急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中的法律適用原則演講人2026-01-07急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中的法律適用原則01急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解的核心法律適用原則02急診科醫(yī)療糾紛的特殊性：法律適用的邏輯起點(diǎn)03結(jié)語(yǔ)：以法律為燈，照亮急診科的“生命之路”04目錄01急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中的法律適用原則ONE急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中的法律適用原則在急診科的臨床工作中，我們每天都在與時(shí)間賽跑，與死神博弈。這里的每一分每一秒都關(guān)乎生命，每一次決策都可能決定一個(gè)家庭的悲歡離合。然而，正是這種“高壓、高強(qiáng)、高風(fēng)險(xiǎn)”的特殊環(huán)境，使得醫(yī)療糾紛在急診科的發(fā)生率相對(duì)較高。作為一名長(zhǎng)期從事醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的從業(yè)者，我深刻體會(huì)到，急診科醫(yī)療糾紛的調(diào)解，不僅要醫(yī)術(shù)精湛，更要法律功底扎實(shí)——因?yàn)榉蛇m用原則，是連接醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性與司法公正性的橋梁，是平衡醫(yī)患雙方權(quán)益、化解矛盾的核心準(zhǔn)則。今天，我想結(jié)合親身參與調(diào)解的案例與實(shí)踐，與大家共同探討急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中的法律適用原則，希望能為各位同仁在臨床工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、在糾紛處理中依法維權(quán)提供一些參考。02急診科醫(yī)療糾紛的特殊性：法律適用的邏輯起點(diǎn)ONE急診科醫(yī)療糾紛的特殊性：法律適用的邏輯起點(diǎn)在深入探討法律適用原則之前，我們必須先明確急診科醫(yī)療糾紛的特殊性。這種特殊性，決定了法律適用不能簡(jiǎn)單套用普通醫(yī)療糾紛的規(guī)則，而需要結(jié)合急診科的臨床特點(diǎn)進(jìn)行靈活考量。從法律視角看，急診科醫(yī)療糾紛的特殊性主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：時(shí)間緊迫性與決策風(fēng)險(xiǎn)的交織急診科的核心是“急”——患者病情危急、變化快，醫(yī)生需要在短時(shí)間內(nèi)完成診斷、評(píng)估、決策甚至搶救。這種“時(shí)間壓力”直接導(dǎo)致診療行為的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通門(mén)診。例如，我曾調(diào)解過(guò)一例“急性心?；颊哒`診為胃炎”的糾紛：患者因胸痛到急診就診，接診醫(yī)生在15分鐘內(nèi)完成問(wèn)診、心電圖檢查，初步診斷為“急性胃炎”，給予對(duì)癥處理后離院，3小時(shí)后患者因大面積心梗猝死。家屬認(rèn)為醫(yī)生誤診，醫(yī)院則強(qiáng)調(diào)“急診患者流量大，醫(yī)生已盡到初步篩查義務(wù)”。在此類(lèi)糾紛中，法律適用的關(guān)鍵在于如何平衡“時(shí)間緊迫性”與“診療義務(wù)”——不能因患者最終死亡就倒推醫(yī)生存在過(guò)錯(cuò)，也不能因時(shí)間緊張就降低對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)的要求。這要求我們必須回歸《民法典》第1222條關(guān)于“過(guò)錯(cuò)責(zé)任”的規(guī)定，結(jié)合急診臨床路徑，判斷醫(yī)生的決策是否符合“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平下的合理注意”。信息不對(duì)稱(chēng)與知情同意的困境急診患者常因意識(shí)不清、病情危急無(wú)法自主表達(dá)，家屬也因情緒焦慮難以理性理解醫(yī)療信息，這種“雙重信息不對(duì)稱(chēng)”使得知情同意的難度倍增。例如，一例醉酒患者因頭部外傷到急診，CT顯示顱內(nèi)出血，需立即手術(shù)。但家屬因患者“平時(shí)身體好”拒絕手術(shù)，醫(yī)生在反復(fù)溝通無(wú)效后，依據(jù)《民法典》第1219條“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”實(shí)施手術(shù)，患者最終康復(fù)。