腦外傷合并顱內(nèi)血腫個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男性，45歲，已婚，貨車司機，文化程度初中，既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術史、過敏史，家族中無遺傳性疾病史?；颊哂?02X年X月X日14:30因“車禍致頭部外傷后意識不清2小時”由120急救車送入我院急診科，經(jīng)頭顱CT檢查后以“腦外傷合并顱內(nèi)血腫”收住神經(jīng)外科病房。（二）受傷經(jīng)過與入院時病情患者家屬代訴，2小時前患者駕駛貨車行駛至城郊公路時，與一輛闖紅燈的小型轎車發(fā)生正面碰撞，患者頭部撞擊方向盤，當即出現(xiàn)意識不清，呼之不應，伴嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質，無抽搐、大小便失禁?，F(xiàn)場急救人員給予清理呼吸道、吸氧（鼻導管3L/min）、建立靜脈通路（0.9%生理鹽水500ml靜滴）后，緊急轉運至我院。入院時查體：體溫38.1℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓165/95mmHg，血氧飽和度92%（吸氧狀態(tài)下）。意識狀態(tài)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）為8分，具體表現(xiàn)為：睜眼反應2分（疼痛刺激可睜眼），語言反應1分（僅能發(fā)出無意義呻吟），運動反應5分（疼痛刺激時可定位）。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；右側額顳部頭皮腫脹，可觸及約5cm×4cm大小血腫，無皮膚破損；右側肢體肌力3級，左側肢體肌力4級，四肢肌張力正常；腹壁反射、膝反射均減弱，巴氏征、克氏征未引出。（三）輔助檢查結果頭顱CT（入院時急查）：右側額顳葉可見片狀高密度影，提示腦挫傷；右側額顳部硬膜下可見新月形高密度影，邊界清晰，血腫量約35ml；中線結構向左移位約0.5cm；腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，腦溝、腦回顯示欠清晰。實驗室檢查（入院后1小時內(nèi)完成）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化：葡萄糖8.9mmol/L，血鈉138mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.8g/L。其他檢查：胸部X線片示雙肺紋理稍增粗，未見明顯實變影；心電圖示竇性心動過速，心率98次/分，無ST-T段異常改變。（四）入院后病情動態(tài)評估入院后第1天（受傷后24小時）：患者仍意識不清，GCS評分8分，體溫升至38.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓158/92mmHg，血氧飽和度93%（鼻導管吸氧5L/min）。復查頭顱CT示右側額顳部硬膜下血腫量無明顯增加，中線移位仍約0.5cm，右側額顳葉腦挫傷區(qū)域可見少量水腫帶。實驗室檢查：白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞比例88%，血鉀3.3mmol/L，血糖9.2mmol/L。入院后第3天：患者意識較前好轉，GCS評分升至10分（睜眼3分，語言2分，運動5分），可對簡單指令（如“握手”）做出反應，體溫降至37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度96%（鼻導管吸氧3L/min）。復查頭顱CT示右側額顳葉腦水腫較前減輕，中線結構移位縮小至0.2cm。血鉀恢復至3.5mmol/L，血糖降至7.8mmol/L。入院后第7天：患者意識基本清醒，GCS評分14分（睜眼4分，語言5分，運動5分），可正常回答姓名、年齡、受傷原因等問題，偶有頭痛、頭暈，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）。右側肢體肌力恢復至4級，左側肢體肌力5級。