202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：燒傷外科剝離課件01PARTONE前言前言站在燒傷科的治療室里，消毒水的氣味混著一絲焦糊味，這是我再熟悉不過(guò)的場(chǎng)景。從業(yè)十二年，我見(jiàn)過(guò)太多被火焰、熱液、化學(xué)物質(zhì)“刻”下傷痕的患者——他們有的是廚房意外的家庭主婦，有的是工廠作業(yè)的工人，還有被熱水燙傷的孩童。燒傷，這個(gè)看似“單純”的創(chuàng)傷，實(shí)則是對(duì)人體皮膚、皮下組織乃至全身系統(tǒng)的多重打擊。而在燒傷治療中，“剝離”二字始終貫穿全程：既要?jiǎng)冸x壞死的組織，也要?jiǎng)冸x患者內(nèi)心的恐懼；既要?jiǎng)冸x創(chuàng)面與感染源的接觸，也要?jiǎng)冸x治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線(xiàn)索，和大家分享燒傷外科剝離技術(shù)的臨床應(yīng)用，以及圍繞這一技術(shù)展開(kāi)的護(hù)理全流程。這些內(nèi)容不是教科書(shū)上冰冷的條文，而是無(wú)數(shù)個(gè)日夜與患者共同對(duì)抗傷痛的經(jīng)驗(yàn)沉淀。02PARTONE病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個(gè)深夜，急診刺耳的警笛聲打破了病房的寧?kù)o。推床被快速推進(jìn)治療室時(shí)，我看到患者小陳蜷縮著身體，雙手緊攥床單，眉頭擰成一團(tuán)，不住地呻吟：“疼……疼得睡不著……”他是一名28歲的機(jī)械廠工人，8小時(shí)前因操作失誤被飛濺的鋼水灼傷。查體顯示：軀干前側(cè)、雙上肢及左側(cè)大腿Ⅱ-Ⅲ度燒傷，總面積約35%TBSA（中國(guó)九分法計(jì)算）。創(chuàng)面可見(jiàn)大小不等的水皰，部分表皮剝脫，基底紅白相間，其中右上臂及腹部約8%面積皮膚呈蠟白色，觸之質(zhì)韌，痛覺(jué)消失——這是典型的Ⅲ度燒傷，壞死組織已深達(dá)真皮全層甚至皮下組織?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.9℃，心率112次/分，血壓110/70mmHg，呼吸22次/分，意識(shí)清楚但煩躁，不斷詢(xún)問(wèn)：“醫(yī)生，我這手還能寫(xiě)字嗎？以后還能上班嗎？”他的母親蹲在墻角抹眼淚，反復(fù)說(shuō)：“都怪我，沒(méi)勸他換個(gè)輕松的工作……”病例介紹入院后，我們立即啟動(dòng)燒傷急救流程：建立靜脈通道補(bǔ)液抗休克（按Parkland公式計(jì)算，傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為35×50×1.5=2625ml，其中膠體525ml，電解質(zhì)液2100ml），創(chuàng)面覆蓋無(wú)菌紗布保護(hù)，肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛。但最關(guān)鍵的一步，是盡快完成壞死組織的剝離——這不僅能減少感染源，更能為后續(xù)植皮創(chuàng)造條件。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小陳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“既見(jiàn)樹(shù)木，又見(jiàn)森林”。生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)HR112次/分（燒傷早期因疼痛、炎癥反應(yīng)會(huì)代償性增快），BP110/70mmHg（未出現(xiàn)休克表現(xiàn)，但需警惕傷后8小時(shí)內(nèi)休克高峰期），R22次/分（需觀察是否合并吸入性損傷），T37.9℃（壞死組織吸收熱可能，需與感染鑒別）。創(chuàng)面情況：重點(diǎn)評(píng)估燒傷深度、面積、部位及滲出。小陳的Ⅲ度創(chuàng)面（蠟白、無(wú)痛覺(jué)）集中在功能部位（右上臂是上肢活動(dòng)關(guān)鍵區(qū)域），若剝離不徹底，可能影響后期關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅱ度創(chuàng)面（水皰、基底紅潤(rùn)）滲出較多，需及時(shí)清理以避免細(xì)菌滋生。疼痛評(píng)估：采用NRS數(shù)字評(píng)分法，小陳主訴疼痛7分（10分為劇痛），屬于中重度疼痛，需動(dòng)態(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果。心理社會(huì)評(píng)估小陳是家中獨(dú)子，父母務(wù)農(nóng)，他是主要經(jīng)濟(jì)支柱。入院時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能否恢復(fù)工作能力”，顯示出強(qiáng)烈的生存焦慮；母親的自責(zé)與無(wú)助，則提示家庭支持系統(tǒng)存在潛在壓力。此外，青年男性對(duì)外觀的在意（如雙上肢瘢痕可能影響社交）也是心理評(píng)估的重點(diǎn)。