溺水急救個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，28歲，未婚，公司職員，既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物及食物過敏史，否認吸煙、飲酒等不良嗜好。（二）溺水情況患者于2025年7月15日下午16時在郊外水庫游泳時，不慎滑入深水區(qū)，溺水時間約8分鐘。同行朋友發(fā)現(xiàn)后立即將其救上岸，現(xiàn)場給予胸外按壓等簡單急救措施后，撥打120急救電話。16時30分，患者被送入我院急診科。（三）入院時病情評估生命體征：體溫36.1℃，脈搏52次/分，呼吸10次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度70%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：患者處于昏迷狀態(tài)，GCS評分5分（睜眼1分，語言1分，運動3分），呼喚無應答，對疼痛刺激有輕微肢體反應。體格檢查：口唇發(fā)紺，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸淺慢且不規(guī)則，雙肺可聞及廣泛濕啰音。心率52次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。四肢肌張力降低，生理反射減弱，病理反射未引出。輔助檢查（1）血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞85%，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。（2）血氣分析：pH7.20，PaCO?65mmHg，PaO?40mmHg，HCO??20mmol/L，BE-8mmol/L。（3）生化檢查：谷丙轉氨酶55U/L，谷草轉氨酶60U/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐110μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。（4）心電圖：竇性心動過緩，ST段未見明顯異常。（5）胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，考慮肺水腫。（6）頭顱CT：未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與溺水導致的肺水腫、呼吸道分泌物增多有關?；颊吆粑鼫\慢且不規(guī)則，雙肺可聞及廣泛濕啰音，血氣分析提示低氧血癥和高碳酸血癥，血氧飽和度70%（未吸氧狀態(tài)），PaO?40mmHg，PaCO?65mmHg。（二）心輸出量減少與溺水后心肌缺氧、心律失常有關。患者脈搏52次/分，血壓85/50mmHg，心電圖提示竇性心動過緩。（三）意識障礙與缺氧、腦損傷有關?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，GCS評分5分。（四）有感染的風險與溺水時吸入污水、呼吸道黏膜受損有關?；颊吣缢畷r吸入水庫污水，白細胞及中性粒細胞升高，白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞85%。（五）電解質紊亂與溺水后體液丟失、水鈉潴留有關。生化檢查顯示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范圍。（六）體溫過低與溺水時間較長、冷水刺激有關。患者體溫36.1℃，略低于正常。（七）焦慮（家屬）與患者病情危急、預后未知有關。家屬在急診室外情緒緊張，反復詢問患者病情。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損的護理計劃與目標護理計劃：保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時行機械通氣；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度；觀察痰液的性質、顏色和量，協(xié)助患者有效排痰；遵醫(yī)囑使用利尿劑、糖皮質激素等藥物，減輕肺水腫。目標：在24小時內(nèi)，患者血氧飽和度維持在90%以上；48小時內(nèi)，呼吸頻率恢復至12-20次/分，雙肺濕啰音減少；72小時內(nèi)，血氣分析結果恢復正常。（二）心輸出量減少的護理計劃與目標護理計劃：嚴密監(jiān)測心率、血壓、心電圖變化；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用升壓藥、抗心律失常藥物等；維持有效循環(huán)血量，合理補液；注意保暖，避免寒冷刺激加重心律失常。目標：24小時內(nèi)，患者血壓維持在90/60mmHg以上，心率維持在60-100次/分；72小時內(nèi)，心電圖恢復正常竇性心律。（三）意識障礙的護理計劃與目標護理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，定時進行GCS評分；保持患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸；做好口腔護理、皮膚護理，預防壓瘡和口腔感染；遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)的藥物。目標：72小時內(nèi)，患者GCS評分提高至8分以上；1周內(nèi)，患者意識逐漸清醒。（四）有感染風險的護理計劃與目標護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強呼吸道護理，定期翻身、拍背、吸痰；遵醫(yī)囑使用抗生素；監(jiān)測體溫變化，定期復查血常規(guī)；保持病室清潔、通風，減少探視人員。目標：住院期間，患者體溫維持在正常范圍；血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞計數(shù)恢復正常；未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。（五）電解質紊亂的護理計劃與目標護理計劃：定期監(jiān)測電解質變化；遵醫(yī)囑補充鉀、鈉、氯等電解質；合理安排補液種類和速度，避免補液過多或過快加重心臟負擔。