2026年醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控年度工作計(jì)劃(2篇)2026年醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控年度工作計(jì)劃（一）2026年醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管的決策部署，圍繞"保基本、強(qiáng)基層、可持續(xù)"的目標(biāo)，堅(jiān)持"預(yù)防為主、防控結(jié)合、精準(zhǔn)監(jiān)管、提升效能"的原則，構(gòu)建全流程、多層次、智能化的內(nèi)控管理體系。年度內(nèi)控目標(biāo)包括：實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管覆蓋率100%，重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警準(zhǔn)確率提升至95%以上，違規(guī)問題整改完成率達(dá)100%，內(nèi)控檢查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量同比下降20%，參保人員滿意度保持在90分以上。重點(diǎn)任務(wù)方面，首先強(qiáng)化內(nèi)控制度體系建設(shè)。結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》2025年修訂版要求，更新《醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制管理辦法》，新增DRG/DIP付費(fèi)改革專項(xiàng)內(nèi)控細(xì)則、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理規(guī)范等6項(xiàng)制度文件。針對(duì)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定《醫(yī)保電子憑證使用安全管理規(guī)程》，明確身份核驗(yàn)、權(quán)限管理、操作留痕等12項(xiàng)管控措施。每季度開展制度執(zhí)行有效性評(píng)估，建立"制度制定-執(zhí)行-反饋-修訂"的動(dòng)態(tài)優(yōu)化機(jī)制，確保制度覆蓋率達(dá)100%、執(zhí)行率達(dá)98%以上。風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)方面，構(gòu)建"事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后追溯"的全鏈條風(fēng)險(xiǎn)防控體系。事前環(huán)節(jié)重點(diǎn)完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，整合醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、公安戶籍?dāng)?shù)據(jù)等8類數(shù)據(jù)資源，建立包含32個(gè)核心指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)庫，對(duì)門診次均費(fèi)用異常增長(zhǎng)、住院人次占比過高、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目超標(biāo)等15類高風(fēng)險(xiǎn)行為設(shè)置自動(dòng)預(yù)警閾值。事中監(jiān)控實(shí)施分級(jí)分類管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為A、B、C三級(jí)，A級(jí)機(jī)構(gòu)每半年檢查1次，B級(jí)機(jī)構(gòu)每季度檢查1次，C級(jí)機(jī)構(gòu)每月開展飛行檢查。開發(fā)智能審核系統(tǒng)2.0版，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療項(xiàng)目合理性、用藥規(guī)范性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性的實(shí)時(shí)智能校驗(yàn)，每日處理醫(yī)保結(jié)算單據(jù)超50萬份，攔截違規(guī)費(fèi)用比例提升至15%以上。事后追溯重點(diǎn)完善疑點(diǎn)核查機(jī)制，建立"系統(tǒng)篩查-人工復(fù)核-現(xiàn)場(chǎng)稽查-結(jié)果認(rèn)定"的閉環(huán)管理流程，對(duì)年度醫(yī)?；鹬С雠琶?0%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)審計(jì)，對(duì)違規(guī)金額超過5萬元的案件實(shí)行"一案雙查"。業(yè)務(wù)流程優(yōu)化方面，梳理醫(yī)保經(jīng)辦全流程28個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，繪制流程圖并標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)。簡(jiǎn)化參保登記、待遇核定等6項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，壓縮辦理時(shí)限30%以上，推行"一窗受理、集成服務(wù)"模式。針對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，建立跨省聯(lián)審機(jī)制，與長(zhǎng)三角、珠三角等地區(qū)醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)共享和協(xié)查聯(lián)動(dòng)，平均協(xié)查響應(yīng)時(shí)間縮短至3個(gè)工作日。優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，完善"申請(qǐng)-評(píng)估-公示-簽約-考核"全流程管控，新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估通過率控制在75%以內(nèi)，年度考核不合格機(jī)構(gòu)清退率達(dá)100%。監(jiān)督檢查機(jī)制建設(shè)方面，實(shí)行"日常檢查+專項(xiàng)檢查+飛行檢查"相結(jié)合的檢查模式。