家屬事后以“未經(jīng)同意”為由起訴，法院最終判決醫(yī)院無(wú)責(zé)。這個(gè)案例提示我們，急診科知情同意的法律適用，既要尊重患者自主權(quán)，也要承認(rèn)“緊急情況”下的例外情形，關(guān)鍵在于是否窮盡溝通義務(wù)、是否履行了內(nèi)部審批程序。搶救優(yōu)先性與損害結(jié)果的沖突急診科的首要原則是“生命至上”，所有診療行為都必須以搶救生命為優(yōu)先。但有時(shí)，即使醫(yī)生全力以赴，患者仍可能死亡或留下嚴(yán)重后遺癥，這種“搶救未果”的結(jié)果極易引發(fā)家屬質(zhì)疑。我曾處理過(guò)一例“宮外孕大出血患者子宮切除”的糾紛：患者因停經(jīng)、腹痛就診，急診超聲發(fā)現(xiàn)腹腔積血，手術(shù)中因出血量過(guò)大（約3000ml），為挽救生命不得不切除子宮。家屬認(rèn)為“醫(yī)院過(guò)度治療”，經(jīng)調(diào)解查明，患者處于失血性休克狀態(tài)，切除子宮是當(dāng)時(shí)唯一能保住生命的措施，最終醫(yī)方無(wú)責(zé)。這充分說(shuō)明，急診科法律適用必須考慮“搶救優(yōu)先”的價(jià)值導(dǎo)向，不能僅以“損害結(jié)果”倒推過(guò)錯(cuò)，而應(yīng)審查診療行為的“必要性”與“合理性”。03急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解的核心法律適用原則ONE急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解的核心法律適用原則基于急診科的特殊性，醫(yī)療糾紛調(diào)解中的法律適用必須遵循一系列核心原則。這些原則既是對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范，也是對(duì)醫(yī)患權(quán)益的平衡，更是調(diào)解工作得以順利開(kāi)展的“定盤(pán)星”。結(jié)合《民法典》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為核心法律適用原則主要包括以下六項(xiàng)：合法性原則：法律適用的根本遵循合法性原則是法律適用的首要原則，要求醫(yī)療糾紛的調(diào)解過(guò)程、責(zé)任認(rèn)定、損害賠償?shù)缺仨殗?yán)格符合現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定，既不能突破法律底線，也不能隨意擴(kuò)大或限縮法律解釋。具體而言，合法性原則體現(xiàn)在三個(gè)層面：合法性原則：法律適用的根本遵循法律依據(jù)的明確性急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解的法律依據(jù)是多層次、全方位的。在實(shí)體法層面，《民法典》侵權(quán)責(zé)任編第6章“醫(yī)療損害責(zé)任”是核心，其中第1218條（過(guò)錯(cuò)責(zé)任）、第1219條（知情同意）、第1222條（過(guò)錯(cuò)推定）、第1224條（免責(zé)情形）等條款，直接關(guān)系到醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定與責(zé)任的劃分；在特別法層面，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第22條（調(diào)解申請(qǐng)）、第31條（調(diào)解期限）等程序性規(guī)定，為調(diào)解提供了操作指引；在司法解釋層面，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》對(duì)“醫(yī)療水平”“診療義務(wù)”等關(guān)鍵概念進(jìn)行了細(xì)化，增強(qiáng)了法律適用的可操作性。例如，在判斷急診醫(yī)生是否盡到注意義務(wù)時(shí)，需參照《臨床診療指南》《急診科建設(shè)與管理指南》等行業(yè)規(guī)范，這些規(guī)范雖非法律，但屬于“診療規(guī)范”的范疇，是認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的重要依據(jù)。合法性原則：法律適用的根本遵循調(diào)解程序的規(guī)范性調(diào)解程序的合法性是確保調(diào)解結(jié)果公正的前提。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，醫(yī)療糾紛調(diào)解可以由醫(yī)患雙方自行協(xié)商、申請(qǐng)人民調(diào)解、申請(qǐng)行政調(diào)解或向人民法院提起訴訟。