2025創(chuàng)傷骨科糖尿病?？频谌径瓤荚囶}及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.糖尿病患者創(chuàng)傷后骨折愈合延遲的核心病理機(jī)制是：A.高血糖直接抑制成骨細(xì)胞增殖B.晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）累積導(dǎo)致膠原交聯(lián)異常C.胰島素抵抗引起骨鈣素分泌減少D.慢性炎癥狀態(tài)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)2.創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期糖尿病患者空腹血糖控制目標(biāo)應(yīng)為：A.3.96.1mmol/LB.4.47.0mmol/LC.7.010.0mmol/LD.10.013.9mmol/L3.糖尿病足合并開(kāi)放性骨折時(shí)，最優(yōu)先的處理措施是：A.急診切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定B.創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏C.胰島素泵強(qiáng)化降糖D.徹底清創(chuàng)去除壞死組織4.老年糖尿病患者股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）的首選藥物是：A.普通肝素（UFH）B.低分子肝素（LMWH）C.華法林D.新型口服抗凝藥（NOACs）5.糖尿病患者骨折后血清骨鈣素（OC）水平通常表現(xiàn)為：A.顯著升高B.輕度升高C.正常D.降低6.糖尿病性神經(jīng)病變導(dǎo)致的骨折特點(diǎn)不包括：A.無(wú)痛性骨折B.骨破壞與修復(fù)同時(shí)活躍C.好發(fā)于跖骨、跗骨D.骨折線清晰銳利7.創(chuàng)傷骨科患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為：A.<6.0%B.<7.0%C.<8.0%D.<9.0%8.糖尿病患者使用外固定架治療開(kāi)放性骨折時(shí)，最需警惕的并發(fā)癥是：A.針道感染B.骨折延遲愈合C.關(guān)節(jié)僵硬D.神經(jīng)損傷9.胰島素泵用于圍手術(shù)期血糖管理時(shí)，基礎(chǔ)率與餐前大劑量的比例通常為：A.1:1B.2:1C.1:2D.3:110.糖尿病患者創(chuàng)傷后C反應(yīng)蛋白（CRP）持續(xù)升高提示：A.血糖控制不佳B.合并感染或炎癥未控制C.骨折愈合良好D.胰島素抵抗加重11.糖尿病性骨質(zhì)疏松與原發(fā)性骨質(zhì)疏松的主要鑒別點(diǎn)是：A.骨密度降低程度B.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽）水平C.骨折好發(fā)部位D.血鈣、血磷水平12.糖尿病患者下肢骨折術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵是：A.完全制動(dòng)至骨折愈合B.術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)C.術(shù)后1周開(kāi)始抗阻訓(xùn)練D.血糖控制達(dá)標(biāo)后再啟動(dòng)康復(fù)13.糖尿病足潰瘍合并跟骨骨折時(shí)，X線檢查的特征性表現(xiàn)是：A.骨皮質(zhì)連續(xù)中斷B.骨質(zhì)疏松伴蟲(chóng)蝕樣骨破壞C.骨痂大量形成D.骨密度均勻增高14.胰島素強(qiáng)化治療期間，預(yù)防低血糖的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)是：A.空腹血糖B.餐后2小時(shí)血糖C.睡前血糖及夜間血糖D.HbA1c15.糖尿病患者創(chuàng)傷后血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF1）水平通常：A.升高B.降低C.正常D.波動(dòng)無(wú)規(guī)律二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.糖尿病患者創(chuàng)傷后易出現(xiàn)的骨折并發(fā)癥包括：A.骨不連B.骨髓炎C.關(guān)節(jié)攣縮D.異位骨化2.創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)包括：A.術(shù)前HbA1c控制<7.0%B.術(shù)中每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖C.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用胰島素靜脈輸注D.低血糖（<3.9mmol/L）時(shí)立即靜脈推注50%葡萄糖3.糖尿病性周圍神經(jīng)病變對(duì)骨折愈合的影響機(jī)制包括：A.痛覺(jué)減退導(dǎo)致未及時(shí)制動(dòng)B.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NT3、NGF）分泌減少C.自主神經(jīng)功能障礙影響局部血供D.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉萎縮4.糖尿病患者使用雙膦酸鹽類藥物時(shí)需注意：A.嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<35ml/min）禁用B.需空腹服用并保持直立位30分鐘C.與鈣制劑間隔至少2小時(shí)D.可用于治療糖尿病性骨質(zhì)疏松5.糖尿病骨折患者術(shù)后感染的高危因素包括：A.空腹血糖>10mmol/LB.開(kāi)放性骨折GustiloⅢ型C.