醫(yī)學(xué)影像報告質(zhì)量管理與控制要求醫(yī)學(xué)影像報告包括放射影像報告及超聲報告等。結(jié)合篇幅考慮，將放射影像報告、超聲報告部分獨(dú)立在“03放射影像報告”“04超聲報告”部分中列出。一、醫(yī)學(xué)影像報告單內(nèi)容《病歷書寫與管理基本規(guī)范（2022年版）》（國家衛(wèi)生健委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫）：第四篇第三章（輔助檢查報告單書寫要求及格式）第三節(jié)（醫(yī)學(xué)影像報告單書寫要求及要求）之醫(yī)學(xué)影像報告單書寫要求（一）醫(yī)學(xué)影像報告單是影像科醫(yī)師對患者影像表現(xiàn)的解讀與診斷結(jié)果的描述性記錄。（二）醫(yī)學(xué)影像報告單內(nèi)容1.一般資料：患者姓名、性別、年齡、科別、住院或門診病案號、檢查部位、檢查目的、檢查方法或技術(shù)、檢查日期、檢查號碼等。2.檢查內(nèi)容：（1）檢查儀器：X線、CT、MR、DSA、超聲等。（2）檢查方法或技術(shù)：X線檢查應(yīng)描述檢查方法與體位，CT、MRI應(yīng)描述平掃或增強(qiáng)以及具體掃描序列。3.影像學(xué)表現(xiàn)：應(yīng)根據(jù)不同檢查目的及要求分別包括以下內(nèi)容。（1）檢查要求為疾病診斷的申請，影像學(xué)表現(xiàn)的描述應(yīng)包括：①主要病灶的描述，位置、形態(tài)、大小、密度、增強(qiáng)前后的對照；②與主要病灶相關(guān)的異常表現(xiàn)，例如肺結(jié)節(jié)與相鄰支氣管的關(guān)系，縱隔是否有腫大淋巴結(jié)等；③與主要病灶無明顯相關(guān)的異常改變；④掃描區(qū)域內(nèi)所包括的正常解剖。（2）檢查要求為提供治療信息的申請，影像學(xué)表現(xiàn)除診斷描述外，還要包括與決策治療原則、完善治療方案的相關(guān)信息，例如已診斷食管癌的患者，必須寫食管與相鄰降主動脈的關(guān)系（二者之間脂肪間隙是否消失以及消失的范圍）以及腫大淋巴結(jié)的具體位置；胃癌患者必須詳細(xì)描述腫大淋巴結(jié)的具體位置（尤其是位于腎靜脈的上方還是下方）等。（3）檢查要求為疾病治療隨訪的申請，影像學(xué)表現(xiàn)除診斷描述外，一定要與最近一次影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對照，包括病灶大小、形態(tài)、密度以及強(qiáng)化程度的改變，也要包括與主要病灶相關(guān)異常表現(xiàn)的對照描述。4.影像學(xué)診斷，應(yīng)按照以下原則書寫。（1）對于判斷為正常或診斷十分明確者，應(yīng)給予肯定的結(jié)論；（2）對病變肯定，性質(zhì)范圍大致肯定的情況，應(yīng)按照由大范圍到小范圍，由肯定診斷到不肯定診斷。對不能肯定的診斷應(yīng)列出可能性最大的診斷。如：右肺占位性病變，肺癌可能大；（3）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，應(yīng)按照概率大小寫出幾種可能的疾??；（4）所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象，要說明不能肯定的原因；（5）需要患者補(bǔ)充檢查時，應(yīng)寫明補(bǔ)充檢查的項(xiàng)目名稱，如增強(qiáng)CT。5.醫(yī)師應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及授予的權(quán)限單獨(dú)簽發(fā)報告或由審核醫(yī)師審核后簽發(fā)。6.報告時間。二、認(rèn)識增強(qiáng)CT《增強(qiáng)CT，“強(qiáng)”在哪》（來源：上海市衛(wèi)生健康委官網(wǎng)，發(fā)布時間：2022-07-29摘自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微信公眾號）指出（摘錄）：（一）增強(qiáng)CT的原理。平掃CT的用途，主要集中在粗篩“有無”病灶，如果平掃CT顯示不清，或不能確定病灶的性質(zhì)，需要更進(jìn)一步的觀察病灶，則需要增強(qiáng)CT。為了更清晰地顯示病灶的信息，增加與組織的對比，我們需要注入一種“藥水”：即CT對比劑，而注射對比劑的CT檢查就叫增強(qiáng)CT。對比劑在CT圖像上呈白色，其它大部分人體組織多呈不同程度灰色，通過靜脈注射對比劑之后，對比劑會通過血液循環(huán)，進(jìn)入到病灶的血管并流出分布到病灶中。我們在注射對比劑的同時進(jìn)行CT掃描，就可以通過觀察病變中對比劑的分布，觀察病變中血液循環(huán)的改變。同時通過對比劑分布的不同，增加病灶與周圍正常組織的“色差”，清晰地顯示病灶性質(zhì)和范圍，提供更豐富的病灶信息。（二）什么情況下一定要做增強(qiáng)CT。一般情況下，醫(yī)生會基于如下緣由考慮增強(qiáng)CT檢查。1.平掃發(fā)現(xiàn)了病變，尤其是占位性病變，難以明確病灶性質(zhì)。2.臨床懷疑有病變，但是平掃沒有發(fā)現(xiàn)，可使用增強(qiáng)CT增加等密度病灶或小病灶的檢出率。3.已經(jīng)確認(rèn)了是惡性腫瘤要進(jìn)行分期分級，更準(zhǔn)確的判斷病變范圍。4.術(shù)前評估。增強(qiáng)CT可為手術(shù)方式的規(guī)劃提供參考信息，顯示病變與重要血管之間的關(guān)系，確定采用何種手術(shù)方式和術(shù)式；也可結(jié)合灌注等圖像后處理技術(shù)觀察腫瘤內(nèi)部血供。5.治療隨訪。在放化療