醫(yī)保內(nèi)控檢查年度計劃(2篇)為切實履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責，保障基金安全平穩(wěn)運行，本年度醫(yī)保內(nèi)控檢查工作將圍繞參保管理、基金征繳、待遇支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實施全流程、多層次的監(jiān)督檢查。在參保管理方面，重點核查參保登記的真實性與準確性，通過系統(tǒng)比對市場監(jiān)管、民政、公安等部門數(shù)據(jù)，篩查重復參保、虛假參保信息，特別是針對靈活就業(yè)人員和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保登記材料，逐一核實勞動合同、收入證明等關(guān)鍵憑證，確保參保身份與實際情況一致。同時檢查參保信息變更的合規(guī)性，對涉及繳費基數(shù)調(diào)整、人員增減的操作流程進行回溯，查看是否符合政策規(guī)定，是否存在擅自降低繳費標準或違規(guī)辦理停保續(xù)保的情況?；鹫骼U環(huán)節(jié)將聚焦繳費核定的準確性，比對稅務(wù)部門征繳數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)核定數(shù)據(jù)，核查是否存在應(yīng)繳未繳、少繳漏繳等問題，對欠費單位進行分類梳理，分析欠費原因并評估追繳可行性?；鸸芾矸矫嬷攸c檢查財政專戶與收入戶、支出戶的資金劃轉(zhuǎn)情況，確?；鸢匆?guī)定及時歸集，嚴格執(zhí)行“收支兩條線”管理，同時核查基金存儲的安全性，檢查銀行賬戶管理是否符合規(guī)定，是否存在違規(guī)挪用、出借基金等風險點。待遇審核與支付是內(nèi)控檢查的核心領(lǐng)域，首先加強對就醫(yī)憑證使用的監(jiān)管，通過調(diào)取定點醫(yī)療機構(gòu)的就診記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，核查是否存在冒用社?？ā卧灬t(yī)療文書等行為，重點關(guān)注多次住院、高頻就診的參保人員，對其就醫(yī)軌跡進行追蹤分析，排查是否存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為。醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管方面，將組織醫(yī)療專家對定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料進行抽查，重點檢查診斷與治療的合理性，查看是否存在過度檢查、過度治療、超適應(yīng)癥用藥等情況，對高值醫(yī)用耗材的使用進行專項核查，比對手術(shù)記錄與耗材收費清單，確保耗材使用與病情相符。藥品和診療項目管理方面，檢查醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定，重點核查限制性用藥的適應(yīng)癥證明材料，對超目錄范圍收費、串換藥品項目等行為進行篩查，同時關(guān)注藥品集中采購和使用政策的執(zhí)行情況，檢查中選藥品的采購量、庫存量與使用量是否匹配，是否存在規(guī)避集采、線下采購等違規(guī)行為。費用審核環(huán)節(jié)將采用智能審核與人工復核相結(jié)合的方式，利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對結(jié)算數(shù)據(jù)進行全面掃描，對異常費用指標（如次均費用過高、目錄外費用占比異常等）進行標記，組織專業(yè)人員進行逐筆復核，核查費用明細與診療行為的關(guān)聯(lián)性。支付管理方面重點檢查支付時限和支付準確性，比對費用申報時間與實際支付時間，確保符合法定時限要求，對支付錯誤的情況進行原因分析，評估是否存在系統(tǒng)漏洞或人為操作失誤。定點醫(yī)藥機構(gòu)管理方面，將開展年度考核與日常檢查相結(jié)合，重點評估醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理制度建設(shè)情況，查看是否建立健全醫(yī)保管理組織、配備專職管理人員、定期開展政策培訓，對定點零售藥店的藥品經(jīng)營行為進行檢查，核查是否存在刷醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品、虛構(gòu)購藥記錄等違規(guī)行為，同時檢查藥店的藥品進銷存臺賬，確保賬實相符、票據(jù)齊全。內(nèi)部控制與風險防范機制建設(shè)也是檢查的重要內(nèi)容，重點評估醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的崗位設(shè)置是否合理，是否實現(xiàn)不相容崗位分離，如審核與支付崗位是否相互制約、數(shù)據(jù)管理與業(yè)務(wù)操作崗位是否獨立設(shè)置，檢查業(yè)務(wù)操作流程的規(guī)范性，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)如待遇審批、基金支付等是否建立分級授權(quán)機制，查看授權(quán)記錄是否完整可追溯。