在急診科糾紛調(diào)解中，尤其要注意程序的正當(dāng)性：例如，人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解時(shí)，調(diào)解員必須中立，不得偏袒任何一方；調(diào)解前需告知雙方權(quán)利義務(wù)，如是否申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定、是否委托律師等；調(diào)解過(guò)程中需充分聽(tīng)取雙方陳述，對(duì)關(guān)鍵證據(jù)（如病歷、監(jiān)控、鑒定意見(jiàn)）進(jìn)行質(zhì)證。我曾遇到一起糾紛，患者家屬因?qū)痹\搶救過(guò)程不滿(mǎn)，直接在醫(yī)院門(mén)口設(shè)靈堂，擾亂醫(yī)療秩序。調(diào)解員介入后，首先依據(jù)《治安管理處罰法》第23條指出其行為的違法性，再引導(dǎo)其通過(guò)人民調(diào)解途徑解決，最終既制止了違法行為，又促成雙方達(dá)成協(xié)議。這表明，只有嚴(yán)格遵循程序規(guī)范，才能讓調(diào)解結(jié)果“站得住腳”，讓雙方信服。合法性原則：法律適用的根本遵循責(zé)任認(rèn)定的法定性醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定必須嚴(yán)格依照法定標(biāo)準(zhǔn)，不能僅憑“社會(huì)輿論”“情感同情”或“權(quán)力干預(yù)”?！睹穹ǖ洹返?218條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的核心是“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。在急診科，判斷這一義務(wù)時(shí)需考慮三個(gè)因素：一是患者的具體病情（如是否為危重癥、是否合并基礎(chǔ)疾病）；二是急診醫(yī)療資源（如設(shè)備是否充足、人員是否配置到位）；三是醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力（如是否為專(zhuān)科醫(yī)生、是否在值班）。例如，一例基層醫(yī)院急診接診胸痛患者，因缺乏心電圖機(jī)，僅憑問(wèn)診給予“胃藥”治療，患者死亡后經(jīng)鑒定，醫(yī)院因“未配備基本急診設(shè)備”存在過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)主要責(zé)任。這一結(jié)果完全基于法定責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了“合法原則”的剛性。公平合理原則：平衡醫(yī)患利益的價(jià)值標(biāo)尺公平合理原則是法律適用的“靈魂”，尤其在急診科這種雙方情緒激動(dòng)、矛盾易激化的場(chǎng)景中，公平合理的調(diào)解結(jié)果不僅能化解糾紛，更能修復(fù)醫(yī)患信任。公平合理原則要求我們?cè)谡{(diào)解中既要保護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常執(zhí)業(yè)秩序，既要考慮患者的實(shí)際損失，也要兼顧醫(yī)療行為的固有風(fēng)險(xiǎn)。公平合理原則：平衡醫(yī)患利益的價(jià)值標(biāo)尺損害賠償?shù)墓叫該p害賠償是醫(yī)療糾紛調(diào)解的核心內(nèi)容之一，公平性體現(xiàn)在“賠償項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)的法定化”與“賠償數(shù)額的合理化”兩個(gè)維度。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，賠償項(xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等。在急診科糾紛中，需特別注意“合理費(fèi)用”的審查——例如，患者因“疑似心梗”在急診留觀3天，后確診為“焦慮癥”，其產(chǎn)生的“過(guò)度檢查費(fèi)”應(yīng)予以扣除；又如，患者死亡后，家屬主張“未來(lái)收入損失”，需結(jié)合死者年齡、收入狀況、被扶養(yǎng)人情況等綜合計(jì)算，而非“漫天要價(jià)”。我曾調(diào)解一起“急診延誤手術(shù)致患者截肢”的糾紛，患者主張“10萬(wàn)元精神損害撫慰金”，經(jīng)綜合考慮醫(yī)院過(guò)錯(cuò)程度（延誤2小時(shí)）、患者傷殘等級(jí)（五級(jí)）、當(dāng)?shù)厣钏降纫蛩?，最終調(diào)整為5萬(wàn)元，雙方均表示接受——這正是“賠償公平”的體現(xiàn)。公平合理原則：平衡醫(yī)患利益的價(jià)值標(biāo)尺風(fēng)險(xiǎn)分配的合理性醫(yī)療行為本身具有固有風(fēng)險(xiǎn)，急診科因病情緊急、信息不全，風(fēng)險(xiǎn)更高。