復查頭顱CT示右側額顳部硬膜下血腫明顯吸收，僅殘留少量積液，腦挫傷區(qū)域水腫基本消退，中線結構回正。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙診斷依據(jù)：患者入院時GCS評分8分，意識不清，呼之不應，僅能對疼痛刺激做出睜眼及定位反應；入院后第1天仍處于意識障礙狀態(tài)，語言反應僅為無意義呻吟，符合“急性意識障礙”的護理診斷標準。相關因素：右側額顳葉腦挫傷導致腦組織缺血缺氧，右側額顳部硬膜下血腫壓迫腦組織，引起顱內(nèi)神經(jīng)功能受損。（二）有顱內(nèi)壓增高的風險診斷依據(jù)：患者頭顱CT示右側額顳部硬膜下血腫（35ml）、中線結構移位（0.5cm），入院時血壓165/95mmHg、脈搏98次/分（符合顱內(nèi)壓增高前期“血壓升高、脈搏加快”的代償表現(xiàn)）；入院后第1天出現(xiàn)體溫升高（38.5℃），提示可能存在腦組織水腫，進一步增加顱內(nèi)壓增高風險。相關因素：腦挫傷后腦組織水腫、顱內(nèi)血腫持續(xù)壓迫、體溫升高導致腦組織代謝率增加。（三）清理呼吸道無效診斷依據(jù)：患者意識障礙導致咳嗽反射、吞咽反射減弱，入院時伴嘔吐史（嘔吐物易誤吸），呼吸頻率22次/分，血氧飽和度92%（吸氧狀態(tài)下），胸部X線片示雙肺紋理增粗，提示呼吸道分泌物排出不暢，存在誤吸及肺部感染風險。相關因素：意識障礙致保護性反射減弱、呼吸道分泌物增多、嘔吐物誤吸。（四）體液不足的風險診斷依據(jù)：患者入院前嘔吐2次（量約300ml），入院后因病情需要暫禁食，且需使用脫水劑（甘露醇）降低顱內(nèi)壓，可能導致體液丟失；入院后第1天血鉀降至3.3mmol/L，提示存在電解質紊亂傾向，間接反映體液平衡失調(diào)。相關因素：嘔吐導致體液丟失、禁食限制液體攝入、脫水劑使用增加尿量排出。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量診斷依據(jù)：患者意識障礙無法自主進食，受傷后處于應激狀態(tài)（白細胞計數(shù)、血糖升高提示應激反應），機體代謝率增加，能量及營養(yǎng)物質消耗增多；入院后第3天體重較入院時下降1.5kg，符合“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”的診斷標準。相關因素：意識障礙致進食困難、應激狀態(tài)下代謝率增高、營養(yǎng)攝入不足。（六）潛在并發(fā)癥：肺部感染、應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、腦水腫加重肺部感染：患者清理呼吸道無效，呼吸道分泌物潴留，嘔吐物誤吸風險高，且長期臥床，肺部通氣功能受限，易發(fā)生肺部感染，入院時胸部X線片已提示雙肺紋理增粗，為感染前期表現(xiàn)。應激性潰瘍：腦外傷屬于嚴重應激因素，可導致胃黏膜缺血、糜爛，引發(fā)應激性潰瘍出血，患者入院后血糖持續(xù)升高（應激性高血糖），進一步增加胃黏膜損傷風險。下肢深靜脈血栓：患者長期臥床，肢體活動減少，下肢靜脈回流緩慢，且腦外傷后可能存在凝血功能異常（雖入院時凝血指標正常，但應激狀態(tài)下凝血功能可能動態(tài)變化），易形成下肢深靜脈血栓。腦水腫加重：腦挫傷后3-5天為腦水腫高峰期，患者入院時已存在腦挫傷，若顱內(nèi)壓控制不佳，易導致腦水腫加重，甚至引發(fā)腦疝。（七）家屬焦慮診斷依據(jù)：患者家屬入院后頻繁詢問醫(yī)護人員“患者會不會醒”“會不會留下后遺癥”，表現(xiàn)為情緒緊張、坐立不安，夜間陪伴時難以入睡，符合“焦慮”的護理診斷表現(xiàn)。相關因素：患者病情危重（意識障礙、顱內(nèi)血腫），家屬對疾病預后不確定，擔心治療效果及醫(yī)療費用。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，有效控制患者顱內(nèi)壓，促進意識恢復，預防呼吸道感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥，維持體液及營養(yǎng)平衡，緩解家屬焦慮情緒，幫助患者在4周內(nèi)達到出院標準（意識清醒、肌力恢復至4級以上、無嚴重并發(fā)癥）。