腦外傷個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，育有一女，職業(yè)為貨車司機(jī)。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史?；颊哂?025年2月15日因車禍致頭部受傷，被緊急送入我院急診科就診，隨后收入神經(jīng)外科病房進(jìn)行治療。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日駕駛貨車在高速公路上行駛時，與前方一輛追尾的小轎車發(fā)生碰撞，患者頭部撞擊方向盤，當(dāng)即出現(xiàn)意識模糊，伴有頭部疼痛、惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml。同行人員立即撥打120急救電話，急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，給予患者頭部包扎、建立靜脈通路等緊急處理，并迅速將其送往我院。（三）入院病情入院時，患者神志呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，能簡單應(yīng)答，但言語含糊，定向力差。GCS評分12分（睜眼4分，言語4分，運動4分）。體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頭皮可見約5cm長裂傷，位于額部，有活動性出血。四肢肌力：左上肢肌力4級，右上肢肌力4級，左下肢肌力3級，右下肢肌力3級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查頭顱CT檢查（入院時）：示右側(cè)額顳葉腦挫裂傷，右側(cè)硬膜下血腫，量約25ml，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.3cm，顱骨未見明顯骨折。血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識障礙：與腦挫裂傷、硬膜下血腫導(dǎo)致腦組織損傷有關(guān)患者入院時呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，能簡單應(yīng)答但言語含糊，定向力差，GCS評分12分，符合急性意識障礙的表現(xiàn)。腦挫裂傷和硬膜下血腫會影響腦組織的正常功能，導(dǎo)致意識水平下降，這是腦外傷患者常見的護(hù)理問題。（二）清理呼吸道無效：與意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱有關(guān)患者處于嗜睡狀態(tài)，咳嗽反射較正常人減弱，呼吸道分泌物不易排出。若分泌物積聚在呼吸道內(nèi)，可能會引起肺部感染等并發(fā)癥，影響患者的呼吸功能和康復(fù)進(jìn)程。（三）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝患者存在右側(cè)額顳葉腦挫裂傷和硬膜下血腫，隨著病情的發(fā)展，腦組織水腫可能加重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。當(dāng)顱內(nèi)壓升高到一定程度時，可能會引發(fā)腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。從頭顱CT結(jié)果來看，中線結(jié)構(gòu)已有輕度移位，提示存在顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、食欲下降有關(guān)患者受傷后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，會導(dǎo)致進(jìn)食量減少。同時，腦外傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求增加，若不能及時補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，會影響患者的身體恢復(fù)和組織修復(fù)。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患者活動受限、長期臥床有關(guān)患者因肢體肌力下降，活動能力受限，需要長期臥床。長期臥床會使局部皮膚長期受壓，影響血液循環(huán)，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，是壓瘡的高發(fā)部位。（六）焦慮：與對疾病預(yù)后不確定有關(guān)患者及其家屬對腦外傷的病情嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮情緒?；颊弑救嗽谝庾R清醒時可能會擔(dān)心自己的身體狀況、工作和生活受到影響，家屬則會擔(dān)憂患者的康復(fù)情況和治療費用等問題。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性意識障礙護(hù)理計劃：密切觀察患者的意識狀態(tài)，每小時評估GCS評分；保持患者呼吸道通暢，維持有效的氧供；遵醫(yī)囑使用脫水、止血等藥物，減輕腦組織水腫和出血。目標(biāo)：在入院后72小時內(nèi)，患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分提高至13分及以上；住院期間，患者意識狀態(tài)穩(wěn)定，無進(jìn)一步惡化。（二）針對清理呼吸道無效護(hù)理計劃：定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；必要時給予吸痰；保持室內(nèi)空氣濕潤，定期進(jìn)行空氣消毒；觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，監(jiān)測血氧飽和度。目標(biāo)：患者呼吸道通暢，能有效排出呼吸道分泌物，血氧飽和度維持在95%及以上；住院期間無肺部感染發(fā)生。（三）針對潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝護(hù)理計劃：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓、脈搏和呼吸的變化；觀察患者的瞳孔變化，每30分鐘至1小時觀察一次；遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥物，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量；避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、便秘等。目標(biāo)：住院期間患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍內(nèi)（成人正常顱內(nèi)壓為70-200mmH?O）；不發(fā)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案；在患者嘔吐停止、病情穩(wěn)定后，先給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食；對于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食；定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。