相）有效不應期（ERP）：在絕對不應期之后，刺激可能會引起某些細胞去極化，但不能形成可擴步的AP，這一時段的總和+絕對不應期稱為有效不應期；相對不應期：EPR之后，閾上刺激可能引起細胞興奮，并形成可擴步的AP。折返三要素：激動傳導的雙徑路一條徑路發(fā)生單向傳導阻滯另一條徑路存在緩慢傳導慢徑：傳導慢，不應期短快徑：傳導快，不應期長激動是否可以傳導，決定于后續(xù)通路是否處于不應期；激動是否可以傳導，決定于后續(xù)通路是否處于不應期；前向傳導阻滯激動由慢徑前傳室上速—狹義室上速AVNRTS-F：90%，慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鱂-S：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鱏-S：慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)髡鄯淡h(huán)：慢徑、快徑（慢徑）；小折返：局限于房室交界區(qū)；心房、心室不參與折返，為旁觀者；電生理現(xiàn)象：遞減傳導、慢徑、跳躍；發(fā)作時SF型：AV融合，AV不融時需鑒別，拖帶等；AVRT左側、右側、間隔折返環(huán)：旁道→心室（心房）→房室結→心房（心室）→旁道電生理現(xiàn)象：無遞減傳導、偏心傳導PSVT時AV關系A折返區(qū)（X）VA或V出現(xiàn)于心電圖的先后順序取決于XA及XV的傳導先后；心電圖上AV及VA關系取決于XA及XV的傳導時間的差異；最終本質在于：XA傳導或XV傳導的路徑差別，慢徑傳導/快徑傳導；故理論上：AV存在三種關系：A在V之前，AV融合，A在V之后；預激心房房室結前傳旁道前傳心室預激旁道不應期短，無房室延擱，故通常比房室結前傳通路優(yōu)先激動心室成分；故預激波早于正常的綜合波出現(xiàn)于心電圖，且PR間