外固定架固定D.年齡>65歲三、填空題（每空1分，共15分）1.糖尿病患者創(chuàng)傷后骨折愈合分為_(kāi)_______、________、________、________四個(gè)階段，其中________階段最易受高血糖影響。2.糖尿病足Wagner分級(jí)中，3級(jí)表現(xiàn)為_(kāi)_______，4級(jí)表現(xiàn)為_(kāi)_______。3.胰島素泵治療時(shí)，基礎(chǔ)率占全天總劑量的________%，餐前大劑量占________%。4.糖尿病性骨質(zhì)疏松的核心病理機(jī)制是________和________失衡。5.創(chuàng)傷骨科患者出現(xiàn)低血糖昏迷時(shí)，首選的急救藥物是________，劑量為_(kāi)_______。四、簡(jiǎn)答題（共30分）（一）封閉型簡(jiǎn)答題（每題5分，共10分）1.簡(jiǎn)述糖尿病患者骨折后血清降鈣素原（PCT）升高的臨床意義。2.列舉糖尿病患者使用骨科內(nèi)固定材料的選擇原則（至少4項(xiàng)）。（二）開(kāi)放型簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.某68歲2型糖尿病患者（HbA1c8.5%）因右股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院，試述其圍手術(shù)期血糖管理方案（需包含術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后調(diào)整）。2.分析糖尿病患者下肢骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的多因素機(jī)制，并提出預(yù)防措施。五、案例分析題（20分）患者，男，55歲，BMI32kg/m2，2型糖尿病病史10年（長(zhǎng)期口服二甲雙胍0.5gtid+格列美脲2mgqd，空腹血糖79mmol/L，餐后2小時(shí)1012mmol/L，HbA1c7.8%）。因“左小腿被重物砸傷后疼痛、畸形3小時(shí)”入院。查體：左小腿中段腫脹畸形，可及骨擦感，皮膚完整無(wú)破損，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足趾感覺(jué)減退。X線示：左脛腓骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明顯。輔助檢查：隨機(jī)血糖13.2mmol/L，血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；CRP35mg/L；血肌酐110μmol/L（正常參考值53106μmol/L）；下肢血管超聲：脛前動(dòng)脈血流速度減慢，未見(jiàn)明顯血栓。問(wèn)題：1.該患者的診斷（需包括創(chuàng)傷診斷和糖尿病相關(guān)診斷）。（4分）2.需完善的進(jìn)一步檢查項(xiàng)目（至少5項(xiàng)）。（5分）3.制定初步治療方案（需分階段說(shuō)明，包括急診處理、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)后管理）。（11分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.D4.B5.D6.D7.B8.A9.B10.B11.B12.B13.B14.C15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABD3.ABC4.ABCD5.ABCD三、填空題1.血腫炎癥機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期、功能重塑期；原始骨痂形成期2.深度潰瘍伴骨組織感染（骨髓炎）；局限性壞疽（趾或前足）3.4050；50604.骨形成（成骨細(xì)胞功能）；骨吸收（破骨細(xì)胞活性）5.50%葡萄糖注射液；2040ml靜脈推注四、簡(jiǎn)答題（一）封閉型簡(jiǎn)答題1.血清PCT升高提示存在細(xì)菌感染（尤其是革蘭陰性菌感染），可用于鑒別糖尿病患者創(chuàng)傷后無(wú)菌性炎癥與感染性炎癥。PCT>0.5ng/ml提示細(xì)菌感染可能，>2ng/ml強(qiáng)烈提示嚴(yán)重感染（如骨髓炎），需結(jié)合臨床癥狀及病原學(xué)檢查確診。2.①優(yōu)先選擇生物相容性好的材料（如鈦合金），減少異物反應(yīng)；②開(kāi)放性骨折或感染風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)避免使用鋼板（改用外固定架或髓內(nèi)釘）；③骨質(zhì)疏松患者選用鎖定鋼板（增加把持力）；④合并血管損傷時(shí)避免使用可能壓迫血管的內(nèi)植物；⑤盡量簡(jiǎn)化內(nèi)固定（減少手術(shù)時(shí)間和組織暴露）。（二）開(kāi)放型簡(jiǎn)答題1.圍手術(shù)期血糖管理方案：（1）術(shù)前評(píng)估：檢測(cè)空腹、餐后2小時(shí)血糖及HbA1c（當(dāng)前8.5%提示近23月血糖控制不佳）；評(píng)估糖尿病并發(fā)癥（如周圍神經(jīng)病變、血管病變）；計(jì)算胰島素敏感指數(shù)（HOMAIR）。術(shù)前3天停用格列美脲（避免術(shù)中低血糖），改用胰島素治療（基礎(chǔ)+餐時(shí)方案，總劑量按0.50.8U/kg/d計(jì)算），目標(biāo)空腹血糖4.47.0mmol/L，餐后≤10mmol/L。（2）術(shù)中監(jiān)測(cè)：每3060分鐘測(cè)血糖（動(dòng)脈血?dú)饣蚩焖傺莾x），維持血糖610mmol/L。若血糖>10mmol/L，靜脈輸注胰島素（0.1U/kg/h）；<3.9mmol/L時(shí)靜脈推注50%葡萄糖20ml。