（二）具體護理目標與計劃急性意識障礙短期目標（入院48小時內(nèi)）：GCS評分提高至9-10分，對疼痛刺激的睜眼反應更靈敏，可發(fā)出簡單單音節(jié)（如“啊”）。長期目標（入院1周內(nèi)）：意識基本清醒，GCS評分≥13分，可正?；卮鸷唵螁栴}，能遵囑完成肢體活動。護理計劃：每1小時評估GCS評分及意識狀態(tài)，記錄睜眼、語言、運動反應變化；保持病房安靜，光線柔和，減少聲光刺激；遵醫(yī)囑使用改善腦循環(huán)藥物（如胞磷膽堿鈉），觀察藥物療效及不良反應；定時翻身時給予疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)），促進意識恢復。有顱內(nèi)壓增高的風險短期目標（入院72小時內(nèi)）：顱內(nèi)壓維持在2.0kPa（15mmHg）以下，無頭痛、嘔吐加重，瞳孔對光反射無進一步遲鈍。長期目標（入院1周內(nèi)）：顱內(nèi)壓穩(wěn)定在正常范圍（0.7-2.0kPa），頭顱CT示腦水腫減輕，中線結構移位縮小。護理計劃：入院后立即行顱內(nèi)壓監(jiān)測（通過腦室外引流管或有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭），每30分鐘記錄顱內(nèi)壓值；保持患者頭部抬高30°，頭偏向一側，避免頸部扭曲，促進顱內(nèi)靜脈回流；嚴格控制輸液速度（一般為40-60滴/分），避免短時間內(nèi)大量輸液；遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），每日3次，滴注后30分鐘觀察顱內(nèi)壓變化；每1小時觀察瞳孔大小、對光反射及生命體征，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓＞2.7kPa（20mmHg）、瞳孔不等大、血壓驟升、脈搏減慢，立即報告醫(yī)生。清理呼吸道無效短期目標（入院24小時內(nèi)）：呼吸道通暢，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧狀態(tài)下），無嘔吐物誤吸。長期目標（入院3天內(nèi)）：可自主咳出少量痰液，血氧飽和度≥96%（未吸氧），胸部X線片無肺部感染征象。護理計劃：給予鼻導管吸氧（根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，2-5L/min），每1小時監(jiān)測血氧飽和度；每2小時翻身、拍背1次（拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部），促進痰液排出；若痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（0.9%生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日3次，每次15-20分鐘；保持床頭抬高30°，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物及嘔吐物，防止誤吸；若出現(xiàn)呼吸頻率＞24次/分、血氧飽和度＜92%，立即給予吸痰（吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰管插入深度15-20cm，動作輕柔，每次吸痰時間＜15秒）。體液不足的風險短期目標（入院48小時內(nèi)）：尿量維持在30ml/h以上，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，無口渴、皮膚彈性差等脫水表現(xiàn)。長期目標（入院1周內(nèi)）：24小時出入量平衡（出入量差值＜500ml），血電解質、血糖均在正常范圍。護理計劃：準確記錄24小時出入量（包括尿量、嘔吐量、輸液量、鼻飼量），每小時記錄尿量；遵醫(yī)囑靜脈補液（0.9%生理鹽水、5%葡萄糖注射液等），根據(jù)血鉀結果調(diào)整氯化鉀用量（入院后第1天血鉀3.3mmol/L，遵醫(yī)囑在500ml生理鹽水中加入氯化鉀2g靜滴）；使用甘露醇期間，密切觀察尿量變化，若尿量＜30ml/h，立即報告醫(yī)生調(diào)整用藥；每日復查血生化（血鉀、血鈉、血糖等），根據(jù)結果調(diào)整補液方案；觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度，評估脫水程度。