PAGE政府規(guī)范醫(yī)療保障制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)醫(yī)療保障制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障公民基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本實施方案。（二）依據(jù)本實施方案依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)以及國家和地方關(guān)于醫(yī)療保障的相關(guān)政策文件制定。（三）適用范圍本實施方案適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的實施與管理。（四）基本原則1.保障基本：堅持以保障公民基本醫(yī)療需求為根本出發(fā)點，確保醫(yī)療保障制度覆蓋全體人民，提供公平可及的基本醫(yī)療保障服務(wù)。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：建立健全醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度，發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，提高基金使用效率。3.權(quán)責(zé)清晰：明確政府、醫(yī)療保障部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等各方在醫(yī)療保障中的權(quán)利和責(zé)任，確保制度運行規(guī)范有序。4.科學(xué)高效：運用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，提高醫(yī)療保障管理服務(wù)的信息化、智能化水平，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高工作效率，方便群眾辦事。二、醫(yī)療保障制度體系建設(shè)（一）基本醫(yī)療保險1.完善制度框架鞏固和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險制度，確保制度的公平性和可持續(xù)性。逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，合理確定住院和門診保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大保障范圍。2.推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌加強(qiáng)省級統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、信息系統(tǒng)等，提高基金共濟(jì)能力和管理效率。建立省級調(diào)劑金制度，增強(qiáng)對困難地區(qū)的支持力度，確保全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障待遇的均衡。（二）補充醫(yī)療保險1.鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，滿足不同人群多樣化的醫(yī)療保障需求。完善商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接機(jī)制，實現(xiàn)信息共享和一站式結(jié)算，提高保障水平。2.發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)療保險支持有條件的企業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，企業(yè)可自主確定補充保險的保障項目、待遇標(biāo)準(zhǔn)和繳費方式。加強(qiáng)對企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保其規(guī)范運行，發(fā)揮補充保障作用。（三）醫(yī)療救助1.健全救助制度體系完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加大對特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群體的救助力度。建立健全重特大疾病醫(yī)療救助機(jī)制，對患有重特大疾病的困難群眾實施精準(zhǔn)救助，提高救助的及時性和有效性。2.優(yōu)化救助流程簡化醫(yī)療救助申請、審核、審批程序，推行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，方便困難群眾就醫(yī)結(jié)算。加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、大病保險等制度的銜接，形成救助合力，提高救助效果。三、醫(yī)療保障基金管理（一）基金籌集1.明確繳費責(zé)任按照國家規(guī)定，明確參保單位和參保人員的繳費基數(shù)、繳費比例和繳費方式，確?；鹱泐~籌集。加強(qiáng)對繳費基數(shù)的核定和監(jiān)管，防止虛報、漏報繳費基數(shù)等行為。2.拓寬籌資渠道積極探索多元化的基金籌資渠道，鼓勵社會力量參與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。研究利用彩票公益金等補充醫(yī)療保障基金的可行性，提高基金保障能力。（二）基金預(yù)算1.編制年度預(yù)算醫(yī)療保障部門會同財政部門按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，編制醫(yī)療保障基金年度收支預(yù)算，明確基金收入、支出和結(jié)余情況。預(yù)算編制要科學(xué)合理、準(zhǔn)確詳實，充分考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療保障需求變化等因素。2.嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行加強(qiáng)對基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，確保預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行。建立預(yù)算執(zhí)行考核機(jī)制，對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行定期考核，對執(zhí)行不力的單位和個人進(jìn)行問責(zé)。（三）基金監(jiān)管1.完善監(jiān)管制度建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，明確監(jiān)管職責(zé)、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管方式。加強(qiáng)對基金收支、使用、管理等環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)管，確?；鸢踩?。2.加強(qiáng)部門協(xié)作醫(yī)療保障部門會同財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等部門，建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)信息共享和溝通協(xié)調(diào)，共同打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。3.強(qiáng)化智能監(jiān)控運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)行為和基金使用情況進(jìn)行實時監(jiān)測和預(yù)警。加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息化管理，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高監(jiān)管效率。四、醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理1.完善準(zhǔn)入退出機(jī)制制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件和評估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范準(zhǔn)入程序，確保符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點范圍。建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理機(jī)制，對違反醫(yī)療保障規(guī)定的機(jī)構(gòu)，及時進(jìn)行警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)直至取消定點資格等處理。2.加強(qiáng)協(xié)議管理醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評價，督促其嚴(yán)格履行協(xié)議約定。（二）醫(yī)療服務(wù)管理1.規(guī)范診療行為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范診療流程，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價體系，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保支付掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。2.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革積極推進(jìn)按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。加強(qiáng)對醫(yī)保支付方式改革的監(jiān)測和評估，及時總結(jié)經(jīng)驗，完善支付政策。（三）經(jīng)辦服務(wù)管理1.優(yōu)化經(jīng)辦流程簡化醫(yī)保參保登記、繳費、報銷等經(jīng)辦流程，推行網(wǎng)上辦事、掌上辦事，方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。加強(qiáng)經(jīng)辦窗口建設(shè)，提高服務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，為群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2.加強(qiáng)信息化建設(shè)推進(jìn)醫(yī)療保障信息化平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程信息化辦理，提高經(jīng)辦效率和管理水平。加強(qiáng)與其他部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，方便群眾就醫(yī)結(jié)算和部門協(xié)同管理。五、醫(yī)療保障信息化建設(shè)（一）建設(shè)目標(biāo)建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息化平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)全流程信息化辦理，提高醫(yī)療保障管理服務(wù)的信息化、智能化水平。（二）主要任務(wù)1.完善信息系統(tǒng)功能建設(shè)涵蓋醫(yī)?；鸸芾?、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等功能的一體化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化。加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，保障醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的安全可靠。2.推進(jìn)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用建立醫(yī)療保障數(shù)據(jù)中心，整合醫(yī)保信息資源，實現(xiàn)與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的數(shù)據(jù)共享。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和挖掘，為醫(yī)療保障決策、管理和服務(wù)提供支持。（三）保障措施1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)療保障信息化建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)分工，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保信息化建設(shè)工作順利推進(jìn)。2.加大資金投入合理安排信息化建設(shè)資金，保障信息系統(tǒng)建設(shè)、設(shè)備購置、運維管理等方面的經(jīng)費需求。3.培養(yǎng)專業(yè)人才加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)既懂業(yè)務(wù)又懂技術(shù)的復(fù)合型人才，為信息化建設(shè)提供人才保障。六、醫(yī)療保障監(jiān)督管理（一）監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療保障監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保障制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查工作。明確監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)、人員編制和工作經(jīng)費，確保監(jiān)督管理工作的有效開展。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.基金使用情況檢查醫(yī)?；鹗罩?、管理、使用等環(huán)節(jié)是否合規(guī)，是否存在欺詐騙保、套取基金等違法違規(guī)行為。2.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材采購使用、醫(yī)療收費等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否存在過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作情況檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程是否規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，是否存在違規(guī)操作、拖延辦理等問題。（三）監(jiān)督檢查方式1.日常檢查監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。2.專項檢查針對群眾反映強(qiáng)烈、問題突出的領(lǐng)域，開展專項檢查，集中整治違法違規(guī)行為。3.智能監(jiān)控利用信息化手段，對醫(yī)療服務(wù)行為和基金使用情況進(jìn)行實時監(jiān)測和預(yù)警，提高監(jiān)督檢查的精準(zhǔn)性和時效性。（四）違法違規(guī)處理1.建立舉報獎勵制度鼓勵社會公眾對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法