目標：48小時內(nèi)，患者血鉀、血鈉、血氯恢復至正常范圍。（六）體溫過低的護理計劃與目標護理計劃：采取保暖措施，如使用熱水袋、保暖毯等，逐漸提高患者體溫；監(jiān)測體溫變化，每小時測量一次體溫。目標：6小時內(nèi)，患者體溫恢復至36.5-37.5℃。（七）焦慮（家屬）的護理計劃與目標護理計劃：及時與家屬溝通患者病情變化和治療進展，耐心解答家屬疑問；向家屬介紹溺水急救的相關知識和成功案例，減輕其心理負擔；為家屬提供舒適的休息環(huán)境，鼓勵家屬表達內(nèi)心感受。目標：24小時內(nèi)，家屬焦慮情緒有所緩解；能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作。四、護理過程與干預措施（一）入院初期急救護理（16:30-18:30）保持呼吸道通暢：立即給予患者頭偏向一側，清除口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物和異物。使用口咽通氣管，連接簡易呼吸器輔助呼吸，氧流量調(diào)至8-10L/min。生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，每15分鐘測量一次體溫，密切觀察血氧飽和度變化。建立靜脈通路：迅速建立兩條外周靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補充血容量。糾正電解質紊亂：根據(jù)生化檢查結果，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，緩慢補充鉀離子；給予3%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，補充鈉離子。保暖措施：使用保暖毯為患者保暖，將溫度設置為38℃，每小時測量一次體溫，觀察體溫回升情況。病情告知與家屬溝通：向家屬詳細介紹患者目前的病情和采取的急救措施，告知家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預后情況，安撫家屬情緒，解答家屬疑問。（二）急性期護理（18:30-72小時）呼吸道護理（1）機械通氣護理：患者入院1小時后，因呼吸狀況無明顯改善，遵醫(yī)囑行氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸，模式設置為SIMV+PEEP，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O，氧濃度60%。定時檢查氣管插管的深度和固定情況，每班記錄。保持氣道濕化，使用加熱濕化器，溫度設置為37℃，濕度100%。每2小時翻身、拍背一次，促進痰液排出。定期進行氣道吸引，嚴格無菌操作，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入2分鐘，每次吸痰時間不超過15秒。（2）病情監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、氣道壓力等指標，每小時記錄一次。監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。每日進行血氣分析檢查，根據(jù)結果調(diào)整呼吸機參數(shù)。觀察痰液的性質、顏色和量，如有異常及時送檢。（3）藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日2次，減輕肺水腫；給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，減輕炎癥反應。觀察藥物療效和不良反應，如尿量變化、有無消化道出血等。循環(huán)系統(tǒng)護理（1）病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓變化，每30分鐘記錄一次。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O。觀察皮膚的顏色、溫度和濕度，評估末梢循環(huán)情況。（2）藥物治療護理：患者血壓持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑給予多巴胺注射液200mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持血壓在90/60mmHg以上。觀察藥物療效和不良反應，如心率加快、心律失常等。（3）補液護理：根據(jù)患者的血壓、CVP和尿量情況，合理安排補液速度和量。避免補液過多過快，防止加重心臟負擔和肺水腫。記錄24小時出入量，維持出入量平衡。意識障礙護理（1）病情觀察：每小時進行GCS評分，記錄患者意識狀態(tài)的變化。觀察瞳孔的大小、形狀和對光反射，每2小時檢查一次。（2）基礎護理：做好口腔護理，每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤。每2小時翻身一次，按摩受壓部位，預防壓瘡。保持床單位清潔、干燥、平整。給予留置導尿，妥善固定尿管，保持尿管通暢，每日更換尿袋，觀察尿液的顏色、性質和量。（3）藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予胞磷膽堿鈉注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，營養(yǎng)神經(jīng)；給予依達拉奉注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，改善腦循環(huán)。觀察藥物療效和不良反應。感染預防護理（1）無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，進行吸痰、導尿等操作時，嚴格消毒。保持病室清潔，每日通風2次，每次30分鐘，使用紫外線消毒病室，每日1次，每次60分鐘。（2）抗生素應用：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時1次，預防感染。觀察藥物療效和不良反應，如有無皮疹、胃腸道反應等。（3）病情監(jiān)測：監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫。定期復查血常規(guī)、降鈣素原等指標，評估感染情況。