公平合理原則要求合理分配這些風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于醫(yī)方已盡到診療義務(wù)、但仍無(wú)法避免的損害，應(yīng)由患者或社會(huì)承擔(dān)（如《民法典》第1224條規(guī)定的“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”）；對(duì)于醫(yī)方未盡到注意義務(wù)導(dǎo)致的損害，應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任；對(duì)于雙方混合過(guò)錯(cuò)（如患者隱瞞病史、醫(yī)方誤診），則按過(guò)錯(cuò)程度分擔(dān)責(zé)任。例如，一例高血壓患者因“頭痛”到急診就診，未告知有“高血壓病史”，醫(yī)生未測(cè)量血壓給予“止痛藥”后離院，患者因“高血壓腦出血”死亡。經(jīng)鑒定，醫(yī)方存在“未測(cè)量生命體征”的過(guò)錯(cuò)，患者未如實(shí)告知病史也存在過(guò)錯(cuò)，最終按“醫(yī)方40%、患者60%”的責(zé)任比例分擔(dān)損失——這種“風(fēng)險(xiǎn)合理分配”的結(jié)果，既維護(hù)了患者權(quán)益，也警示了患者需履行配合診療義務(wù)。公平合理原則：平衡醫(yī)患利益的價(jià)值標(biāo)尺情感疏導(dǎo)與法理宣講的平衡急診科糾紛中，患者家屬往往處于“悲傷、憤怒、無(wú)助”的狀態(tài)，單純的法律適用難以化解矛盾。公平合理原則要求調(diào)解員不僅要“講法”，更要“講情”，在法理與情感間找到平衡點(diǎn)。例如，我曾調(diào)解一例“急診搶救無(wú)效死亡”的糾紛，家屬因“醫(yī)生搶救時(shí)態(tài)度冷漠”情緒激動(dòng)，拒絕溝通。調(diào)解中，我沒(méi)有直接談法律，而是先傾聽(tīng)家屬訴說(shuō)失去親人的痛苦，表示理解與共情，再播放搶救過(guò)程的監(jiān)控錄像——視頻中，醫(yī)生在患者心跳停止后持續(xù)胸外按壓40分鐘，汗水浸透了手術(shù)服?？赐赇浵?，家屬的態(tài)度明顯軟化，這時(shí)我再結(jié)合《民法典》第1224條，解釋“搶救無(wú)效”屬于醫(yī)療意外，最終家屬不僅放棄了索賠，還向醫(yī)生道歉。這個(gè)案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到，“公平合理”不僅是法律層面的平衡，更是情感層面的理解——只有讓家屬感受到“被尊重”“被看見(jiàn)”，調(diào)解才能真正成功。醫(yī)療緊急避險(xiǎn)原則：生命至上的法律體現(xiàn)緊急避險(xiǎn)是《民法典》第183條規(guī)定的一項(xiàng)重要制度：“因保護(hù)他人民事權(quán)益使自己受到損害的，由侵權(quán)人承擔(dān)民事責(zé)任，受益人可以給予適當(dāng)補(bǔ)償。沒(méi)有侵權(quán)人、侵權(quán)人逃逸或者無(wú)力承擔(dān)民事責(zé)任，受害人請(qǐng)求補(bǔ)償?shù)?，受益人?yīng)當(dāng)給予適當(dāng)補(bǔ)償?！痹诩痹\科，這一原則體現(xiàn)為“為搶救生命而采取的緊急診療措施”，其法律適用需滿(mǎn)足三個(gè)構(gòu)成要件：醫(yī)療緊急避險(xiǎn)原則：生命至上的法律體現(xiàn)危險(xiǎn)的緊迫性與現(xiàn)實(shí)性緊急避險(xiǎn)適用的前提是存在“緊迫的危險(xiǎn)”，這種危險(xiǎn)必須是現(xiàn)實(shí)的、正在發(fā)生的，而非想象的或未來(lái)的。在急診科，危險(xiǎn)通常表現(xiàn)為患者生命垂危、不立即采取措施將導(dǎo)致死亡或永久性傷殘。例如，一例車(chē)禍患者因“脾破裂大出血”送急診，血壓已降至40/20mmHg，處于休克狀態(tài)，需立即手術(shù)止血。但患者家屬因“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大”拒絕簽字，醫(yī)生在啟動(dòng)緊急審批程序后實(shí)施手術(shù)，患者最終康復(fù)。此案中，“脾破裂大出血”導(dǎo)致的休克狀態(tài)就是“緊迫現(xiàn)實(shí)的危險(xiǎn)”，符合緊急避險(xiǎn)的第一個(gè)要件。醫(yī)療緊急避險(xiǎn)原則：生命至上的法律體現(xiàn)避險(xiǎn)措施的必要性與適度性緊急避險(xiǎn)的措施必須是為避免危險(xiǎn)所“必要”的，且對(duì)權(quán)益的損害不能超過(guò)必要限度。在急診科，“必要性”要求措施必須是當(dāng)時(shí)條件下唯一或最佳的選擇；“適度性”則要求損害的權(quán)益（如器官切除、截肢）應(yīng)小于所保護(hù)的權(quán)益（生命健康權(quán)）。例如，一例“宮外孕破裂大出血”患者，為保住生命切除輸卵管，屬于“必要且適度”；若醫(yī)生在未嘗試保守治療的情況下直接切除子宮，則可能因“措施過(guò)度”而不構(gòu)成緊急避險(xiǎn)。