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量短期目標（入院3天內(nèi)）：啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，每日攝入熱量≥1200kcal，體重無進一步下降。長期目標（入院1周內(nèi)）：每日攝入熱量≥1500kcal，體重恢復至入院時水平，血清白蛋白≥35g/L。護理計劃：入院后第2天，患者生命體征穩(wěn)定（顱內(nèi)壓＜2.0kPa、血壓145/85mmHg），遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，首次鼻飼米湯50ml，每4小時1次，觀察有無腹脹、腹瀉；無不適后，第3天過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力），初始速度20ml/h，逐漸增加至100ml/h，每日總熱量約1500kcal；鼻飼前回抽胃液，若胃液量＞100ml，暫停鼻飼30分鐘，防止反流；鼻飼液溫度控制在38-40℃（用溫度計測量后再輸注），避免過冷或過熱刺激胃腸道；每日評估患者營養(yǎng)狀況（體重、皮膚彈性、血清白蛋白），根據(jù)營養(yǎng)需求調(diào)整鼻飼量及種類；若鼻飼量不足，遵醫(yī)囑補充腸外營養(yǎng)（如脂肪乳、氨基酸）。潛在并發(fā)癥預防肺部感染：短期目標（入院1周內(nèi)）：無發(fā)熱（體溫＜37.5℃），白細胞計數(shù)恢復正常，胸部X線片無感染征象；護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作（吸痰、霧化時），每日更換吸氧管、霧化器；保持口腔清潔，每日口腔護理2次（用生理鹽水擦拭口腔黏膜及牙齒）；若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴）或藥物降溫（布洛芬混懸液），并復查血常規(guī)及胸部X線片。應激性潰瘍：短期目標（入院1周內(nèi)）：胃液顏色正常（無咖啡色或血性胃液），大便潛血試驗陰性；護理計劃：遵醫(yī)囑給予泮托拉唑40mg靜滴，每日1次，抑制胃酸分泌；每4小時觀察胃液顏色，每周復查大便潛血試驗；若出現(xiàn)咖啡色胃液或黑便，立即報告醫(yī)生，給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），并暫停鼻飼。下肢深靜脈血栓：短期目標（入院2周內(nèi)）：下肢無腫脹、疼痛，下肢周徑差＜1cm，下肢血管超聲無血栓形成；護理計劃：每日協(xié)助患者進行下肢被動活動（踝關節(jié)屈伸、膝關節(jié)伸屈），每2小時1次，每次10-15分鐘；使用間歇充氣加壓裝置（氣壓治療），每日2次，每次30分鐘；觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，每日測量雙側大腿周徑（髕骨上緣15cm處）及小腿周徑（髕骨下緣10cm處），記錄差值；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，預防血栓，注射后按壓穿刺點5分鐘，觀察有無出血。腦水腫加重：短期目標（入院5天內(nèi)）：無頭痛加劇、嘔吐頻繁，GCS評分無下降；護理計劃：避免患者劇烈咳嗽、用力排便（若便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液），防止顱內(nèi)壓驟升；控制體溫（體溫每升高1℃，腦組織代謝率增加13%），若發(fā)熱及時降溫；密切觀察顱內(nèi)壓變化，若顱內(nèi)壓持續(xù)＞2.7kPa，遵醫(yī)囑增加甘露醇用量或聯(lián)合使用呋塞米。家屬焦慮短期目標（入院24小時內(nèi)）：家屬能說出患者目前病情及主要治療措施，焦慮情緒有所緩解（如情緒較前平靜，能正常交流）。長期目標（入院1周內(nèi)）：家屬能積極配合護理工作，對患者預后有合理預期，焦慮評分（SAS）降至50分以下。