其他系統(tǒng)評(píng)估燒傷是全身性損傷，需關(guān)注：泌尿系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，小陳體重65kg，尿量應(yīng)≥32.5ml/h），警惕急性腎損傷；消化系統(tǒng)：觀察有無(wú)腹脹、嘔血（燒傷應(yīng)激可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍）；呼吸系統(tǒng)：小陳工作環(huán)境有煙霧，雖無(wú)面頸部燒傷，但需聽(tīng)診雙肺呼吸音，警惕遲發(fā)性吸入性損傷。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分7分，患者煩躁、呻吟，影響休息。體液不足：與創(chuàng)面滲出、體液丟失過(guò)多有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：燒傷后大量血漿樣液體滲出，入院時(shí)HR增快（代償期表現(xiàn)）。依據(jù)：Ⅲ度燒傷創(chuàng)面無(wú)上皮覆蓋，壞死組織是細(xì)菌培養(yǎng)基；Ⅱ度創(chuàng)面水皰破裂后暴露真皮層，易感染。3.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚完整性受損、壞死組織存在有關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，家屬情緒低落。依據(jù)：右上臂及腹部為活動(dòng)頻繁區(qū)域，深度燒傷后膠原代謝異?？赡軐?dǎo)致瘢痕攣縮。5.潛在并發(fā)癥：瘢痕增生、關(guān)節(jié)攣縮（與功能部位深度燒傷有關(guān)）05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，分短期（1周內(nèi)）與長(zhǎng)期（出院前）制定，措施則要具體、可操作。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）目標(biāo)1：患者疼痛NRS評(píng)分≤4分，能安靜入睡。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mgq6h肌注，聯(lián)合口服塞來(lái)昔布200mgbid（注意觀察呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)）；非藥物鎮(zhèn)痛：創(chuàng)面換藥前30分鐘播放輕音樂(lè)（小陳喜歡的搖滾改編版），指導(dǎo)其用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解緊張；環(huán)境干預(yù)：保持病房溫度28-30℃（適宜燒傷患者的溫濕度），減少不必要的翻動(dòng)刺激。目標(biāo)2：患者尿量維持≥32.5ml/h，HR≤100次/分，BP平穩(wěn)。措施：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量（使用帶刻度的集尿袋）；按計(jì)劃補(bǔ)液：傷后第一個(gè)24小時(shí)前8小時(shí)輸入總量的1/2（1312.5ml），后16小時(shí)輸入剩余1/2（1312.5ml），根據(jù)尿量調(diào)整滴速（如尿量＜30ml/h，加快補(bǔ)液）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：若CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需加快補(bǔ)液；CVP＞12cmH?O則警惕心衰。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）目標(biāo)3：創(chuàng)面無(wú)感染跡象（體溫≤38.5℃，創(chuàng)面無(wú)膿性滲出，血常規(guī)WBC≤12×10?/L）。措施：壞死組織剝離：在傷后3-5天（水腫消退期），配合醫(yī)生行“蠶食+手術(shù)”剝離。對(duì)界限清楚的Ⅲ度焦痂，用手術(shù)剪沿焦痂邊緣緩慢剝離（我至今記得第一次協(xié)助剝離時(shí)，手微微發(fā)抖，但帶教老師說(shuō)：“動(dòng)作要像剝橘子皮，既要徹底，又不能傷到正常組織”）；對(duì)Ⅱ度創(chuàng)面的腐皮，用無(wú)菌鑷輕輕提起，以剪刀沿基底平剪，保留有活力的表皮。創(chuàng)面處理：剝離后用0.5%碘伏消毒，淺Ⅱ度創(chuàng)面予生物敷料（如豬皮敷料）覆蓋，促進(jìn)上皮爬行；深Ⅱ-Ⅲ度創(chuàng)面待肉芽新鮮后（約10-14天）行自體皮移植。無(wú)菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格遵循“一人一巾一帶”，器械使用后立即高壓滅菌，避免交叉感染。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖片向小陳解釋“剝離壞死組織是為了讓新生皮膚更好生長(zhǎng)”，展示類(lèi)似病例的恢復(fù)過(guò)程（如一位工人叔叔術(shù)后3個(gè)月重返崗位的照片）；家庭支持：與家屬溝通，建議母親多和小陳聊童年趣事（“你小時(shí)候爬樹(shù)摔破腿，哭了半小時(shí)就又去玩了，現(xiàn)在這點(diǎn)困難算什么？”），減輕其自責(zé)；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)大病救助，緩解家庭壓力。