目標(biāo)：患者在住院2周內(nèi)，營養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白維持在120g/L及以上，血清白蛋白維持在35g/L及以上；能正常進(jìn)食或通過鼻飼獲得足夠的營養(yǎng)。（五）針對有皮膚完整性受損的風(fēng)險護(hù)理計劃：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓；保持患者皮膚清潔干燥，及時更換床單、被褥；使用氣墊床或防壓瘡墊，減輕局部壓力；觀察患者皮膚狀況，尤其是骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（六）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，向他們介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和預(yù)后情況；耐心傾聽他們的concerns，給予心理支持和安慰；鼓勵家屬參與患者的護(hù)理過程，增強(qiáng)他們的信心。目標(biāo)：患者及其家屬的焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；患者對疾病的認(rèn)知程度提高，樹立康復(fù)的信心。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測意識狀態(tài)：每小時通過呼喚、疼痛刺激等方式評估患者的意識狀態(tài)，并記錄GCS評分。入院后第1天，患者GCS評分波動在11-12分；第2天，評分升至12-13分；第3天，穩(wěn)定在13分。生命體征：持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘記錄一次。入院后第1天，患者體溫在37.5-38.0℃之間波動，給予物理降溫后體溫可降至正常范圍；脈搏、呼吸、血壓基本穩(wěn)定。第2天起，體溫逐漸恢復(fù)正常。瞳孔變化：每30分鐘觀察一次患者雙側(cè)瞳孔的大小、形狀和對光反射。入院后前2天，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。第3天起，改為每1小時觀察一次，瞳孔情況無異常變化。顱內(nèi)壓監(jiān)測：遵醫(yī)囑使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。入院后第1天，顱內(nèi)壓在150-180mmH?O之間；第2天，降至120-150mmH?O；第3天，穩(wěn)定在100-130mmH?O。（二）呼吸道護(hù)理翻身、拍背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免頭部劇烈晃動。翻身的同時，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，促進(jìn)痰液排出。吸痰：當(dāng)患者呼吸道內(nèi)有明顯分泌物積聚，出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。入院后前3天，每天吸痰2-3次，后期隨著患者意識狀態(tài)的改善，咳嗽反射增強(qiáng)，吸痰次數(shù)逐漸減少。氧氣吸入：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2-3L/min，維持血氧飽和度在95%及以上。定期檢查氧氣管是否通暢，有無堵塞或脫落?？諝庾o(hù)理：保持病室空氣新鮮，每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期進(jìn)行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每天1次，每次60分鐘。（三）用藥護(hù)理脫水藥物：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，每6小時一次，快速滴注，30分鐘內(nèi)滴完。用藥期間密切觀察患者的尿量變化，記錄24小時出入量。入院后第1天，患者尿量約2000ml；第2天，尿量約1800ml；第3天，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，改為每8小時一次，尿量約1500ml。止血藥物：給予氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每12小時一次。觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、牙齦有無出血等。用藥期間患者未出現(xiàn)明顯出血癥狀。抗生素：因患者有頭皮裂傷，為預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時一次。用藥前詢問患者過敏史，用藥期間觀察患者有無過敏反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)過敏癥狀，用藥5天后停藥。營養(yǎng)神經(jīng)藥物：給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每天一次，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（四）營養(yǎng)支持飲食護(hù)理：入院后第1天，患者仍有惡心癥狀，暫禁食。第2天，惡心癥狀緩解，給予少量溫開水試服，無不適后給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等。第3天，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等。第5天，改為普食，鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼻飼護(hù)理：患者在入院后第2-3天，進(jìn)食量較少，為保證營養(yǎng)供應(yīng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。鼻飼前先確認(rèn)胃管在位，抽取胃液觀察其顏色和pH值，確保胃管在胃內(nèi)。鼻飼時速度不宜過快，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止堵塞。第5天，患者可正常進(jìn)食，拔除胃管。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)。入院時，患者血紅蛋白135g/L，血清白蛋白38g/L；住院1周后，血紅蛋白130g/L，血清白蛋白36g/L；住院2周后，血紅蛋白138g/L，血清白蛋白39g/L。（五）皮膚護(hù)理翻身：嚴(yán)格執(zhí)行每2小時翻身一次的制度，翻身時記錄翻身時間和體位。使用翻身枕協(xié)助患者保持舒適的體位，避免局部皮膚受壓。