信息化系統(tǒng)安全方面，檢查數(shù)據(jù)備份與恢復機制是否有效，是否定期開展網(wǎng)絡(luò)安全風險評估，對系統(tǒng)操作日志進行抽查，核查是否存在越權(quán)操作、異常登錄等情況。此外，將對以往檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進行“回頭看”，逐一核實整改措施的落實情況，評估整改效果，對整改不到位或?qū)也閷曳傅膯挝?，將依法依?guī)加大處理力度，并納入誠信體系管理。在檢查方法上，將綜合運用數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、專項審計等多種手段，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺建立風險預(yù)警模型，對參保人員、定點機構(gòu)的異常行為進行實時監(jiān)測，提高檢查的精準性和效率?，F(xiàn)場檢查將采取“四不兩直”方式，隨機抽取檢查對象和檢查時段，避免檢查流于形式。同時建立跨部門協(xié)作機制，加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門的信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。檢查過程中嚴格執(zhí)行保密制度，規(guī)范檢查程序，確保檢查結(jié)果客觀公正，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，將依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)進行處理，涉嫌犯罪的及時移送司法機關(guān)。通過本年度內(nèi)控檢查工作，進一步堵塞管理漏洞，提升醫(yī)?；鸸芾硭剑Ｕ匣鸢踩沙掷m(xù)運行。為強化醫(yī)?；鹑鞒田L險防控，本年度內(nèi)控檢查將以重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪螢樽ナ?，聚焦高風險環(huán)節(jié)和突出問題，實施精準化、穿透式監(jiān)管。在定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面，重點整治住院服務(wù)不規(guī)范行為，通過調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)與住院病歷，核查實際住院天數(shù)與收費天數(shù)是否一致，檢查是否存在掛床住院、虛假住院等問題，對日均住院費用異常、床位數(shù)與實際開放床位不符的科室進行重點排查。手術(shù)診療項目監(jiān)管將聚焦高值醫(yī)用耗材的使用，核對手術(shù)記錄、耗材使用登記與收費明細，檢查是否存在耗材多收、錯收、套用收費項目等情況，特別是對骨科、心內(nèi)科等耗材使用量大的科室，抽取不少于30%的手術(shù)病例進行詳細核查。同時檢查醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范（合理檢查、合理用藥、合理治療），通過處方點評和病歷質(zhì)量評估，評估用藥指征的適宜性、檢查項目的必要性，對無指征使用抗生素、輔助用藥濫用等行為進行量化分析。藥品管理專項檢查將圍繞藥品采購、儲存、使用全鏈條開展，重點核查醫(yī)療機構(gòu)藥品采購渠道的合規(guī)性，檢查是否從規(guī)定的醫(yī)藥集中采購平臺采購藥品，是否存在線下采購、網(wǎng)下議價等行為，對集采藥品的配送和入庫情況進行檢查，確保藥品質(zhì)量可追溯。處方管理方面，重點檢查處方開具與藥品調(diào)劑的規(guī)范性，查看處方用藥與診斷是否相符，劑量和用法是否符合說明書要求，對超劑量開藥、重復開藥等異常處方進行統(tǒng)計分析，約談處方醫(yī)師和藥房負責人。藥品價格執(zhí)行情況也是檢查重點，核對藥品實際銷售價格與中標價格是否一致，檢查是否存在加價銷售、分解包裝收費等違規(guī)行為，特別是對自費藥品和醫(yī)用耗材的知情同意書簽署情況進行核查，確保患者知情權(quán)得到保障。門診特殊病種和慢性病管理將實施專項核查，通過比對參保人員的申報材料與診療記錄，檢查病種認定的合規(guī)性，查看是否存在不符合條件人員違規(guī)享受特病待遇的情況，對享受特病待遇人員的就醫(yī)頻次和費用情況進行監(jiān)測，篩查是否存在超量開藥、轉(zhuǎn)賣藥品等行為。同時檢查特病門診處方的合理性，評估用藥與病種的匹配度，對長期開具高價藥品的情況進行重點關(guān)注，延伸核查藥品實際使用情況。異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)管將聚焦備案管理和費用審核，核查異地就醫(yī)備案材料的真實性，對通過“非急診異地就醫(yī)”備案的人員，抽查其在備案地的居住證明、工作證明等材料，防止虛假備案。費用審核方面，調(diào)取異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)，與本地同病種費用水平進行比對，對費用畸高的病例進行個案分析，核查是否存在分解收費、超標準收費等問題，必要時赴就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)進行實地核查。醫(yī)保基金財務(wù)監(jiān)管將重點關(guān)注基金預(yù)算執(zhí)行情況，檢查基金收入是否達到預(yù)算目標，支出是否控制在預(yù)算范圍內(nèi)，分析收支偏差的原因及影響，對超預(yù)算支出項目進行重點審查。