日常檢查采取"雙隨機(jī)、一公開"方式，每月隨機(jī)抽取20%的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展檢查；專項(xiàng)檢查聚焦高值醫(yī)用耗材使用、血液透析等重點(diǎn)領(lǐng)域，每季度至少開展1次；飛行檢查針對(duì)舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的重大疑點(diǎn)，全年計(jì)劃開展12次，檢查結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。建立檢查人員持證上崗制度，組織編寫《醫(yī)?；楣ぷ魇謨?cè)》，規(guī)范檢查程序和取證標(biāo)準(zhǔn)。引入第三方機(jī)構(gòu)參與內(nèi)控評(píng)估，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所開展年度內(nèi)控審計(jì)，委托大數(shù)據(jù)公司開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分析模型，提升監(jiān)督檢查的專業(yè)性和客觀性。信息化支撐體系建設(shè)方面，升級(jí)醫(yī)保內(nèi)控管理信息系統(tǒng)，新增智能預(yù)警、疑點(diǎn)管理、整改跟蹤等模塊，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控業(yè)務(wù)全流程線上化管理。推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺(tái)建設(shè)，整合經(jīng)辦、監(jiān)管、結(jié)算等數(shù)據(jù)資源，形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)倉庫，數(shù)據(jù)總量達(dá)10PB以上，支持多維度分析和可視化展示。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，實(shí)施分級(jí)分類保護(hù)，建立數(shù)據(jù)訪問日志審計(jì)制度，敏感數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)率達(dá)100%，全年數(shù)據(jù)安全事件為零。開展醫(yī)保電子憑證風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，建立異常交易識(shí)別模型，對(duì)單日結(jié)算超20筆、跨區(qū)域結(jié)算頻繁等異常行為實(shí)時(shí)預(yù)警，年度盜刷冒用案件同比下降40%以上。人員隊(duì)伍建設(shè)方面，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，開展內(nèi)控業(yè)務(wù)、法律法規(guī)、信息技術(shù)等專題培訓(xùn)12期，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，考核合格率不低于95%。建立崗位輪換制度，關(guān)鍵崗位人員每3年輪崗1次，輪崗交接實(shí)行"雙人監(jiān)交"并留存記錄。開展內(nèi)控技能比武活動(dòng)，評(píng)選"內(nèi)控標(biāo)兵"并推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。加強(qiáng)職業(yè)道德教育，組織參觀廉政教育基地，簽訂廉潔從業(yè)承諾書，建立從業(yè)人員"黑名單"制度，對(duì)違規(guī)違紀(jì)人員實(shí)行行業(yè)禁入。考核評(píng)價(jià)與改進(jìn)機(jī)制方面，將內(nèi)控工作納入年度績(jī)效考核體系，權(quán)重不低于20%，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)評(píng)先、薪酬分配直接掛鉤。建立內(nèi)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系，每月分析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警數(shù)量、違規(guī)費(fèi)用金額、整改完成率等15項(xiàng)指標(biāo)，形成分析報(bào)告并報(bào)送決策層。實(shí)行問題整改銷號(hào)管理，建立整改臺(tái)賬，明確責(zé)任單位、責(zé)任人和完成時(shí)限，整改完成率達(dá)100%，整改效果復(fù)查通過率不低于90%。每半年開展內(nèi)控有效性評(píng)估，邀請(qǐng)專家學(xué)者、人大代表、政協(xié)委員等組成評(píng)估組，評(píng)估結(jié)果作為下年度內(nèi)控工作計(jì)劃調(diào)整的重要依據(jù)。協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)方面，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作，建立月度聯(lián)席會(huì)議制度，共享監(jiān)管信息，開展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。全年計(jì)劃聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)4次，移送公安機(jī)關(guān)案件不少于20起。暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，開設(shè)舉報(bào)電話、郵箱和微信公眾號(hào)留言平臺(tái)，實(shí)行"首接負(fù)責(zé)制"，舉報(bào)線索核查反饋率達(dá)100%，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額提升至10萬元。加強(qiáng)政策宣傳解讀，制作內(nèi)控知識(shí)手冊(cè)、動(dòng)漫宣傳片等材料，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)中心等場(chǎng)所張貼宣傳海報(bào)，提高參保人員和醫(yī)務(wù)人員的政策知曉率。