念珠菌病合并糖尿病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，退休教師，籍貫河南省鄭州市，于202X年X月X日因“口干、多飲、多尿10年，肛周瘙癢伴皮疹1周”入院?；颊邿o吸煙、飲酒史，否認高血壓、冠心病、慢性肝病等慢性病史，無手術、輸血史，無青霉素、頭孢類等藥物過敏史，家族中母親患有2型糖尿病，無念珠菌感染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲（每日飲水量約2000-2500ml）、多尿（每日排尿8-10次，夜尿2-3次），體重半年內(nèi)下降5kg，當?shù)蒯t(yī)院就診查空腹血糖10.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予二甲雙胍緩釋片0.5g口服，每日2次治療?；颊唛L期未規(guī)律監(jiān)測血糖，服藥依從性差（偶爾漏服），飲食控制不佳（喜甜食、主食量多），空腹血糖波動于8.0-10.0mmol/L，餐后2小時血糖12.0-15.0mmol/L。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)肛周瘙癢，夜間加重，影響睡眠，自行購買“復方醋酸地塞米松乳膏（皮炎平）”外涂3天，瘙癢未緩解且加重，肛周皮膚逐漸出現(xiàn)紅斑、糜爛，伴少量白色豆腐渣樣分泌物，偶有排尿時尿道口牽涉痛，無發(fā)熱（體溫最高36.8℃）、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急，無口腔白斑、外陰瘙癢等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、肛周念珠菌感染？”收入內(nèi)分泌科。（三）體格檢查入院時體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg；身高158cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）25.9kg/m2（超重，正常范圍18.5-23.9kg/m2）。意識清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大；口腔黏膜光滑，無白斑、潰瘍；頸軟，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；肛周皮膚可見3cm×4cm大小紅斑，邊緣清晰，中央?yún)^(qū)域約2cm×2cm糜爛面，表面覆蓋少許白色豆腐渣樣分泌物，觸診糜爛面有輕微壓痛（+），無滲血，肛周皮膚無明顯腫脹；雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱有力（約70次/分），四肢感覺、運動正常；生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比76.5%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞百分比20.3%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白132g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)235×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；空腹血糖12.3mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖18.5mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%（正常參考值4.0%-6.0%）；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉氨酶32U/L（正常參考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（正常參考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.8-7.2mmol/L），白蛋白38.5g/L（正常參考值35-50g/L）；尿常規(guī)（入院當日）：尿糖（+++），尿酮體（-），尿白細胞（+），尿蛋白（-），尿pH值6.0；肛周分泌物真菌培養(yǎng)（入院第2天回報）：白色念珠菌生長，對氟康唑敏感；空腹C肽1.2ng/mL（正常參考值1.1-4.4ng/mL），胰島素抗體（-），谷氨酸脫羧酶抗體（-）。