基金財務(wù)制度執(zhí)行情況方面，檢查會計核算是否規(guī)范，賬務(wù)處理是否符合會計準則，會計憑證是否完整有效，特別是基金劃撥、支付等關(guān)鍵業(yè)務(wù)的會計記錄，是否與銀行對賬單一致。內(nèi)部控制制度建設(shè)與執(zhí)行情況將通過穿行測試進行評估，選取參保登記、待遇審核、基金支付等關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，模擬業(yè)務(wù)操作全過程，檢查崗位制約、授權(quán)審批等控制措施是否有效執(zhí)行，對發(fā)現(xiàn)的控制缺陷進行風險評級，并提出整改建議。檢查實施過程中將強化科技賦能，運用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)行為進行動態(tài)監(jiān)測，設(shè)置次均費用、住院率、目錄外費用占比等核心指標的預(yù)警閾值，對超標數(shù)據(jù)實時推送至檢查人員。同時利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)構(gòu)建欺詐騙保行為識別模型，通過關(guān)聯(lián)分析參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、藥品耗材等多方數(shù)據(jù)，挖掘潛在的違規(guī)線索。檢查結(jié)果將形成問題清單、責任清單和整改清單，明確整改時限和責任人，建立“檢查-反饋-整改-復核”的閉環(huán)管理機制。對檢查中發(fā)現(xiàn)的重大違規(guī)案件，將依法依規(guī)從嚴處理，并公開曝光典型案例，形成有效震懾。此外，將檢查結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)的年度考核、醫(yī)保支付方式改革等掛鉤，強化激勵約束，引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，提升醫(yī)?；鹗褂眯б妗槿嫣嵘t(yī)?；鸨O(jiān)管效能，本年度內(nèi)控檢查工作將構(gòu)建“預(yù)防-檢查-整改-提升”的全周期管理體系，推動監(jiān)管從事后懲處向事前防范、事中控制轉(zhuǎn)變。在事前預(yù)防方面，完善風險預(yù)警機制，基于歷史違規(guī)數(shù)據(jù)和監(jiān)管經(jīng)驗，建立涵蓋參保、就醫(yī)、支付等環(huán)節(jié)的風險指標體系，對高風險行為進行分級分類預(yù)警，對橙色預(yù)警信息及時提示相關(guān)單位自查整改，對紅色預(yù)警信息立即啟動專項檢查。同時加強政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓，定期組織定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保負責人和經(jīng)辦人員開展政策解讀和案例警示教育，提高其合規(guī)意識和風險防范能力，年內(nèi)計劃開展不少于4次專題培訓，覆蓋所有二級以上醫(yī)療機構(gòu)和重點零售藥店。事中控制環(huán)節(jié)將強化日常巡查與重點抽查相結(jié)合，組織監(jiān)管人員對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期巡查，重點檢查門診處方、住院病歷、費用清單等資料，現(xiàn)場核查醫(yī)護人員資質(zhì)、診療行為規(guī)范性等情況，對發(fā)現(xiàn)的輕微違規(guī)行為當場予以糾正并記錄在案。創(chuàng)新檢查方式，引入第三方機構(gòu)參與檢查工作，聘請醫(yī)療、財務(wù)、信息技術(shù)等領(lǐng)域?qū)＜医M成檢查組，對復雜病例和疑難問題進行專業(yè)評估，提高檢查的客觀性和權(quán)威性。建立檢查工作臺賬，詳細記錄檢查時間、對象、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題等信息，實現(xiàn)檢查過程可追溯、結(jié)果可復核。問題整改階段將實施分類處置，對一般性違規(guī)問題，下達整改通知書，明確整改要求和時限，跟蹤整改進度；對嚴重違規(guī)問題，依法依規(guī)給予約談、通報批評、暫停醫(yī)保服務(wù)、追回違規(guī)基金等處理；對涉嫌欺詐騙保的，移交司法機關(guān)處理。建立整改評估機制，整改期限屆滿后，組織專人對整改情況進行復核，評估整改效果，對整改不到位的單位，加大檢查頻次和處罰力度。同時建立典型案例庫，選取具有代表性的違規(guī)案例進行深度剖析，形成案例分析報告，在全系統(tǒng)內(nèi)共享，發(fā)揮警示教育作用。長效機制建設(shè)方面，將針對檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，研究制定相關(guān)政策措施，堵塞制度漏洞。完善醫(yī)保協(xié)議管理，優(yōu)化協(xié)議條款，明確違約責任，增強協(xié)議的約束力和可操作性。推進醫(yī)保支付方式改革，全面實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費，引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。