我曾處理過(guò)一起糾紛：患者因“急性化膿性膽管炎”就診，醫(yī)生在未做藥敏試驗(yàn)的情況下直接使用“高檔抗生素”，導(dǎo)致患者出現(xiàn)“抗生素腎損害”。家屬認(rèn)為醫(yī)生“過(guò)度用藥”，經(jīng)鑒定，患者病情危急，使用高檔抗生素是當(dāng)時(shí)的必要措施，但未及時(shí)調(diào)整劑量存在過(guò)錯(cuò)，最終醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任——這說(shuō)明，“必要性與適度性”的判斷需結(jié)合具體病情，不能簡(jiǎn)單化。醫(yī)療緊急避險(xiǎn)原則：生命至上的法律體現(xiàn)無(wú)法取得患者或近親屬同意的法定情形緊急避險(xiǎn)的適用還要求“無(wú)法取得患者或其近親屬同意”，且需履行內(nèi)部審批程序。根據(jù)《民法典》第1219條，無(wú)法取得意見(jiàn)的情形包括：患者不能表達(dá)意思、患者近親屬無(wú)法聯(lián)系、近親屬不同意且情況緊急等。同時(shí)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，緊急情況下無(wú)法取得意見(jiàn)的，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以實(shí)施醫(yī)療措施。例如，一例“急性心?！被颊邿o(wú)親屬陪同，昏迷無(wú)法表達(dá)，醫(yī)生經(jīng)急診科主任批準(zhǔn)后使用溶栓藥物，患者康復(fù)，事后無(wú)責(zé)——這一程序履行是構(gòu)成緊急避險(xiǎn)的關(guān)鍵。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：醫(yī)療損害認(rèn)定的核心標(biāo)準(zhǔn)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是醫(yī)療損害責(zé)任的一般原則，《民法典》第1218條明確規(guī)定“有過(guò)錯(cuò)即擔(dān)責(zé)，無(wú)過(guò)錯(cuò)即無(wú)責(zé)”。在急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中，過(guò)錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定是核心環(huán)節(jié)，需結(jié)合“過(guò)錯(cuò)”“因果關(guān)系”“損害后果”三個(gè)要件綜合判斷。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：醫(yī)療損害認(rèn)定的核心標(biāo)準(zhǔn)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：客觀標(biāo)準(zhǔn)與主觀標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合過(guò)錯(cuò)包括“故意”和“過(guò)失”，急診科醫(yī)療糾紛中幾乎不存在“故意”，主要是“過(guò)失”。過(guò)失的認(rèn)定采用“客觀標(biāo)準(zhǔn)”，即“是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。這里的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”并非指全國(guó)頂尖水平，而是指“同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”在相同情形下的平均注意水平。具體到急診科，判斷醫(yī)生是否有過(guò)錯(cuò)，需考慮：（1）是否違反診療規(guī)范：診療規(guī)范是醫(yī)生行為的“底線”，包括《臨床診療指南》《急診科操作規(guī)范》等。例如，急診接診胸痛患者，未做心電圖檢查直接診斷為“胃炎”，就屬于“違反診療規(guī)范”；又如，對(duì)創(chuàng)傷患者未按“ABCDE”（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、暴露）流程評(píng)估，延誤了致命傷的發(fā)現(xiàn)，均構(gòu)成過(guò)錯(cuò)。我曾調(diào)解一例“腹痛患者死亡”的糾紛，患者因“腹痛6小時(shí)”就診，醫(yī)生未查血常規(guī)、淀粉酶，給予“止痛針”后離院，3小時(shí)后因“重癥胰腺炎”死亡。經(jīng)鑒定，醫(yī)生未遵循《急性胰腺炎診療指南》，存在“未盡到初步篩查義務(wù)”的過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)主要責(zé)任。