腦腫瘤術(shù)后合并抗利尿激素分泌異常綜合征個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“間斷頭痛3個月，加重伴視物模糊1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，呈持續(xù)性，休息后可稍緩解，未予重視。1周前頭痛加重，呈搏動性，伴視物模糊，偶有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)。為求進(jìn)一步診治來我院，門診行頭顱MRI檢查示：右側(cè)額顳葉占位性病變，大小約4.2cm×3.8cm×3.5cm，考慮膠質(zhì)瘤可能性大，遂以“右側(cè)額顳葉膠質(zhì)瘤”收入神經(jīng)外科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.意識與精神狀態(tài)：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，對答切題，定向力、記憶力正常。3.神經(jīng)系統(tǒng)評估：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球活動自如，無復(fù)視。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血生化：血鈉138mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐85μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。5.影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2025年3月9日）：右側(cè)額顳葉見類圓形占位性病變，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶周圍可見明顯水腫帶，中線結(jié)構(gòu)輕度向左移位，側(cè)腦室右側(cè)受壓變窄。（三）手術(shù)及術(shù)后病情變化患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在全麻下行“右側(cè)額顳葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量約300ml，輸注紅細(xì)胞懸液2U。術(shù)后安返神經(jīng)外科ICU，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、脫水降顱壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療。術(shù)后第1天：患者神志清楚，精神差，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頭部敷料干燥，無滲血滲液。實驗室檢查：血鈉135mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯99mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐88μmol/L。尿量約1800ml/24h，尿比重1.015。術(shù)后第2天：患者仍神志清楚，精神萎靡，訴頭痛較前減輕。體溫37.0℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。血鈉降至130mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯96mmol/L。尿量減少至1200ml/24h，尿比重1.025。醫(yī)生考慮不排除早期抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）可能，給予限制液體入量至1000ml/24h，并密切監(jiān)測電解質(zhì)及尿量變化。術(shù)后第3天：患者出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸17次/分，血壓115/65mmHg。血鈉進(jìn)一步降至125mmol/L，血鉀3.6mmol/L，血氯92mmol/L。尿量800ml/24h，尿比重1.030。血氣分析：pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，HCO??23mmol/L。頭顱CT檢查示：術(shù)區(qū)未見明顯出血，腦水腫較前輕度加重，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。醫(yī)生明確診斷為“腦腫瘤術(shù)后合并抗利尿激素分泌異常綜合征”，給予靜脈輸注3%氯化鈉溶液500ml，每8小時1次，同時繼續(xù)嚴(yán)格限制液體入量，加用托伐普坦片15mg口服，每日1次。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留、血容量增加有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后第3天血鈉125mmol/L，低于正常范圍（135-145mmol/L）；尿量減少至800ml/24h；尿比重1.030，高于正常范圍（1.010-1.025）；患者出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍等精神神經(jīng)癥狀，符合SIADH導(dǎo)致體液過多的臨床表現(xiàn)。（二）有受傷的風(fēng)險與低鈉血癥引起的意識障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后第3天出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，對周圍環(huán)境的感知和判斷能力下降，容易發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后食欲下降、攝入不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后精神差，食欲下降，進(jìn)食量明顯減少；術(shù)后處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體對能量和營養(yǎng)物質(zhì)的需求增加，存在營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險。