（3）術(shù)后調(diào)整：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用胰島素靜脈泵（基礎(chǔ)率+追加量），監(jiān)測(cè)血糖q12h；術(shù)后23天過(guò)渡到皮下胰島素（基礎(chǔ)+餐時(shí)），根據(jù)血糖調(diào)整劑量；進(jìn)食后恢復(fù)二甲雙胍（需評(píng)估腎功能，eGFR>60ml/min可使用），逐步減少胰島素用量。2.多因素機(jī)制：（1）代謝因素：高血糖抑制關(guān)節(jié)滑液分泌，AGEs沉積導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊膠原僵硬；（2）神經(jīng)因素：周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配，關(guān)節(jié)活動(dòng)減少；（3）炎癥因素：慢性低度炎癥（IL6、TNFα升高）促進(jìn)關(guān)節(jié)纖維化；（4）制動(dòng)因素：骨折固定后長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連；（5）血管因素：下肢血管病變引起關(guān)節(jié)周圍組織缺血缺氧，修復(fù)能力下降。預(yù)防措施：（1）控制血糖（HbA1c<7%），減少AGEs生成；（2）術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（CPM機(jī)輔助）；（3）使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）控制炎癥（避免長(zhǎng)期使用）；（4）營(yíng)養(yǎng)支持（補(bǔ)充維生素C、鋅促進(jìn)膠原合成）；（5）早期康復(fù)介入（術(shù)后35天開(kāi)始主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練）；（6）治療周圍神經(jīng)病變（甲鈷胺、α硫辛酸）。五、案例分析題1.診斷：（1）創(chuàng)傷診斷：左脛腓骨中段粉碎性骨折（GustiloⅠ型）；左下肢軟組織損傷；左下肢血管神經(jīng)損傷待查（足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、足趾感覺(jué)減退）。（2）糖尿病相關(guān)診斷：2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩琀bA1c7.8%）；糖尿病腎?。ㄑ◆?，提示CKD2期）；糖尿病周圍神經(jīng)病變（足趾感覺(jué)減退）；糖尿病血管病變（脛前動(dòng)脈血流減慢）。2.進(jìn)一步檢查：（1）下肢CT血管成像（CTA）明確血管損傷程度；（2）肌電圖檢查評(píng)估神經(jīng)損傷（腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)）；（3）尿微量白蛋白/肌酐比值（評(píng)估糖尿病腎?。?；（4）降鈣素原（PCT）鑒別感染；（5）骨密度檢測(cè)（DXA）評(píng)估骨質(zhì)疏松；（6）凝血功能（PT、APTT、D二聚體）；（7）血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估乳酸水平，指導(dǎo)二甲雙胍使用）。3.初步治療方案：（1）急診處理：①患肢臨時(shí)外固定（長(zhǎng)腿石膏托），抬高制動(dòng)；②建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率）；③急查血糖（13.2mmol/L），予胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h，目標(biāo)血糖610mmol/L）；④預(yù)防性使用抗生素（頭孢呋辛1.5givq8h，覆蓋革蘭陽(yáng)性菌）；⑤完善CTA檢查（若提示血管嚴(yán)重狹窄/閉塞，需血管外科會(huì)診）。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：①血糖控制：停用二甲雙胍（血肌酐110μmol/L，eGFR約55ml/min，屬慎用），改用胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素甘精12Uqn+門(mén)冬胰島素4Utid，根據(jù)血糖調(diào)整），目標(biāo)空腹4.47.0mmol/L，餐后≤10mmol/L；②血管神經(jīng)評(píng)估：若CTA顯示脛前動(dòng)脈血流緩慢但未完全閉塞，可繼續(xù)觀察；若肌電圖提示神經(jīng)損傷，術(shù)前告知神經(jīng)功能恢復(fù)可能；③感染預(yù)防：清潔皮膚，術(shù)前30分鐘靜脈輸注抗生素；④血栓預(yù)防：低分子肝素（依諾肝素4000Uqd）皮下注射（排除禁忌后）。（3）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：患者為閉合性骨折（GustiloⅠ型），無(wú)開(kāi)放性傷口，但存在血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。若血糖控制達(dá)標(biāo)（連續(xù)2次空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10mmol/L），且血管評(píng)估無(wú)急性缺血（足背動(dòng)脈可及，皮膚溫度正常），建議傷后57天手術(shù)（腫脹高峰期后，降低切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）。（4）術(shù)后管理：①血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每12小時(shí)測(cè)血糖，使用胰島素泵（基礎(chǔ)率0.5U/h，餐前大劑量根據(jù)碳水化合物計(jì)算），維持血糖610mmol