其他檢查：腹部超聲（入院第3天）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常；足部感覺功能檢查：10g尼龍絲試驗陽性（雙足底均能感知），音叉振動覺正常，無糖尿病足高危征象；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。二、護理問題與診斷（一）血糖過高：與胰島素分泌相對不足、糖尿病藥物治療依從性差、飲食控制不佳有關依據(jù)：患者有10年2型糖尿病病史，長期漏服二甲雙胍，飲食中甜食、主食攝入過多，入院查空腹血糖12.3mmol/L、餐后2小時血糖18.5mmol/L、HbA1c9.8%，均顯著高于正常范圍，且尿糖（+++），符合血糖過高的護理診斷標準。（二）皮膚完整性受損：與肛周白色念珠菌感染導致皮膚紅斑、糜爛有關依據(jù)：患者肛周存在3cm×4cm紅斑，中央2cm×2cm糜爛面，伴白色豆腐渣樣分泌物，觸痛（+），真菌培養(yǎng)提示白色念珠菌生長，自行使用激素類藥膏后癥狀加重，皮膚屏障功能破壞，符合皮膚完整性受損的護理診斷標準。（三）有泌尿系統(tǒng)感染加重的風險：與高血糖狀態(tài)、肛周念珠菌感染蔓延有關依據(jù)：患者尿常規(guī)提示尿白細胞（+），偶有尿痛癥狀，高血糖環(huán)境易導致念珠菌在泌尿系統(tǒng)定植，且肛周與尿道口距離較近，感染易交叉蔓延，存在泌尿系統(tǒng)感染加重的潛在風險。（四）焦慮：與肛周瘙癢影響睡眠、擔心疾病復發(fā)及胰島素注射治療有關依據(jù)：患者主訴肛周瘙癢夜間加重，每日睡眠僅3-4小時，入院時提及“擔心感染治不好，也怕打胰島素疼、有副作用”，情緒略顯煩躁，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）評估得分為58分（輕度焦慮，正常＜50分），符合焦慮的護理診斷標準。（五）知識缺乏：與對糖尿病合并念珠菌感染的發(fā)病機制、治療及自我護理知識不了解有關依據(jù)：患者長期未規(guī)律監(jiān)測血糖，漏服降糖藥物，飲食控制不佳，出現(xiàn)肛周瘙癢后自行使用激素類藥膏（復方醋酸地塞米松乳膏）加重感染，入院時詢問“糖尿病怎么會導致皮膚癢”“胰島素怎么打”，對疾病相關知識及自我護理方法掌握不足，符合知識缺乏的護理診斷標準。（六）睡眠形態(tài)紊亂：與肛周瘙癢癥狀夜間加重有關依據(jù)：患者肛周瘙癢夜間明顯，入院前每日睡眠時長僅3-4小時，睡眠質(zhì)量差，白天偶有乏力，符合睡眠形態(tài)紊亂的護理診斷標準。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-3天）患者血糖得到初步控制：空腹血糖降至7.0-8.3mmol/L，餐后2小時血糖降至10.0-11.1mmol/L，無低血糖發(fā)生（血糖＞3.9mmol/L）。肛周皮膚癥狀緩解：瘙癢程度減輕（視覺模擬評分VAS從7分降至4分以下），糜爛面積縮小至1cm×1.5cm以內(nèi)，白色分泌物減少。泌尿系統(tǒng)感染癥狀改善：尿痛癥狀消失，復查尿常規(guī)尿白細胞轉為陰性。焦慮情緒減輕：SAS評分降至50分以下，患者能主動配合治療，睡眠時長增至5-6小時/天?；颊叱醪秸莆仗悄虿『喜⒛钪榫腥镜幕A知識：知曉高血糖與念珠菌感染的關系，了解不可自行使用激素類藥膏。（二）長期護理目標（入院7-10天，出院時）血糖穩(wěn)定控制：空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L，每日血糖波動幅度＜4.4mmol/L，無低血糖事件。皮膚完整性恢復：肛周紅斑、糜爛完全愈合，無瘙癢、分泌物，皮膚彈性及顏色恢復正常。無感染并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染徹底控制，尿常規(guī)各項指標正常，無其他部位念珠菌感染（如口腔、外陰）。心理狀態(tài)良好：焦慮情緒消失（SAS評分＜50分），睡眠時長恢復至6-8小時/天，能以積極心態(tài)面對疾病。