2026年醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控年度工作計(jì)劃（二）2026年醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控工作聚焦醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行和效能提升，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為驅(qū)動(dòng)，以風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)防控為核心，全面構(gòu)建"智慧內(nèi)控"體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化。年度內(nèi)控總體目標(biāo)：醫(yī)?；饟p失率控制在0.5%以內(nèi)，內(nèi)控管理數(shù)字化率達(dá)90%以上，參保人員政策知曉率提升至85%，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)控合規(guī)率達(dá)92%。內(nèi)控機(jī)制創(chuàng)新方面，建立"大數(shù)據(jù)+內(nèi)控"新模式，開發(fā)醫(yī)?；鹬悄茱L(fēng)控平臺(tái)，整合醫(yī)療服務(wù)、藥品流通、參保人員行為等多維度數(shù)據(jù)，構(gòu)建包含500余個(gè)變量的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐騙保行為的早期識(shí)別和精準(zhǔn)打擊。引入人工智能技術(shù)，開發(fā)語音識(shí)別、圖像分析等工具，自動(dòng)識(shí)別虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書等違規(guī)行為，識(shí)別準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。試點(diǎn)區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保電子憑證管理中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)參保人員身份信息、就醫(yī)記錄等數(shù)據(jù)的分布式存證和不可篡改，提升數(shù)據(jù)可信度和追溯效率。建立內(nèi)控指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每季度分析指標(biāo)敏感性和有效性，淘汰冗余指標(biāo)10%以上，新增生物特征識(shí)別、處方流轉(zhuǎn)等新興領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控方面，針對(duì)DRG/DIP付費(fèi)改革，建立分組質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，開發(fā)DRG/DIP分組校驗(yàn)工具，對(duì)高編分組、分解住院等行為實(shí)行"智能監(jiān)控+人工審核"雙重管控，分組準(zhǔn)確率提升至98%以上。加強(qiáng)門診共濟(jì)保障機(jī)制內(nèi)控建設(shè)，重點(diǎn)監(jiān)控門診慢特病認(rèn)定、處方開具等環(huán)節(jié)，建立"醫(yī)生-科室-醫(yī)院"三級(jí)審核制度，處方不合理率控制在5%以內(nèi)。關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)，制定在線診療行為規(guī)范，實(shí)行電子處方流轉(zhuǎn)全程可追溯，對(duì)超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)開藥等行為實(shí)時(shí)攔截。強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算績(jī)效管理，建立"預(yù)算編制-執(zhí)行監(jiān)控-績(jī)效評(píng)價(jià)-結(jié)果應(yīng)用"全流程管控，預(yù)算執(zhí)行偏差率控制在±5%以內(nèi)，重點(diǎn)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)85%以上。經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)控方面，推行"陽光經(jīng)辦"工程，梳理18項(xiàng)公開事項(xiàng)清單，通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、手機(jī)APP等渠道向社會(huì)公開，接受群眾監(jiān)督。優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳管理，安裝智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)服務(wù)態(tài)度、辦理效率等進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，群眾滿意度達(dá)90分以上。加強(qiáng)醫(yī)保個(gè)人賬戶管理，建立賬戶收支監(jiān)測(cè)模型，對(duì)大額提現(xiàn)、頻繁轉(zhuǎn)賬等異常交易進(jìn)行預(yù)警，年度個(gè)人賬戶違規(guī)支出同比下降25%。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，實(shí)現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)"一網(wǎng)通辦"，辦理時(shí)限壓縮至10個(gè)工作日，數(shù)據(jù)差錯(cuò)率控制在0.5%以內(nèi)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理方面，實(shí)施分類分級(jí)內(nèi)控管理，根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、服務(wù)能力、信用等級(jí)等將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為A、B、C、D四類，實(shí)行差異化監(jiān)管措施。A級(jí)機(jī)構(gòu)享受簡(jiǎn)化審核、優(yōu)先結(jié)算等激勵(lì)政策，D級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控和支付限額管理。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)控評(píng)價(jià)體系，設(shè)置政策執(zhí)行、財(cái)務(wù)管理、服務(wù)質(zhì)量等6個(gè)維度25項(xiàng)指標(biāo)，每半年開展1次評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保支付比例、定點(diǎn)資格掛鉤。