門(mén)（急）診病歷質(zhì)控細(xì)則一、質(zhì)控部門(mén)醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、急診醫(yī)學(xué)部、各科室/病區(qū)。二、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（一）質(zhì)控對(duì)象全院門(mén)（急）診病歷。（二）質(zhì)控方式以門(mén)（急）診科室為單位，對(duì)門(mén)（急）診病歷進(jìn)行質(zhì)控。醫(yī)務(wù)處定期對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲，對(duì)共性問(wèn)題提出整改措施和培訓(xùn)計(jì)劃。（三）質(zhì)控細(xì)則如門(mén)（急）診病歷出現(xiàn)下列至少一項(xiàng)情況，則判定為不合格病歷。1.病歷總分100分，得分＞90分為甲級(jí)病歷，75分＜得分≤90分為乙級(jí)病歷，得分≤75分為丙級(jí)病歷。2.門(mén)（急）診病歷質(zhì)量按照重大缺陷和評(píng)價(jià)分值（詳見(jiàn)《醫(yī)院門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分細(xì)則》）進(jìn)行雙重評(píng)價(jià)。以下單項(xiàng)否決項(xiàng)，每項(xiàng)扣10分：①特殊檢查/治療、手術(shù)、特殊耗材、病情危重等缺少知情同意書(shū)或知情同意書(shū)中患者（或家屬）未簽字。②缺少搶救記錄或搶救記錄未在搶救結(jié)束之后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。③用藥與診斷不相符。④未簽名、偽造簽名或代簽名。⑤未書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷。⑥有創(chuàng)操作時(shí)間早于知情文件簽署時(shí)間（缺項(xiàng)或事后補(bǔ)簽即不合格）。⑦無(wú)手術(shù)/有創(chuàng)操作記錄或手術(shù)/操作記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。⑧手術(shù)/有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容與知情同意書(shū)告知內(nèi)容不一致。⑨病歷中出現(xiàn)嚴(yán)重矛盾。⑩因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范出現(xiàn)糾紛或?qū)е聡?yán)重后果。3.急診（搶救、留觀）病歷質(zhì)量按照重大缺陷和評(píng)價(jià)分值（詳見(jiàn)《醫(yī)院門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分細(xì)則》）進(jìn)行雙重評(píng)價(jià)。（1）以下單項(xiàng)否決項(xiàng)，每項(xiàng)扣10分：①特殊檢查/治療、手術(shù)、特殊耗材、病情危重等缺少知情同意書(shū)或知情同意書(shū)中患者（或家屬）未簽字。②缺少搶救記錄或搶救記錄未在搶救結(jié)束之后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。③醫(yī)囑與搶救記錄存在重大矛盾或時(shí)間邏輯錯(cuò)誤。④病歷中出現(xiàn)嚴(yán)重矛盾。⑤因