自我護理能力提升：患者及家屬熟練掌握胰島素注射方法、血糖監(jiān)測技巧、皮膚護理要點及飲食、運動管理方法，出院后能獨立完成自我護理，出院1個月內(nèi)無疾病復發(fā)。四、護理過程與干預措施（一）血糖管理干預血糖監(jiān)測與藥物調(diào)整入院后前3天采用“點面結合”監(jiān)測方案：每日監(jiān)測7次血糖（空腹、三餐后2小時、睡前、凌晨3點），評估空腹及餐后血糖控制情況，排除夜間低血糖；第4天起改為每日4次血糖監(jiān)測（空腹、三餐后2小時），若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等低血糖癥狀，隨時加測。監(jiān)測數(shù)據(jù)實時記錄于血糖監(jiān)測單，每日與主管醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖方案?；颊呷朐簳r空腹血糖12.3mmol/L，遵醫(yī)囑停用口服二甲雙胍緩釋片，改為胰島素治療（門冬胰島素三餐前皮下注射+甘精胰島素睡前皮下注射），初始劑量：門冬胰島素早8U、中6U、晚6U，甘精胰島素10U。入院第1天晚餐后2小時血糖14.2mmol/L，凌晨3點血糖7.8mmol/L（無低血糖），遵醫(yī)囑將晚餐前門冬胰島素調(diào)整為8U；第2天空腹血糖8.1mmol/L，甘精胰島素調(diào)整為12U，午餐后2小時血糖11.3mmol/L，午餐前門冬胰島素調(diào)整為8U；第3天空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小時血糖分別為9.8mmol/L、10.5mmol/L、9.6mmol/L，血糖達到短期控制目標，維持當前劑量；第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.2-9.8mmol/L，血糖穩(wěn)定，無低血糖發(fā)生。胰島素注射護理（1）注射技術指導：入院當天由責任護士示范胰島素注射方法，選擇腹部（臍周2cm外）、上臂外側、大腿外側為注射部位，優(yōu)先推薦腹部（吸收最快、最穩(wěn)定），指導患者輪換注射部位（同一部位注射間距≥2cm，避免在瘢痕、痣、瘀青處注射）。示范“捏皮-進針-推藥-停留10秒-拔針”流程：用拇指和食指輕輕捏起皮膚（腹部注射若BMI≥25kg/m2可不用捏皮），45°-90°進針（根據(jù)注射部位脂肪厚度調(diào)整，腹部用90°，上臂用45°），推注藥液后停留10秒，確保胰島素完全注入，避免藥液漏出。（2）胰島素儲存與核對：告知患者未開封胰島素需2-8℃冷藏保存（不可冷凍），已開封胰島素室溫（＜25℃）保存，有效期28天；每次注射前核對胰島素名稱（門冬胰島素為速效，甘精胰島素為長效）、劑量、有效期，觀察藥液外觀（門冬胰島素為澄清透明液體，甘精胰島素為乳白色混懸液，使用前需搖勻），避免錯用、誤用。（3）低血糖預防與處理：向患者及家屬講解低血糖癥狀（心慌、手抖、出冷汗、頭暈、乏力、饑餓感），告知預防措施：定時定量進餐，運動前后監(jiān)測血糖，胰島素注射后30分鐘內(nèi)進食；若出現(xiàn)低血糖癥狀，立即進食15g碳水化合物（如1塊方糖、半杯果汁、3片餅干），15分鐘后復查血糖，若仍＜3.9mmol/L，重復進食，直至血糖恢復正常，嚴重時立即告知醫(yī)護人員。飲食與運動指導（1）個性化飲食方案：根據(jù)患者BMI（25.9kg/m2）、活動量（退休后日?；顒?，輕度體力活動），計算每日總熱量：每日總熱量=標準體重×25kcal/kg（超重患者按25kcal/kg計算，正常體重按30kcal/kg），標準體重=身高（cm）-105=158-105=53kg，故每日總熱量=53×25=1325kcal（原計算1625kcal因超重調(diào)整，避免熱量過剩）。熱量分配：碳水化合物占50%-55%（1325×50%÷4≈166g），蛋白質(zhì)占15%-20%（1325×15%÷4≈50g），脂肪占25%-30%（1325×25%÷9≈37g）；三餐熱量分配：早餐30%（398kcal）、午餐40%（530kcal）、晚餐30%（398kcal）。具體飲食舉例：早餐（398kcal）：全麥面包2片（50g，碳水化合物30g）+煮雞蛋1個（蛋白質(zhì)6g）+低脂牛奶250ml（蛋白質(zhì)8g，脂肪5g）；午餐（530kcal）：蕎麥面100g（碳水化合物70g）+瘦肉50g（蛋白質(zhì)10g，脂肪3g）+炒青菜200g（碳水化合物8g，脂肪2g）+植物油5g；晚餐（398kcal）：雜糧飯75g（碳水化合物58g）+清蒸魚75g（蛋白質(zhì)15g，脂肪5g）+冬瓜200g（碳水化合物5g）+植物油5g。