護理計劃：入院后主動與家屬溝通，每日定時（上午10點、下午4點）告知患者病情進展（如意識變化、檢查結果），用通俗易懂的語言解釋治療方案（如顱內(nèi)壓監(jiān)測的目的、鼻飼的必要性）；解答家屬疑問，耐心傾聽其擔憂，給予情感支持；提供疾病相關健康教育資料（如腦外傷康復指南），幫助家屬了解疾病恢復過程；鼓勵家屬參與簡單護理（如協(xié)助翻身、按摩下肢），增強其對治療的信心；若家屬焦慮明顯，聯(lián)系心理醫(yī)生進行心理疏導。四、護理過程與干預措施（一）急性意識障礙的護理干預入院后立即為患者建立意識監(jiān)測記錄表，每1小時采用GCS評分評估意識狀態(tài)。入院當天16:00，患者對疼痛刺激僅能睜眼（2分），無語言反應（1分），運動反應為定位（5分），GCS8分；18:00給予按壓眶上神經(jīng)刺激后，患者可發(fā)出“啊”的單音節(jié)，語言反應提升至2分，GCS9分；次日8:00，患者可對“睜開眼睛”的指令做出反應，睜眼反應提升至3分，GCS10分。期間保持病房安靜，拉上窗簾減少光線刺激，禁止家屬在病房內(nèi)大聲交談；遵醫(yī)囑靜脈滴注胞磷膽堿鈉注射液0.5g（加入5%葡萄糖注射液250ml），每日1次，滴注過程中觀察患者有無皮疹、頭暈等不良反應，未出現(xiàn)異常。每日定時（上午9點、下午3點）給予聽覺刺激（家屬在患者耳邊輕聲呼喚姓名、講述家庭瑣事），促進意識恢復，入院后第5天，患者可準確回答“我叫李某”“今年45歲”，GCS評分提升至13分。（二）顱內(nèi)壓增高風險的護理干預入院后1小時內(nèi)協(xié)助醫(yī)生行右側腦室穿刺置管術，植入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，固定探頭導線，防止牽拉脫落，每30分鐘記錄顱內(nèi)壓值。入院當天15:00，顱內(nèi)壓為2.2kPa（16.5mmHg），遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇125ml快速靜滴，使用輸液泵控制滴速（250ml/h），確保30分鐘內(nèi)滴完；15:30復查顱內(nèi)壓降至1.8kPa（13.5mmHg）。保持患者頭部抬高30°，墊軟枕支撐頸部，避免頸部扭曲影響靜脈回流；翻身時動作輕柔，避免頭部劇烈晃動，由2名護士協(xié)作完成（1名護士固定頭部，1名護士協(xié)助翻身）。嚴格控制輸液速度，使用輸液泵調(diào)節(jié)，普通補液速度為50滴/分，避免短時間內(nèi)大量輸液；每日輸液總量控制在1500-2000ml（根據(jù)出入量調(diào)整）。每1小時觀察瞳孔變化，入院當天20:00，發(fā)現(xiàn)患者右側瞳孔直徑增至4mm，對光反射減弱，顱內(nèi)壓升至2.9kPa（21.8mmHg），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑追加甘露醇125ml靜滴，并給予呋塞米20mg靜推；20:30右側瞳孔恢復至3mm，對光反射靈敏，顱內(nèi)壓降至2.0kPa。入院后第3天，患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定在1.5-1.8kPa，遵醫(yī)囑減少甘露醇用量至每日2次，入院后第7天停用甘露醇，顱內(nèi)壓仍維持在正常范圍。（三）清理呼吸道無效的護理干預入院后給予鼻導管吸氧，初始氧流量3L/min，監(jiān)測血氧飽和度為92%；17:00血氧飽和度降至90%，調(diào)整氧流量至5L/min，血氧飽和度回升至95%。每2小時為患者翻身、拍背，拍背時手指并攏呈空心掌，從背部下方往上、外側往內(nèi)側輕輕拍打，每次拍背5-8分鐘，拍背后觀察患者有無咳嗽及痰液排出。入院當天22:00，患者呼吸頻率增至26次/分，血氧飽和度降至88%，聽診肺部可聞及濕啰音，立即準備吸痰用物（吸痰管、負壓吸引器、生理鹽水），吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘（氧流量8L/min），插入吸痰管至18cm處，開啟負壓（0.02-0.04MPa），緩慢旋轉拔出吸痰管，吸出淡黃色痰液約10ml，吸痰后再次高濃度吸氧2分鐘，血氧飽和度回升至96%，呼吸頻率降至22次/分。