（四）體溫過高與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后第1天體溫37.2℃，雖未達(dá)到高熱標(biāo)準(zhǔn)，但較基礎(chǔ)體溫有所升高，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬對腦腫瘤術(shù)后合并SIADH的病情不了解，擔(dān)心患者的恢復(fù)情況及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦水腫加重、感染等診斷依據(jù)：腦腫瘤術(shù)后患者本身存在腦水腫的風(fēng)險，SIADH導(dǎo)致的水潴留可能加重腦水腫，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓增高；手術(shù)為有創(chuàng)操作，術(shù)后免疫力下降，存在感染的潛在風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后1-3天）1.患者體液平衡得到改善，血鈉水平逐漸回升，24小時尿量維持在1000-1500ml，尿比重恢復(fù)至正常范圍。2.患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。3.患者食欲有所改善，能夠攝入少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。4.患者體溫維持在37.5℃以下。5.患者及家屬焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后4-14天）1.患者SIADH得到有效控制，血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)水平穩(wěn)定在正常范圍，尿量及尿比重正常。2.患者意識狀態(tài)恢復(fù)正常，無明顯精神神經(jīng)癥狀。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或略有增加。4.患者未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦水腫加重、感染等并發(fā)癥。5.患者及家屬掌握腦腫瘤術(shù)后合并SIADH的相關(guān)知識和自我護(hù)理方法，能夠正確應(yīng)對病情變化。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理1.嚴(yán)格控制液體入量：根據(jù)醫(yī)囑，將患者每日液體入量限制在1000ml以內(nèi)，包括靜脈輸液、口服飲水及食物中的含水量。建立靜脈輸液巡視卡，準(zhǔn)確記錄每小時輸液量，避免輸液速度過快導(dǎo)致水潴留加重。向患者及家屬解釋限制液體入量的目的和重要性，取得其配合，告知患者避免飲用湯、果汁、牛奶等含水量高的飲品。2.密切監(jiān)測電解質(zhì)及尿量：遵醫(yī)囑每4小時采集患者靜脈血標(biāo)本，檢測血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)水平，及時掌握血鈉變化情況。準(zhǔn)確記錄24小時尿量，使用有刻度的尿壺收集尿液，每小時記錄尿量一次，觀察尿液顏色、性狀及尿比重變化，每日監(jiān)測尿比重2次。發(fā)現(xiàn)血鈉持續(xù)下降或尿量明顯減少、尿比重異常升高時，及時報告醫(yī)生處理。3.合理使用藥物：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予3%氯化鈉溶液靜脈輸注，輸注過程中密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征及有無煩躁、驚厥等不良反應(yīng)。因高滲鹽水輸注速度過快可能導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，故控制輸液速度為20-30滴/分，并使用輸液泵精確控制?？诜蟹テ仗蛊瑫r，指導(dǎo)患者用少量溫水送服，觀察患者服藥后的反應(yīng)，如有無口渴、多尿等。4.病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀況、頭痛、惡心嘔吐等癥狀變化。SIADH患者由于低鈉血癥可能出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如嗜睡、煩躁、抽搐、昏迷等，需加強(qiáng)巡視，每30分鐘觀察一次患者的意識狀態(tài)，通過呼喚、疼痛刺激等方式評估患者的反應(yīng)能力。同時觀察患者有無水腫跡象，如眼瞼、下肢水腫等，監(jiān)測體重變化，每日晨起空腹測量體重一次，觀察體重波動情況。（二）有受傷風(fēng)險的護(hù)理1.安全環(huán)境營造：將患者安置在單人病房，保持病房環(huán)境安靜、整潔，光線充足。病房內(nèi)物品擺放整齊，移除障礙物，如椅子、電線等，防止患者絆倒。病床加裝床欄，將床欄拉起至最高位置，防止患者墜床。呼叫器放置在患者隨手可及的位置，告知患者如有需要及時按呼叫器求助。2.專人陪護(hù)：由于患者出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，安排家屬24小時專人陪護(hù)，告知家屬密切關(guān)注患者的活動情況，避免患者自行下床活動。在患者翻身、坐起時，家屬需在旁協(xié)助，防止患者跌倒。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)巡視，每15-30分鐘巡視一次，觀察患者的安全狀況。3.病情觀察與干預(yù)：密切觀察患者的意識狀態(tài)變化，如患者嗜睡程度加重或出現(xiàn)煩躁不安時，及時報告醫(yī)生處理。對于煩躁患者，避免使用約束帶，可適當(dāng)增加陪護(hù)人員，給予安慰和安撫，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，但需注意鎮(zhèn)靜藥物可能加重意識障礙，需嚴(yán)格控制劑量。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和口味，制定個性化的飲食計劃。在限制液體入量的前提下，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、蛋羹、魚肉泥等。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以增加營養(yǎng)攝入。避免給予高鹽飲食，防止加重水鈉潴留，但可適當(dāng)增加食物中的鈉含量，如在食物中加入少量食鹽，以幫助提高血鈉水平。2.營養(yǎng)支持：如患者食欲極差，無法通過口服攝入足夠營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。