指導患者避免高糖、高油、高鹽食物（如含糖飲料、油炸食品、腌制食品），選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（GI＜55，如燕麥、蕎麥、蘋果、菠菜），定時定量進餐，兩餐間若出現(xiàn)饑餓感，可加餐100g蘋果或20g堅果（每日堅果總量≤25g）。（2）安全運動指導：指導患者進行低強度有氧運動，如散步、太極拳，每次運動30分鐘，每周5-6次，運動時間選擇在餐后1小時（避免空腹運動導致低血糖，避免餐后立即運動影響消化）。運動前監(jiān)測血糖，若血糖＜5.6mmol/L，需進食15g碳水化合物后再運動；運動時攜帶糖果、血糖儀及急救卡（注明姓名、疾病、聯(lián)系方式），運動強度以“運動后輕微出汗、呼吸平穩(wěn)，能正常說話”為宜，避免劇烈運動。患者入院第3天開始規(guī)律散步，每日下午4點（午餐后1小時）在病區(qū)走廊散步30分鐘，運動后監(jiān)測血糖無明顯波動。（二）皮膚完整性修復干預肛周皮膚清潔護理指導患者用38-40℃溫水清洗肛周皮膚（水溫過高易加重皮膚刺激，過低影響清潔效果），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑；清洗時用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦糜爛面；排便后立即用溫水清洗，保持肛周皮膚干燥。每日早晚各進行1次徹底清潔，清潔后用無菌棉簽蘸取生理鹽水輕輕擦拭糜爛面，去除殘留分泌物，避免用力擦拭加重損傷?？拐婢幬镒o理（1）外用藥物護理：遵醫(yī)囑給予硝酸咪康唑乳膏外涂，每日2次（清潔后）。責任護士示范正確涂抹方法：用無菌棉簽取適量藥膏（約0.5g，覆蓋糜爛面及周圍2cm皮膚即可），輕柔涂抹于皮膚表面，避免按壓糜爛面；涂抹后告知患者保持肛周皮膚暴露30分鐘，待藥膏完全吸收后再穿衣物，避免衣物摩擦導致藥膏脫落。用藥第1天，患者主訴瘙癢減輕（VAS評分從7分降至5分）；第3天，糜爛面積縮小至1.5cm×1.2cm，白色分泌物明顯減少；第7天，紅斑消退，糜爛面愈合，無瘙癢癥狀，停用外用藥物。（2）口服藥物護理：遵醫(yī)囑給予氟康唑膠囊150mg口服，每周1次，共2周。服藥前告知患者藥物可能引起輕微惡心、腹脹等胃腸道反應，若癥狀明顯及時告知護士；服藥時間選擇在餐后，減少胃腸道刺激；每次服藥后記錄服藥時間，避免漏服、重復服藥?；颊叻幤陂g無胃腸道不適，順利完成2周療程。皮膚病情觀察每日早晚清潔皮膚后，觀察肛周皮膚顏色、紅斑范圍、糜爛面積、分泌物量及性質(zhì)，用軟尺測量紅斑及糜爛面積，記錄于皮膚護理單；評估患者瘙癢程度（采用VAS評分，0分為無瘙癢，10分為最劇烈瘙癢），詢問患者有無新出現(xiàn)的皮膚不適（如疼痛、灼熱感）。若出現(xiàn)皮膚滲血、紅腫加重、分泌物增多或顏色改變（如黃綠色膿性分泌物），立即報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（三）感染預防與控制干預泌尿系統(tǒng)感染預防指導患者每日飲水量2000-2500ml，分多次飲用，增加尿量，沖洗尿道，減少念珠菌定植；告知患者排尿時盡量排空膀胱，避免憋尿；排尿后用干凈毛巾從前向后擦拭尿道口及肛周，避免肛周細菌、真菌蔓延至尿道口；患者衣物選擇棉質(zhì)透氣材質(zhì)，每日更換內(nèi)褲，內(nèi)褲用開水浸泡15分鐘后清洗（殺滅殘留真菌），陽光下曬干，避免陰干。入院第2天，患者尿痛癥狀消失；第3天復查尿常規(guī)，尿白細胞（-）；出院前復查尿常規(guī)，各項指標正常，無泌尿系統(tǒng)感染加重。病區(qū)環(huán)境管理保持病室清潔通風，每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮；病室溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%（避免濕度過高加重皮膚不適）；患者使用的毛巾、臉盆、便盆單獨放置，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒1次；床單位每周更換床單、被套2次，若被分泌物污染，及時更換；限制探視人員，避免交叉感染。