怎樣建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制一、有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制。

【概述】根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》建設(shè)覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括組織架構(gòu)、制度規(guī)范、部門分工、運(yùn)行機(jī)制等。各部門根據(jù)職責(zé)分工制定工作計(jì)劃并落實(shí)，定期開展檢（督）查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過風(fēng)險(xiǎn)管理和績(jī)效獎(jiǎng)懲等措施推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并明確醫(yī)療質(zhì)量管理的院級(jí)、科級(jí)責(zé)任范疇?！炯?xì)則】1、建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有明確的體系架構(gòu)、內(nèi)容。

2、有明確的體系運(yùn)行機(jī)制，有記錄證明體系運(yùn)行常態(tài)化。

3、院科兩級(jí)責(zé)任制體現(xiàn)在各自的職責(zé)中，負(fù)責(zé)人知曉本人職責(zé)。

二、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的負(fù)責(zé)組織，其人員組成、職責(zé)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，并組織開展本機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作，工作內(nèi)容有記錄且可追溯。同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用?！炯?xì)則】1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有工作制度、工作計(jì)劃、工作記錄。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

三、各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求?！靖攀觥靠剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組是業(yè)務(wù)科室自我管理的重要體現(xiàn)形式，科室員工應(yīng)當(dāng)明確科室層面自我管理的意義，鼓勵(lì)員工層面的自我管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)應(yīng)當(dāng)包括《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所規(guī)定的全部?jī)?nèi)容，提倡自我檢查和自我改進(jìn)?！炯?xì)則】1、各業(yè)務(wù)科室常設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員、職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

2、制定工作計(jì)劃，有工作記錄，可追溯。四、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理具有專業(yè)和管理雙重屬性，其中專業(yè)人員是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的主體。因此從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要接受專門的管理技能培訓(xùn)，包括管理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、管理工具應(yīng)用培訓(xùn)，數(shù)據(jù)管理和必要的統(tǒng)計(jì)分析培訓(xùn)等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)培訓(xùn)考核制度，通過進(jìn)修、專班培訓(xùn)和在工作中自學(xué)、上級(jí)帶教等措施提升專業(yè)人員質(zhì)量管理能力，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！炯?xì)則】1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，培訓(xùn)范圍包括所有參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人員，有相關(guān)培訓(xùn)記錄。

2、有相關(guān)制度措施調(diào)動(dòng)專業(yè)人員參與質(zhì)量管理的積極性，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

五、遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。

【概述】遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)督、指導(dǎo)員工在診療工作中依照相關(guān)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)；在機(jī)構(gòu)層面遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展培訓(xùn)和督查工作，并指導(dǎo)臨床科室開展自查?！炯?xì)則】1、遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。

2、對(duì)落實(shí)上述診療指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑開展定期或不定期的自查和督查。

六、開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施?！靖攀觥繛楸Ｕ匣颊呱鼨?quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，按照相關(guān)規(guī)定取得患者或/和家屬同意認(rèn)可，手術(shù)、特殊檢查、特殊治療還應(yīng)當(dāng)獲得患者或/和家屬明確同意的資料（包括但不限于書面同意、錄音錄像和律師公證等）。告知是讓患者或/和家屬理解醫(yī)療服務(wù)的局限性，了解各種診療方式的成本、獲益和風(fēng)險(xiǎn)，方便患方自主選擇。同時(shí)，保護(hù)患者隱私應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院?jiǎn)T工在各種醫(yī)療活動(dòng)中必需遵守的共性要求。

【細(xì)則】1、診療活動(dòng)中遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)。

2、尊重患者隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。

3、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理與控制涉及醫(yī)院全院、臨床診療服務(wù)全過程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有人員、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境納入醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的范圍，并制訂相關(guān)制度?！炯?xì)則】1、醫(yī)院建立有全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。

八、熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?！靖攀觥窟\(yùn)用管理工具是提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作效益和效率的有效方法。質(zhì)控指標(biāo)是開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)性工具，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立適合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的指標(biāo)體系，明確相關(guān)指標(biāo)定義和數(shù)據(jù)采集、匯總、分析、反饋和應(yīng)用方式，質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?！炯?xì)則】1、熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)。

2、完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括但不限于國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”相關(guān)指標(biāo)。

3、相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)掌握其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

九、加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。

【概述】臨床?？品?wù)能力是醫(yī)療質(zhì)量的核心，隨著人口老齡化、疾病譜的改變，“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式成為系統(tǒng)性解決患者疾病，提高診療效果的有效途徑。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，促進(jìn)各臨床專科協(xié)同發(fā)展，積極開展多學(xué)科診療活動(dòng)，以提升復(fù)雜、疑難疾病的診療能力和診療效果。

【細(xì)則】1、制訂切合學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)、滿足社會(huì)需求和符合醫(yī)院實(shí)際情況的?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施。

2、重視專科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。

十、加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

【概述】單病種質(zhì)量管理是國(guó)際上通用的醫(yī)療質(zhì)量管理方式，通過收集、分析病種診療全過程的核心信息，進(jìn)行縱向和橫向比較，有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化程度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家層面的單病種管理指標(biāo)信息，建立本院的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理?！炯?xì)則】1、將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作體系。

2、建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，并開展應(yīng)用。

3、按照相關(guān)要求，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上報(bào)國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)數(shù)據(jù)。

十一、制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。滿意度管理有助于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受，促進(jìn)員工或醫(yī)患互動(dòng)，以提升醫(yī)院社會(huì)效益。醫(yī)院定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)際情況與患者和員工的期望之間存在的差距，有助于醫(yī)院針對(duì)性的實(shí)施改進(jìn)?！炯?xì)則】1、醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)管理，有相關(guān)的制度、流程及適宜的評(píng)價(jià)內(nèi)容。

2、對(duì)滿意度監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)溝通、協(xié)商、整改和反饋。

十二、建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度。

【概述】?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查是醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量自我管理的重要手段，公開質(zhì)量信息是督促員工自我改進(jìn)的重要方法，兩者結(jié)合使用有助于調(diào)動(dòng)相關(guān)科室和人員實(shí)現(xiàn)自我改進(jìn)的積極性?！炯?xì)則】1、建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查制度并落實(shí)。

2、建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

十三、強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作需要。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)信息是開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)療質(zhì)量管理工作科學(xué)化、精細(xì)化程度的提高，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的需要。利用信息化手段快速準(zhǔn)確的獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件?！炯?xì)則】1、基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)符合《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求，功能具備《醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用功能指引》的要求，技術(shù)符合《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引》的要求。

2、醫(yī)院信息平臺(tái)能夠提供醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)管理方案》《全國(guó)醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)集》要求。

十四、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的、持續(xù)改進(jìn)的過程，需要定期進(jìn)行評(píng)估，以便明確當(dāng)前工作情況，及時(shí)調(diào)整下一步工作方向和重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)