輸注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，監(jiān)測血糖、血脂等指標(biāo)變化。3.食欲評估與干預(yù)：每日評估患者的食欲情況，詢問患者的進(jìn)食意愿和喜好，及時調(diào)整飲食種類和口味。對于因頭痛、惡心嘔吐影響進(jìn)食的患者，遵醫(yī)囑給予止痛、止吐藥物，緩解癥狀后再鼓勵患者進(jìn)食。（四）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫一次，體溫超過37.5℃時，增加測量次數(shù)，每2小時測量一次，并記錄體溫變化情況。觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。2.物理降溫：如患者體溫在37.5-38.5℃之間，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。溫水擦浴時，水溫控制在32-34℃，擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦拭時間約15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部、足底等部位，以防引起不適。頭部冷敷時，使用冰袋或冷毛巾，注意避免凍傷患者皮膚。3.藥物降溫：如患者體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚片口服或布洛芬混懸液直腸給藥。用藥后密切觀察患者的體溫變化及有無藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等。4.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。鼓勵患者多飲水（在液體入量允許的范圍內(nèi)），以補充水分，促進(jìn)散熱。保持病房通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評估：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，評估患者及家屬的焦慮程度和原因。通過語言溝通、肢體語言等方式給予患者及家屬情感支持，讓其感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和重視。2.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解腦腫瘤術(shù)后合并SIADH的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者及家屬對病情有清晰的認(rèn)識。告知患者目前的治療措施是有效的，緩解其對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。3.信息支持：及時向患者及家屬反饋患者的病情變化和檢查結(jié)果，讓其了解治療進(jìn)展情況。鼓勵患者及家屬提出疑問，耐心解答其問題，消除其心中的疑慮。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸等，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予心理安慰和支持，共同營造積極樂觀的治療氛圍。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.顱內(nèi)壓增高、腦水腫加重的護(hù)理：密切觀察患者的頭痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，有無惡心嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，如出現(xiàn)意識模糊、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等庫欣反應(yīng)，提示顱內(nèi)壓增高，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓藥物，嚴(yán)格控制輸液速度，確保藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注完畢。保持患者呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加顱內(nèi)壓的因素。2.感染的護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水或口腔護(hù)理液擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血滲液、紅腫熱痛等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時：在患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血鈉下降、尿量減少時，護(hù)理人員能夠及時發(fā)現(xiàn)異常，并報告醫(yī)生，為SIADH的早期診斷和治療爭取了時間。通過密切監(jiān)測電解質(zhì)、尿量、意識狀態(tài)等指標(biāo)，及時掌握患者病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了可靠依據(jù)。2.護(hù)理措施到位：針對患者的護(hù)理問題，制定了全面、具體的護(hù)理措施，并嚴(yán)格落實。在體液過多的護(hù)理中，嚴(yán)格控制液體入量，精確使用藥物，密切觀察不良反應(yīng)；在安全護(hù)理中，營造安全環(huán)境，加強(qiáng)專人陪護(hù)，有效預(yù)防了意外傷害的發(fā)生。3.心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，及時了解其心理需求，給予情感支持和健康教育，緩解了患者及家屬的焦慮情緒，提高了其治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容還不夠深入，對患者出院后的自我護(hù)理指導(dǎo)不夠詳細(xì)，如飲食的具體調(diào)整方法、藥物服用的注意事項、病情變化的觀察要點等方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。2.多學(xué)科協(xié)作有待加強(qiáng)：腦腫瘤術(shù)后合并SIADH的患者病情復(fù)雜，需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作。在本次護(hù)理過程中，與其他學(xué)科的溝通協(xié)作