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)控培訓(xùn)，全年計(jì)劃培訓(xùn)2000人次，幫助機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理制度，提升自我管理能力。建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)失信企業(yè)實(shí)行限制掛網(wǎng)、暫停投標(biāo)等懲戒措施，信用修復(fù)完成率達(dá)100%。數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)方面，制定醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理辦法，明確數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)的安全要求。實(shí)施數(shù)據(jù)安全等級(jí)保護(hù)，核心系統(tǒng)達(dá)到等保三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展?jié)B透測(cè)試和應(yīng)急演練，全年至少開展2次。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享使用管理，建立數(shù)據(jù)共享負(fù)面清單，對(duì)向外部機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)實(shí)行嚴(yán)格審批，共享數(shù)據(jù)脫敏率達(dá)100%。保護(hù)參保人員隱私，建立個(gè)人信息保護(hù)制度，嚴(yán)禁泄露、篡改參保人員就醫(yī)記錄等敏感信息，對(duì)違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。內(nèi)控文化建設(shè)方面，開展"內(nèi)控文化年"活動(dòng)，通過專題講座、知識(shí)競(jìng)賽、案例分析等形式，增強(qiáng)全員內(nèi)控意識(shí)。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)立內(nèi)控文化墻，宣傳內(nèi)控理念和制度要求。建立內(nèi)控示范崗，選樹內(nèi)控工作先進(jìn)典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。開展內(nèi)控合理化建議征集活動(dòng)，對(duì)采納的建議給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)全員參與內(nèi)控的積極性。編制《醫(yī)保內(nèi)控故事集》，收錄真實(shí)案例，用身邊事教育身邊人，提升內(nèi)控教育的感染力和實(shí)效性?？?jī)效評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)方面，建立內(nèi)控KPI指標(biāo)體系，設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別率、問題整改率、內(nèi)控合規(guī)率等12項(xiàng)核心指標(biāo)，每月監(jiān)測(cè)、季度分析、年度考核。引入平衡計(jì)分卡方法，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)維度評(píng)估內(nèi)控績(jī)效，綜合得分不低于85分。建立內(nèi)控缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和整改流程，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷實(shí)行分級(jí)管理，重大缺陷整改時(shí)限不超過1個(gè)月，一般缺陷不超過3個(gè)月。開展內(nèi)控效能評(píng)估，分析內(nèi)控投入與產(chǎn)出效益，優(yōu)化資源配置，提升內(nèi)控工作的成本效益比。建立內(nèi)控經(jīng)驗(yàn)推廣機(jī)制，及時(shí)總結(jié)提煉創(chuàng)新做法和成功經(jīng)驗(yàn)，形成可復(fù)制、可推廣的模式。區(qū)域協(xié)同內(nèi)控方面，推進(jìn)長(zhǎng)三角、京津冀等區(qū)域醫(yī)保內(nèi)控協(xié)同，建立風(fēng)險(xiǎn)信息共享、協(xié)查聯(lián)動(dòng)、結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，跨省協(xié)查案件平均辦結(jié)時(shí)間縮短至5個(gè)工作日。參與全國(guó)醫(yī)保內(nèi)控交流平臺(tái)建設(shè)，分享內(nèi)控經(jīng)驗(yàn)做法，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)。開展跨區(qū)域內(nèi)控聯(lián)合檢查，每年至少組織1次跨省聯(lián)合稽查行動(dòng)，打擊跨區(qū)域欺詐騙保行為。建立區(qū)域醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)藥品、高值耗材價(jià)格等信息實(shí)時(shí)共享，提升區(qū)域整體內(nèi)控水平。新技術(shù)應(yīng)用方面，試點(diǎn)應(yīng)用生物識(shí)別技術(shù)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行人臉識(shí)別就醫(yī)，防止冒名就醫(yī)，識(shí)別通過率達(dá)99%以上。開發(fā)移動(dòng)稽查APP，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)錄入、證據(jù)上傳和結(jié)果反饋，稽查工作效率提升40%。利用衛(wèi)星遙感技術(shù)監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用情況，防止虛報(bào)住院人次，床位使用率監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)95%。探索元宇宙技術(shù)在醫(yī)保內(nèi)控培訓(xùn)中的應(yīng)用，開發(fā)虛