門（急）診病歷書寫規(guī)范與管理一、內(nèi)容與基本要求（一）門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，突出重點。（二）門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）門（急）診病歷書寫應(yīng)使用國家統(tǒng)一規(guī)定的《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》或行業(yè)內(nèi)通用的術(shù)語、縮寫等，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（四）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)完整書寫門（急）診病歷內(nèi)容，不得空項、漏項、錯項，不得填寫與診療活動不相關(guān)的內(nèi)容。（五）患者每次就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時的記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括一般信息、就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)其他病史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及處理意見、醫(yī)師簽名等。應(yīng)常規(guī)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征。復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時的記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、病史、初診后病情變化及治療效果、進(jìn)一步體格檢查和輔助檢查結(jié)果、補(bǔ)充及修正診斷、進(jìn)一步處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（六）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（七）門（急）診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實記錄在門（急）診病歷中。（八）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，包括24小時內(nèi)至少2次巡視記錄等內(nèi)容，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。（九）搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（十）法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報告情況。（十一）門（急）診病歷屬于患者的隱私信息，醫(yī)生有責(zé)任保護(hù)患者的隱私。不得隨意泄露患者的個人信息和病情情況，病歷應(yīng)妥善保管，防止病歷信息被他人非法獲取或利用。（十二）門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。二、門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、化驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。（一）病歷首頁病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目，在患者掛號后自動生成信息導(dǎo)入至電子病歷，如有缺項需由醫(yī)師補(bǔ)充完整。（二）病歷記錄1.主訴。指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。由醫(yī)師填寫，至少4個漢字，一般不超過20個字，如空缺則無法保存病歷。2.現(xiàn)病史。指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。3.其他相關(guān)病史。記錄與現(xiàn)病史、鑒別診斷有關(guān)的既往史、個人史、婚育史、家族史等。4.體格檢查。準(zhǔn)確記錄陽性體征和與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，著重記錄?？撇轶w，并按照系統(tǒng)順序書寫。急診病歷還應(yīng)常規(guī)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征。5.輔助檢查。記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，包括復(fù)診時對檢查結(jié)果的補(bǔ)充記錄。應(yīng)按檢查時間順序分類記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。6.患者去向。由醫(yī)師選擇，可選為門診治療、住院治療、轉(zhuǎn)至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院或其他。7.初步診斷。指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出數(shù)個可能性較大的診斷。8.處理。由系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)醫(yī)師開具的檢驗檢查、處方等，或由醫(yī)師自行填寫。9.醫(yī)師簽名。必填項，由醫(yī)師通過KEY盤或CA認(rèn)證掃碼進(jìn)行數(shù)字簽名。三、急診留觀病歷書寫要求急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、查房/巡視記錄、檢驗檢查結(jié)果和護(hù)理記錄單。（一）入觀察室記錄書寫內(nèi)容1.一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。2.主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。3.體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結(jié)果）。4.初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。（二）查房/巡視記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。1.記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。2.24小時內(nèi)至少有2次查房/巡視記錄，應(yīng)記錄查房內(nèi)容、查房醫(yī)師姓名和職稱。3.留住觀察期間，患者病情突然變化時應(yīng)隨時記錄，也包括搶救記錄、輸血記錄、危急值處理記錄等。4.病危、病重或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。5.出觀察室須有記錄，包括入出觀察室時間、病史概要、診療經(jīng)過、診斷、去向、主診醫(yī)師簽名等內(nèi)容。（三）體溫單、醫(yī)囑單、檢驗檢查結(jié)果和護(hù)理記錄單要求同住院病歷。（四）急診留觀病歷應(yīng)單列編號，并在