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日3次，霧化時將霧化器面罩緊貼患者面部，防止霧氣泄漏，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。入院后第2天，患者可自主咳出少量痰液，血氧飽和度維持在96%以上，氧流量降至3L/min；第3天停用鼻導管吸氧，血氧飽和度仍保持在98%左右，復查胸部X線片示雙肺紋理清晰，無感染征象。（四）體液不足風險的護理干預入院后立即放置導尿管，連接精密尿袋，每小時記錄尿量，入院當天15:00-16:00尿量為25ml，低于30ml/h，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加補液量（從500ml/h增至700ml/h），16:00-17:00尿量恢復至35ml。準確記錄24小時出入量，入院當天總入量為1800ml（靜脈補液1500ml、鼻飼300ml），總出量為1600ml（尿量1400ml、嘔吐物200ml），出入量差值200ml，符合平衡要求。每日復查血生化，入院后第1天血鉀3.3mmol/L，遵醫(yī)囑在500ml生理鹽水中加入氯化鉀2g靜滴，滴注速度控制在40滴/分，避免血鉀驟升；第2天復查血鉀3.5mmol/L，調(diào)整氯化鉀用量至1.5g/500ml；第3天血鉀恢復至3.8mmol/L，維持常規(guī)補液。觀察患者皮膚彈性及黏膜濕潤度，入院當天皮膚彈性稍差，口唇干燥，增加補液后第2天皮膚彈性恢復，口唇濕潤，無脫水表現(xiàn)。使用甘露醇期間，每日監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮），入院后第3天血肌酐88μmol/L、尿素氮5.8mmol/L，均在正常范圍，無腎功能損傷。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預入院后第2天，患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定在1.8kPa，遵醫(yī)囑給予鼻飼，首次鼻飼米湯50ml，溫度38℃，鼻飼前回抽胃液，無殘留，緩慢推注（10分鐘推完）；30分鐘后觀察患者無腹脹、嘔吐，每4小時鼻飼1次。第3天過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力），初始速度20ml/h，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制，期間觀察患者有無腹瀉，未出現(xiàn)異常；第4天將速度增至50ml/h，第5天增至100ml/h，每日總熱量約1500kcal。鼻飼前常規(guī)回抽胃液，若胃液量＞100ml，暫停鼻飼30分鐘，入院后第4天上午10點回抽胃液量120ml，暫停鼻飼30分鐘后再次回抽，胃液量降至80ml，恢復鼻飼。每日口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及舌面，防止口腔感染，入院期間患者口腔黏膜保持清潔，無潰瘍。入院后第7天復查血清白蛋白36g/L，體重較入院時下降0.5kg（較第3天上升1kg），營養(yǎng)狀況明顯改善。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預肺部感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用，霧化器每日更換，吸氧管每2天更換。每日口腔護理2次，保持口腔清潔。入院后第3天患者體溫升至37.8℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦?。ú潦妙~頭、腋窩、腹股溝等大血管處），30分鐘后體溫降至37.3℃；第4天體溫恢復至37.2℃，復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，恢復正常。入院后第7天復查胸部X線片，雙肺未見明顯感染征象。應激性潰瘍預防：遵醫(yī)囑給予泮托拉唑40mg靜滴，每日1次，固定在上午9點輸注。每4小時觀察胃液顏色，入院期間胃液均為淡黃色，無咖啡色或血性物質。