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：醫(yī)療損害認(rèn)定的核心標(biāo)準(zhǔn)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：客觀標(biāo)準(zhǔn)與主觀標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合（2）是否履行告知義務(wù)：急診科的告知義務(wù)包括病情告知、措施風(fēng)險(xiǎn)告知、替代方案告知等。即使情況緊急，也需通過(guò)口頭、書(shū)面等方式盡可能告知。例如，對(duì)需手術(shù)的患者，即使家屬不在場(chǎng)，也需通過(guò)電話錄音、微信文字等方式告知手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，并保留證據(jù)。我曾處理過(guò)一起糾紛，患者因“車(chē)禍致頭部外傷”手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)偏癱，家屬稱(chēng)“未告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”，但醫(yī)院提供了手術(shù)前與患者丈夫的電話錄音，明確告知了“可能出現(xiàn)的偏癱、死亡等風(fēng)險(xiǎn)”，最終法院認(rèn)定醫(yī)方已盡到告知義務(wù)，無(wú)責(zé)。（3）是否盡到合理注意義務(wù)：這里的“注意義務(wù)”包括“注意義務(wù)的限度”和“注意義務(wù)的內(nèi)容”。限度上，急診醫(yī)生只需盡到“合理醫(yī)生”的注意，而非“完美醫(yī)生”的注意；內(nèi)容上，包括分診是否準(zhǔn)確、診斷是否及時(shí)、治療是否恰當(dāng)、搶救是否到位等。例如，一例“高熱驚厥”患兒，急診醫(yī)生在給予退熱藥后觀察30分鐘未再抽搐，讓家屬離院，患兒回家后再次抽搐導(dǎo)致腦損傷。經(jīng)鑒定，急診醫(yī)生已盡到“初步處理義務(wù)”，患兒腦損傷與“高熱驚厥”本身有關(guān)，醫(yī)方無(wú)責(zé)——這體現(xiàn)了“合理注意義務(wù)”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：醫(yī)療損害認(rèn)定的核心標(biāo)準(zhǔn)因果關(guān)系的判斷：直接原因與間接原因的區(qū)分因果關(guān)系是“過(guò)錯(cuò)”與“損害后果”之間的橋梁，即患者的損害是否由醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)行為引起。急診科因果關(guān)系的判斷需區(qū)分“直接原因”和“間接原因”：（1）直接因果關(guān)系：過(guò)錯(cuò)行為直接導(dǎo)致?lián)p害后果，無(wú)過(guò)錯(cuò)則無(wú)損害。例如，醫(yī)生給青霉素過(guò)敏患者使用青霉素導(dǎo)致過(guò)敏性休克死亡，醫(yī)方的“未詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史”是死亡的直接原因，構(gòu)成完全過(guò)錯(cuò)。（2）間接因果關(guān)系：過(guò)錯(cuò)行為與其他因素共同導(dǎo)致?lián)p害后果，需根據(jù)過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。例如，患者因“腹痛”就診，醫(yī)生誤診為“胃炎”，未做進(jìn)一步檢查，患者回家后因“急性闌尾炎穿孔”導(dǎo)致腹膜炎，經(jīng)搶救仍出現(xiàn)腸粘連。經(jīng)鑒定，醫(yī)方的“誤診”延誤了治療過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：醫(yī)療損害認(rèn)定的核心標(biāo)準(zhǔn)因果關(guān)系的判斷：直接原因與間接原因的區(qū)分，但患者“未及時(shí)復(fù)診”也是原因之一，最終醫(yī)方承擔(dān)70%責(zé)任。在急診科，因果關(guān)系判斷還需考慮“介入因素”，即損害后果是否由第三方行為或患者自身疾病介入導(dǎo)致。例如，一例“心絞痛”患者在急診輸液時(shí)突發(fā)心梗死亡，經(jīng)鑒定，輸液操作符合規(guī)范，死亡原因是“患者自身冠心病急性發(fā)作”，醫(yī)方的“未及時(shí)識(shí)別心?！迸c死亡之間存在“間接因果關(guān)系”，承擔(dān)次要責(zé)任。3.過(guò)錯(cuò)推定原則的適用：法定情形下的舉證責(zé)任倒置根據(jù)《民法典》第1222條，在三種情形下，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，實(shí)行舉證責(zé)任倒置：（1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定：例如，急診病歷未書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、未履行告知義務(wù)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物等，只要醫(yī)方存在上述情形，就需證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，否則承擔(dān)不利后果。