基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)備案個人承諾書_第1頁
基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)備案個人承諾書_第2頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

附件2基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)備案個人承諾書姓名

性別

聯(lián)系電話身份證件號碼

參保地

就醫(yī)地□異地安置退休人員□異地長期居住人員人員類別 □常駐異地工作人員□異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員□其他跨省臨時外出就醫(yī)人員參保地跨省異地就醫(yī)備案告知書：辦理異地安置、長期居住、長駐異地工作人員備案手續(xù)的，在6個月內(nèi)不允許終止和變更就醫(yī)地。參保人員以承諾方式辦理異地長期居住備案的，6個月內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，在辦理出院手續(xù)前無法補(bǔ)齊相關(guān)備案材料的，個人先自付符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用的20%，再按省直相關(guān)待遇政策直接結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診人員備案后跨省異地結(jié)算時，個人先自付符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用的5%，再按省直相關(guān)待遇政策直接結(jié)算；跨省異地自行外出就醫(yī)人員備案后，個人先自付符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用的20%，再按省直相關(guān)待遇政策直接結(jié)算（異地轉(zhuǎn)診和臨時備案有效期為6個月）。承諾事項：本人申請辦理跨省異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)，已閱讀并知曉《備案告知書》所述內(nèi)容，同意遵守相關(guān)規(guī)定。因個人原因無法提供異地就醫(yī)備案相關(guān)證明材料，本人保證符合此業(yè)務(wù)辦理條件，所述信息真實、準(zhǔn)確、完整、有效，愿意接受信息共享查詢核驗，由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失和法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。承諾人（簽名、指?。耗?月 日說明

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論