皮膚清潔：每天用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。尤其注意皮膚褶皺處、會陰部等部位的清潔。及時更換污染的床單、被褥，保持床單位整潔平整。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，降低局部皮膚的壓力。在患者的骶尾部、足跟等骨隆突部位放置軟枕，減輕壓迫。定期檢查皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)紫等異常情況及時處理。住院期間患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（六）康復(fù)護(hù)理肢體功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。對于肌力較弱的肢體，進(jìn)行被動活動，如關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每天2-3次，每次15-20分鐘。隨著患者肌力的恢復(fù)，逐漸過渡到主動活動，如抬肢、握物等。住院1周后，患者左上肢肌力5級，右上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右下肢肌力4級；住院2周后，左下肢肌力5級，右下肢肌力5級。語言功能訓(xùn)練：患者入院時言語含糊，指導(dǎo)患者進(jìn)行語言功能訓(xùn)練，如發(fā)音練習(xí)、簡單詞匯和句子的表達(dá)等。每天訓(xùn)練2-3次，每次10-15分鐘。住院1周后，患者言語較前清晰；住院2周后，言語基本恢復(fù)正常。（七）心理護(hù)理溝通交流：經(jīng)常與患者及其家屬溝通，了解他們的心理狀態(tài)和需求。用通俗易懂的語言向他們介紹患者的病情、治療進(jìn)展和預(yù)后情況，減輕他們的焦慮和擔(dān)憂。心理支持：鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，告訴患者腦外傷經(jīng)過積極治療和康復(fù)鍛煉后，大多能恢復(fù)較好的功能。對于家屬，給予安慰和支持，鼓勵他們積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，共同幫助患者康復(fù)。社會支持：聯(lián)系患者的單位和朋友，爭取他們的支持和幫助，解決患者的后顧之憂?；颊呒覍俦硎窘箲]情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（八）健康教育疾病知識宣教：向患者及其家屬講解腦外傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施等知識，提高他們對疾病的認(rèn)識。康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及其家屬掌握肢體功能鍛煉、語言功能訓(xùn)練的方法和注意事項，鼓勵患者出院后繼續(xù)堅持鍛煉。飲食指導(dǎo)：告知患者出院后要注意飲食均衡，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后要定期復(fù)診，如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時就醫(yī)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）意識狀態(tài)改善情況入院時患者GCS評分12分，處于嗜睡狀態(tài)。經(jīng)過治療和護(hù)理，住院第3天GCS評分穩(wěn)定在13分，意識狀態(tài)逐漸改善；住院1周后，GCS評分達(dá)到15分，患者神志清楚，定向力、記憶力恢復(fù)正常。（二）生命體征及顱內(nèi)壓變化生命體征：入院后第1天患者體溫有輕度升高，經(jīng)物理降溫后恢復(fù)正常，后續(xù)體溫一直維持在36.5-37.2℃之間；脈搏、呼吸、血壓在住院期間均保持穩(wěn)定，脈搏波動在70-85次/分，呼吸波動在18-22次/分，血壓波動在130-145/80-90mmHg。顱內(nèi)壓：入院后第1天顱內(nèi)壓150-180mmH?O，第2天降至120-150mmH?O，第3天穩(wěn)定在100-130mmH?O，之后逐漸恢復(fù)至正常范圍（70-200mmH?O），住院期間未出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯升高的情況。（三）呼吸道功能及感染情況患者住院期間呼吸道通暢，血氧飽和度始終維持在95%及以上。通過翻身、拍背、吸痰等護(hù)理措施，有效排出呼吸道分泌物，未發(fā)生肺部感染。住院期間血常規(guī)檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)，第1周白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；第2周白細(xì)胞9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞70%。（四）營養(yǎng)狀況改善情況住院期間通過合理的營養(yǎng)支持，患者的營養(yǎng)狀況得到良好維持和改善。住院2周后，血紅蛋白從入院時的135g/L升至138g/L，血清白蛋白從38g/L升至39g/L，體重?zé)o明顯下降，維持在65kg左右（入院時體重65kg）。（五）肢體及語言功能恢復(fù)情況肢體功能：入院時患者左上肢肌力4級，右上肢肌力4級，左下肢肌力3級，右下肢肌力3級。經(jīng)過康復(fù)鍛煉，住院1周后，左上肢肌力5級，右上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右下肢肌力4級；住院2周后，左下肢肌力5級，右下肢肌力5級，肢體功能恢復(fù)正常。語言功能：入院時患者言語含糊，經(jīng)過語言功能訓(xùn)練，住院1周后言語較前清晰，住院2周后言語基本恢復(fù)正常，能正常進(jìn)行交流。（六）皮膚完整性情況住院期間嚴(yán)格執(zhí)行皮膚護(hù)理措施，患者皮膚始終保持完整，未發(fā)生壓瘡等皮膚損傷。（七）心理狀態(tài)改善情況通過心理護(hù)理，患者及其家屬的焦慮情緒得到明顯緩解?；颊吣芊e極配合治療和護(hù)理，樹立了康復(fù)的信心。家屬也能以積極的心態(tài)面對患者的病情，主動參與患者的護(hù)理過程。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員能夠嚴(yán)格按照護(hù)理計劃密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化和顱內(nèi)壓等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療贏得了時間。呼吸道護(hù)理到位：通過翻身、拍背、吸痰等措施，有效保持了患者呼吸道通暢，預(yù)防了肺部感染的發(fā)生?？祻?fù)護(hù)理及時：在患者病情穩(wěn)定后，及時開展肢體功能和語言功能訓(xùn)練，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。心理護(hù)理有效：與患者及其家屬保持良好的溝通