（四）心理與睡眠干預焦慮情緒疏導每日與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-共情-解釋-支持”模式：先傾聽患者的感受（如“您覺得晚上癢得最厲害的時候，是不是特別難受？”），表達共情，再用通俗語言解釋疾病機制（“高血糖會讓皮膚抵抗力下降，念珠菌容易生長，只要把血糖控制好，再用抗真菌藥，很快就能好”），減輕患者對疾病的恐懼；向患者示范胰島素注射的無痛技巧（如進針速度快、拔針后輕按），消除其對注射疼痛的擔憂；邀請同病區(qū)血糖控制良好的糖尿病患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強其治療信心。入院第3天，患者SAS評分降至45分（無焦慮），主訴“現(xiàn)在不擔心治不好了，覺得胰島素注射也沒那么疼”；第7天，患者情緒穩(wěn)定，能主動與護士交流自我護理心得。睡眠質(zhì)量改善指導患者建立規(guī)律睡眠習慣：每日固定bedtime（晚上10點）和起床時間（早上6點），避免白天午睡超過30分鐘；睡前1小時避免看手機、電視等刺激性活動，可聽輕柔音樂或閱讀紙質(zhì)書籍；睡前用38-40℃溫水泡腳15分鐘，促進血液循環(huán)，緩解瘙癢；若夜間瘙癢明顯，可輕輕按揉肛周皮膚（避免搔抓），或告知護士使用外用止癢藥膏（如爐甘石洗劑，遵醫(yī)囑）?；颊呷朐旱?天，睡眠時長增至6小時/天；第5天，睡眠時長恢復至7小時/天，無夜間因瘙癢醒來的情況；出院時，睡眠形態(tài)完全恢復正常。（五）健康教育干預疾病知識宣教采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”相結合的方式，向患者及家屬宣教：（1）糖尿病與念珠菌感染的關系：高血糖環(huán)境會抑制白細胞吞噬功能，降低皮膚黏膜抵抗力，導致念珠菌過度生長，控制血糖是預防念珠菌感染的關鍵；（2）念珠菌感染的誘因：濫用抗生素、激素類藥物（如皮炎平）、皮膚潮濕等會加重感染，出現(xiàn)皮膚瘙癢時不可自行用藥，需及時就醫(yī)；（3）糖尿病并發(fā)癥預防：長期高血糖會導致視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變，定期復查（每3個月查HbA1c，每6個月查眼底、尿微量白蛋白）。自我護理技能培訓（1）血糖監(jiān)測培訓：教會患者使用血糖儀（型號：強生穩(wěn)豪倍優(yōu)），示范“采血-滴樣-讀數(shù)-記錄”流程：采血前用75%酒精消毒手指末梢（待干后采血），棄去第一滴血，取第二滴血滴于試紙，5秒后讀取結果，記錄于血糖監(jiān)測本；告知患者每周至少監(jiān)測3天血糖（空腹+三餐后2小時），復診時攜帶監(jiān)測本，便于醫(yī)生調(diào)整方案。（2）胰島素注射培訓：讓患者及家屬反復練習胰島素注射，護士在旁指導，直至能獨立完成注射（包括部位輪換、劑量核對、操作流程）；告知患者胰島素注射筆的維護方法（每次注射后更換針頭，避免重復使用導致感染或劑量不準）。（3）皮膚護理培訓：指導患者出院后繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物，避免久坐（減少肛周皮膚壓迫）；若出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑，及時就醫(yī)，不可自行使用激素類藥膏；每日觀察肛周、口腔、外陰皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。出院隨訪計劃制定個性化隨訪方案：出院后1周、2周、1個月、3個月進行電話隨訪，內(nèi)容包括血糖控制情況（空腹、餐后血糖值）、皮膚狀況（有無瘙癢、皮疹）、用藥依從性（是否漏服抗真菌藥、胰島素注射情況）、飲食及運動情況；出院后1個月回院復查HbA1c、尿常規(guī)、肛周皮膚情況，根據(jù)復查結果調(diào)整治療方案。五、護理反思與改進（一）護理成效總結患者入院10天后達到出院標準：（1）血糖控制達標：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L，HbA1c降至9.0%（較入院時下降0.8%）；（2）皮膚完整性恢復：肛周紅斑、糜爛完全愈合，無瘙癢、分泌物，真菌培養(yǎng)