我曾調(diào)解一例“輸液反應(yīng)致患者死亡”的糾紛，醫(yī)院無(wú)法提供所用藥品的合格證明，被推定存在過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)全部責(zé)任。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：醫(yī)療損害認(rèn)定的核心標(biāo)準(zhǔn)因果關(guān)系的判斷：直接原因與間接原因的區(qū)分（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料：病歷是醫(yī)療糾紛中的“關(guān)鍵證據(jù)”，急診科病歷因搶救緊急可能存在記錄不全，但隱匿或拒絕提供則直接推定過(guò)錯(cuò)。例如，患者家屬要求封存急診搶救記錄，醫(yī)院以“正在整理”為由拒絕，后被法院推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)賠償責(zé)任。（3）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料：偽造病歷（如篡改搶救時(shí)間、偽造醫(yī)患溝通記錄）是嚴(yán)重違法行為，一旦查實(shí)，將直接推定醫(yī)方全責(zé)。例如，一例糾紛中醫(yī)院篡改了“患者家屬拒絕手術(shù)”的記錄，被司法鑒定機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，法院最終判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。證據(jù)優(yōu)先原則：事實(shí)認(rèn)定的基石“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”是司法活動(dòng)的基本原則，而“事實(shí)”需要通過(guò)證據(jù)來(lái)證明。在急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中，證據(jù)不僅是認(rèn)定過(guò)錯(cuò)、劃分責(zé)任的基礎(chǔ)，也是化解矛盾、達(dá)成協(xié)議的關(guān)鍵。證據(jù)優(yōu)先原則要求我們“用證據(jù)說(shuō)話”，確保每一個(gè)事實(shí)認(rèn)定都有證據(jù)支撐。證據(jù)優(yōu)先原則：事實(shí)認(rèn)定的基石病歷證據(jù)：急診糾紛的“核心證據(jù)”病歷是記錄診療過(guò)程的法律文書(shū)，也是醫(yī)療糾紛中最直接、最重要的證據(jù)。急診科病歷因“時(shí)間緊、任務(wù)重”，可能存在“記錄不及時(shí)、不完整”等問(wèn)題，但其法律效力不受影響。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，急診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)完成，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、處理意見(jiàn)等；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時(shí)間。在糾紛調(diào)解中，病歷的“真實(shí)性、完整性、規(guī)范性”是審查重點(diǎn)：（1）真實(shí)性：病歷是否真實(shí)反映了診療過(guò)程，有無(wú)偽造、篡改。例如，一例糾紛中患者家屬稱(chēng)“醫(yī)生未測(cè)量體溫”，但病歷記錄“T:36.5℃”，監(jiān)控顯示醫(yī)生測(cè)量體溫后未記錄，后經(jīng)護(hù)士證言證實(shí)“當(dāng)時(shí)患者高熱，醫(yī)生口頭告知但未寫(xiě)”，病歷被認(rèn)定為“部分不真實(shí)”，醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。證據(jù)優(yōu)先原則：事實(shí)認(rèn)定的基石病歷證據(jù)：急診糾紛的“核心證據(jù)”（2）完整性：病歷是否遺漏關(guān)鍵信息，如過(guò)敏史、既往史、重要檢查結(jié)果等。例如，患者因“呼吸困難”就診，病歷未記錄“有哮喘病史”，醫(yī)生給予“阿司匹林”后出現(xiàn)過(guò)敏性休克，因病歷遺漏關(guān)鍵信息，醫(yī)方被認(rèn)定存在過(guò)錯(cuò)。