入院后第5天復查大便潛血試驗，結果為陰性，未發(fā)生應激性潰瘍。下肢深靜脈血栓預防：每日協(xié)助患者進行下肢被動活動，每2小時1次，每次15分鐘，活動時先屈伸踝關節(jié)（每個動作保持5秒，重復10次），再屈伸膝關節(jié)（重復5次），動作輕柔，避免過度用力。使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次30分鐘，充氣壓力設定為小腿40mmHg、大腿60mmHg，期間觀察患者下肢有無不適，未出現(xiàn)疼痛、麻木。每日測量下肢周徑，入院后第7天雙側大腿周徑差0.5cm，小腿周徑差0.3cm，均＜1cm，無腫脹。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，注射部位選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射點，注射后按壓5分鐘，無皮下出血。入院后第10天復查下肢血管超聲，未見血栓形成。腦水腫加重預防：告知家屬避免患者劇烈咳嗽，若患者咳嗽時，立即協(xié)助按壓腹部，減輕腹壓；入院后第4天患者出現(xiàn)咳嗽，遵醫(yī)囑給予復方甘草片（鼻飼），每日3次，咳嗽癥狀緩解。保持患者大便通暢，入院后第3天患者未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml鼻飼，第4天順利排便，無便秘?？刂苹颊唧w溫，入院后第2天體溫38.2℃，給予冰袋冷敷額頭（用毛巾包裹冰袋，避免凍傷），2小時后體溫降至37.5℃。密切觀察顱內(nèi)壓變化，入院后第5天（腦水腫高峰期），顱內(nèi)壓波動在1.8-2.0kPa，無明顯升高，未出現(xiàn)腦水腫加重表現(xiàn)。（七）家屬焦慮的護理干預入院后主動與患者妻子溝通，告知其患者目前診斷（腦外傷合并顱內(nèi)血腫）及治療方案（顱內(nèi)壓監(jiān)測、甘露醇脫水、鼻飼營養(yǎng)），用通俗的語言解釋“中線結構移位0.5cm”的含義（“就像大腦里有個血腫，把腦組織稍微推偏了一點，現(xiàn)在用藥物幫助減輕水腫，讓腦組織慢慢復位”）。每日上午10點、下午4點定時向家屬反饋病情，如“今天患者能發(fā)出簡單聲音了”“復查CT顯示血腫在吸收”，并展示GCS評分變化表，讓家屬直觀看到患者意識恢復過程。提供腦外傷康復指南手冊，講解患者后續(xù)康復訓練的重要性及方法，幫助家屬建立合理預期。鼓勵家屬參與護理，如協(xié)助為患者翻身、按摩下肢，家屬參與后表示“感覺自己能為患者做點事，心里踏實多了”。入院后第3天，家屬仍表現(xiàn)焦慮，頻繁詢問“會不會留下后遺癥”，聯(lián)系心理醫(yī)生進行心理疏導，心理醫(yī)生通過傾聽、共情、認知干預等方法，幫助家屬緩解焦慮。入院后第7天，家屬能平靜與醫(yī)護人員交流，主動詢問康復訓練相關問題，焦慮情緒明顯緩解。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院21天，出院時意識清醒，GCS評分15分，可正常交流，右側肢體肌力恢復至5級，左側肢體肌力5級，無頭痛、頭暈等不適；生命體征穩(wěn)定（體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg）；血生化、血常規(guī)等實驗室指標均在正常范圍；頭顱CT示右側額顳部硬膜下血腫完全吸收，腦挫傷區(qū)域恢復良好，中線結構回正；無肺部感染、應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；家屬焦慮情緒緩解，能掌握患者出院后康復訓練方法（如肢體功能鍛煉、飲食護理），患者順利出院。（二）護理過程中的優(yōu)點意識監(jiān)測及時準確：通過每1小時GCS評分，動態(tài)掌握患者意識恢復情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)，促進患者意識早期恢復。顱內(nèi)壓控制有效：嚴格執(zhí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測及甘露醇使用規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高并干預