目標(biāo)5：預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，功能部位活動(dòng)度保留≥80%。措施：體位管理：右上臂保持外展30（用枕頭墊高），避免長(zhǎng)期內(nèi)收導(dǎo)致攣縮；長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）早期康復(fù)：傷后48小時(shí)（生命體征平穩(wěn)后）開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)士輔助做肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸），每日3次，每次5-10分鐘；支具應(yīng)用：待創(chuàng)面愈合后（約3周），定制上肢彈性支具，白天佩戴6小時(shí)，夜間持續(xù)佩戴（需觀察皮膚有無(wú)壓紅）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷治療中，“剝離”不僅是技術(shù)操作，更是與并發(fā)癥的“拉鋸戰(zhàn)”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：創(chuàng)面感染觀察：若體溫＞38.5℃且持續(xù)上升，創(chuàng)面滲出物由清亮變渾濁、有異味，基底由紅潤(rùn)變蒼白或暗黑，血常規(guī)WBC＞15×10?/L，提示感染可能。護(hù)理：立即取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（由每日1次改為每日2次），必要時(shí)用含銀敷料（如磺胺嘧啶銀霜）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；若合并膿毒癥（血壓下降、意識(shí)改變），配合醫(yī)生行抗休克、廣譜抗生素治療。應(yīng)激性潰瘍觀察：患者訴上腹痛、腹脹，或嘔吐物呈咖啡樣，大便潛血陽(yáng)性。護(hù)理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜推bid，監(jiān)測(cè)胃液pH值（維持≥4）；暫禁食，待癥狀緩解后予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，少量多餐。瘢痕增生觀察：創(chuàng)面愈合后2-3周，局部出現(xiàn)充血、隆起，觸之質(zhì)硬，患者訴瘙癢、灼痛。護(hù)理：加壓治療：使用彈性壓力衣（壓力維持25-30mmHg），持續(xù)佩戴（除洗澡外23小時(shí)/天），堅(jiān)持6-12個(gè)月；藥物干預(yù)：局部注射曲安奈德（每月1次），或涂抹硅酮凝膠（抑制膠原增生）；物理治療：紅外線(xiàn)照射（促進(jìn)血液循環(huán)），超聲波治療（軟化瘢痕）。小陳在治療第10天，右上臂創(chuàng)面出現(xiàn)輕微紅腫，滲出增多。我們立即取標(biāo)本培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌感染，遂調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素，并加強(qiáng)換藥。3天后，創(chuàng)面滲出減少，體溫回落至37.5℃，感染得到控制。07PARTONE健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)樾￡愔贫藗€(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)圍繞“防瘢痕、促功能、保健康”。創(chuàng)面護(hù)理若出現(xiàn)水皰、破潰，立即返院處理（不要自行涂牙膏、醬油等偏方）。外出時(shí)遮蓋暴露部位（如戴防曬袖套），避免紫外線(xiàn)刺激導(dǎo)致色素沉著；新生皮膚薄嫩，避免摩擦、抓撓（剪短指甲，瘙癢時(shí)用指腹輕拍，勿用熱水燙洗）；CBA功能鍛煉每日做“爬墻運(yùn)動(dòng)”（面對(duì)墻，手指沿墻面緩慢上移，至疼痛耐受為止），每次10分鐘，每日3次；用握力球練習(xí)手部力量（從5kg開(kāi)始，逐漸增加至10kg）；避免長(zhǎng)時(shí)間下垂上肢（如打牌、玩手機(jī)），防止腫脹。020103心理調(diào)適加入“燒傷康復(fù)者互助群”，分享經(jīng)驗(yàn)（群里有位姐姐術(shù)后學(xué)了插畫(huà)，現(xiàn)在開(kāi)了工作室，她的故事讓小陳很受鼓舞）；家屬多給予肯定（“今天你自己端碗吃飯了，比昨天進(jìn)步！”），避免過(guò)度保護(hù)（如不讓他自己穿衣）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查（重點(diǎn)評(píng)估瘢痕增生程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度）；若出現(xiàn)瘢痕攣縮（如肘關(guān)節(jié)不能完全伸直），及時(shí)行瘢痕松解術(shù)。出院那天，小陳站在病房門(mén)口，手臂上還帶著壓力套，卻笑著說(shuō)：“護(hù)士姐，等我能完全伸直胳膊，請(qǐng)你們吃我媽包的餃子?！彼赣H抹著眼淚點(diǎn)頭，我知道，這場(chǎng)與燒傷的“剝離戰(zhàn)”，我們終于打贏了關(guān)鍵一仗。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從剝離壞死組織到剝離心理陰影