加強部門協(xié)同監(jiān)管，建立與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門的定期會商機制，共享監(jiān)管信息，開展聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。信息化建設(shè)是提升監(jiān)管效能的重要支撐，本年度將升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，拓展監(jiān)控范圍，實現(xiàn)對門診、住院、購藥等全場景的實時監(jiān)控，增加對中醫(yī)診療、康復理療等特色科室的監(jiān)控規(guī)則。開發(fā)移動執(zhí)法APP，實現(xiàn)檢查數(shù)據(jù)現(xiàn)場錄入、實時上傳和問題線索快速查詢，提高檢查工作效率。加強數(shù)據(jù)安全管理，完善數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制和操作日志記錄，確保數(shù)據(jù)使用安全合規(guī)?？己嗽u價機制將進一步健全，將內(nèi)控檢查結(jié)果納入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的年度考核體系，加大考核權(quán)重，考核結(jié)果與評優(yōu)評先、醫(yī)保支付掛鉤。建立監(jiān)管人員績效考核制度，將檢查任務(wù)完成情況、問題發(fā)現(xiàn)數(shù)量和整改效果等作為考核指標，激勵監(jiān)管人員履職盡責。同時暢通社會監(jiān)督渠道，公布舉報電話和郵箱，建立舉報獎勵制度，鼓勵群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成全社會共同守護醫(yī)?；鸬牧己梅諊?。通過本年度內(nèi)控檢查工作的深入開展，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系和監(jiān)管能力現(xiàn)代化，確保基金安全高效運行，更好地保障參保人員的合法權(quán)益。在醫(yī)保基金監(jiān)管的深度和廣度上持續(xù)拓展，本年度將重點關(guān)注新業(yè)態(tài)下的醫(yī)保管理風險，針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、在線診療等新興醫(yī)療服務(wù)模式，制定專門的檢查方案，核查其執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為規(guī)范性和費用合理性，重點檢查線上處方與線下藥品配送的一致性，防止處方外流和藥品濫用。同時加強對醫(yī)保電子憑證使用的監(jiān)管，通過系統(tǒng)日志分析電子憑證的使用頻次、登錄IP等信息，篩查異常登錄和結(jié)算行為，防范盜刷盜用風險。基金預(yù)算績效管理將作為內(nèi)控檢查的重要內(nèi)容，檢查基金預(yù)算編制的科學性和準確性，評估預(yù)算指標與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用增長趨勢的匹配度，對預(yù)算執(zhí)行過程中的調(diào)整情況進行合規(guī)性審查，確保預(yù)算調(diào)整符合規(guī)定程序?？冃гu價方面，建立基金使用績效評價指標體系，從經(jīng)濟性、效率性、效果性三個維度進行評估，重點評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度、基金使用效益等指標，評價結(jié)果作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)。內(nèi)部審計監(jiān)督將實現(xiàn)常態(tài)化，定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)收支、業(yè)務(wù)管理等情況進行審計，重點關(guān)注大額資金支付、重大項目采購等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，檢查是否存在截留、擠占、挪用基金等問題。審計過程中運用抽樣審計、詳細審計等方法，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出審計意見和整改建議，并跟蹤整改落實情況。同時加強對內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)問題的分析研究，查找制度缺陷和管理漏洞，推動建立健全內(nèi)部控制長效機制。政策執(zhí)行情況專項檢查將聚焦近期出臺的醫(yī)保政策落實效果，如藥品集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格改革、異地就醫(yī)直接結(jié)算等政策，檢查醫(yī)療機構(gòu)是否及時調(diào)整藥品采購和銷售價格，是否嚴格執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價格項目，異地就醫(yī)直接結(jié)算率是否達到預(yù)期目標。通過問卷調(diào)查、座談訪談等方式，了解參保人員和醫(yī)療機