電解質監(jiān)測與糾正：每日復查電解質，根據(jù)檢查結果調(diào)整補液方案。繼續(xù)補充鉀、鈉、氯等電解質，維持電解質平衡。觀察患者有無電解質紊亂的癥狀和體征，如肌肉無力、心律失常等。家屬心理護理：每日與家屬溝通2-3次，告知患者病情變化和治療進展。向家屬介紹護理措施和注意事項，鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助翻身、按摩等。為家屬提供心理支持，傾聽家屬的感受和需求，幫助家屬緩解焦慮情緒。（三）恢復期護理（72小時后）呼吸功能鍛煉：隨著患者病情逐漸穩(wěn)定，遵醫(yī)囑逐漸降低呼吸機參數(shù)，嘗試脫機。指導患者進行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，每日3-4次，每次10-15分鐘。觀察患者呼吸情況，如有呼吸困難及時處理。肢體功能鍛煉：協(xié)助患者進行肢體被動活動，如關節(jié)屈伸、旋轉等，每日2-3次，每次20-30分鐘。鼓勵患者進行主動活動，逐漸增加活動量和活動范圍，預防關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。飲食護理：患者意識清醒后，逐漸給予流質飲食，如米湯、果汁等，逐漸過渡到半流質飲食和普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，保證營養(yǎng)攝入。觀察患者進食情況，有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。心理護理：患者清醒后，可能會出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒，與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的恢復過程和預后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育：向患者和家屬介紹溺水的預防知識和急救措施，如游泳時要做好防護措施，遇到溺水情況如何進行急救等。指導患者出院后的注意事項，如休息、飲食、活動等，定期復查。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評價血氧飽和度：入院時血氧飽和度70%（未吸氧狀態(tài)），經(jīng)過治療和護理，24小時后血氧飽和度維持在92%（吸氧狀態(tài)），48小時后維持在95%（吸氧狀態(tài)），72小時后在不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度可維持在90%以上。呼吸頻率：入院時呼吸10次/分，24小時后呼吸14次/分，48小時后呼吸16次/分，72小時后呼吸18次/分，逐漸恢復正常。雙肺濕啰音：入院時雙肺可聞及廣泛濕啰音，24小時后濕啰音減少，48小時后濕啰音明顯減少，72小時后雙肺濕啰音基本消失。血氣分析：入院時pH7.20，PaCO?65mmHg，PaO?40mmHg，HCO??20mmol/L，BE-8mmol/L；24小時后pH7.30，PaCO?55mmHg，PaO?60mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L；48小時后pH7.35，PaCO?48mmHg，PaO?75mmHg，HCO??24mmol/L，BE-2mmol/L；72小時后pH7.38，PaCO?42mmHg，PaO?85mmHg，HCO??25mmol/L，BE0mmol/L，血氣分析結果恢復正常。（二）心輸出量減少的效果評價血壓：入院時血壓85/50mmHg，24小時后血壓95/60mmHg，48小時后血壓105/70mmHg，72小時后血壓110/75mmHg，逐漸恢復正常。心率：入院時心率52次/分，24小時后心率65次/分，48小時后心率75次/分，72小時后心率80次/分，恢復正常竇性心律。心電圖：入院時心電圖提示竇性心動過緩，72小時后心電圖恢復正常竇性心律，ST段未見明顯異常。（三）意識障礙的效果評價GCS評分：入院時GCS評分5分，24小時后GCS評分6分，48小時后GCS評分8分，72小時后GCS評分10分，1周后患者意識清醒，GCS評分15分。瞳孔變化：入院時雙側瞳孔對光反射遲鈍，48小時后對光反射逐漸靈敏，72小時后對光反射正常。（四）感染預防的效果評價體溫：入院時體溫36.1℃，住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，未出現(xiàn)發(fā)熱。血常規(guī)：入院時白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞85%；48小時后白細胞10.0×10?/L，中性粒細胞75%；72小時后白細胞8.0×10?/L，中性粒細胞65%，恢復正常。并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。（五）電解質紊亂的效果評價血鉀：入院時血鉀3.2mmol/L，24小時后血鉀3.5mmol/L，48小時后血鉀3.8mmol/L，恢復正常。血鈉：入院時血鈉130mmol/L，24小時后血鈉133mmol/L，48小時后血鈉136mmol/L，恢復正常。血氯：入院時血氯95mmol/L，24小時后血氯98mmol/L，48小時后血氯100mmol/L，恢復正常。（六）體溫過低的效果評價入院時體溫36.1℃，2小時后體溫36.3℃，4小時后體溫36.5℃，6小時后體溫36.8℃，恢復正常。（七）家屬焦慮的效果評價通過與家屬的溝通和心理護理，24小時后家屬焦慮情緒明顯緩解，能夠平靜地聽取病情介紹，積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點急救措施及時有效：患者入院后，迅速采取了保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、糾正電解質紊亂等急救措施，為患者的后續(xù)治療贏得了時間。病情監(jiān)測嚴密：在護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸功能、循環(huán)功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應的處理措施?；A護理到位：做好了口腔護理、皮膚護理、導尿護理等基礎護理工作，預防