（3）規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范，如術(shù)語(yǔ)使用是否準(zhǔn)確、簽名是否清晰等。例如，急診醫(yī)生用“肚子疼”代替“腹痛”，用“藥吃多了”代替“藥物過(guò)量”，可能導(dǎo)致對(duì)病情的誤解，在糾紛中成為不利證據(jù)。2.物證與視聽(tīng)資料：客觀再現(xiàn)診療過(guò)程物證（如藥品、輸液器、手術(shù)器械）和視聽(tīng)資料（如監(jiān)控錄像、錄音、微信聊天記錄）能夠客觀反映診療過(guò)程，在急診科糾紛中具有重要作用。例如，監(jiān)控錄像可以還原搶救時(shí)的操作是否規(guī)范，錄音可以證明告知義務(wù)是否履行，輸液器的批號(hào)可以追溯藥品來(lái)源。證據(jù)優(yōu)先原則：事實(shí)認(rèn)定的基石病歷證據(jù)：急診糾紛的“核心證據(jù)”我曾調(diào)解一例“輸液致患者過(guò)敏”的糾紛，家屬稱(chēng)“護(hù)士輸錯(cuò)藥”，醫(yī)院提供了輸液袋上的標(biāo)簽（顯示藥物名稱(chēng)與醫(yī)囑一致）和監(jiān)控錄像（顯示護(hù)士核對(duì)后輸液），最終證明醫(yī)方無(wú)責(zé)。但需注意，視聽(tīng)資料需合法取得，如偷錄、偷拍侵犯他人隱私的，可能因“證據(jù)不合法”被排除。證據(jù)優(yōu)先原則：事實(shí)認(rèn)定的基石鑒定意見(jiàn)：專(zhuān)業(yè)判斷的“法定依據(jù)”在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療損害鑒定是判斷醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)程度的重要依據(jù)。鑒定意見(jiàn)由具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出，具有專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性。在急診科糾紛中，常見(jiàn)的鑒定類(lèi)型包括：（1）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，主要依據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，判斷是否構(gòu)成醫(yī)療事故及等級(jí)。例如，一例“急診延誤手術(shù)致患者截肢”的糾紛，經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定構(gòu)成“一級(jí)乙等醫(yī)療事故”，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。（2）醫(yī)療損害司法鑒定：由司法鑒定機(jī)構(gòu)組織，主要依據(jù)《民法典》及相關(guān)診療規(guī)范，判斷醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系及原因力大小。例如，一例“誤診誤治”糾紛，經(jīng)司法鑒定認(rèn)為“醫(yī)方未盡到充分檢查義務(wù)，延誤了急性心梗的診斷，與患者死證據(jù)優(yōu)先原則：事實(shí)認(rèn)定的基石鑒定意見(jiàn)：專(zhuān)業(yè)判斷的“法定依據(jù)”亡存在主要因果關(guān)系”，醫(yī)方承擔(dān)70%責(zé)任。在調(diào)解中，鑒定意見(jiàn)的“客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性”需重點(diǎn)審查：例如，鑒定機(jī)構(gòu)是否具備資質(zhì)、鑒定人是否與當(dāng)事人有利害關(guān)系、鑒定依據(jù)是否充分等。我曾遇到一起糾紛，鑒定機(jī)構(gòu)未查閱急診監(jiān)控錄像，僅依據(jù)病歷作出鑒定，被法院以“程序違法”不予采納，后重新鑒定才得出公正結(jié)論。4.證人證言：輔助印證事實(shí)的證據(jù)證人證言包括患者家屬、醫(yī)護(hù)人員、其他在場(chǎng)人員的陳述，能夠輔助印證其他證據(jù)。例如，患者家屬稱(chēng)“醫(yī)生搶救時(shí)玩手機(jī)”，若有其他醫(yī)護(hù)人員或患者家屬證明“醫(yī)生一直在打電話聯(lián)系血庫(kù)”，則可否定這一指控；又如，醫(yī)生稱(chēng)“已告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”，若有在場(chǎng)護(hù)士證明“當(dāng)時(shí)醫(yī)患溝通了20分鐘”，則可增強(qiáng)證言的可信度。但證人證言需“客觀真實(shí)”，避免主觀臆斷或虛假陳述，必要時(shí)需出庭作證接受質(zhì)詢(xún)。程序正當(dāng)原則：調(diào)解結(jié)果公正的保障“正義不僅要實(shí)現(xiàn)，而且要以看得見(jiàn)的方式實(shí)現(xiàn)。”程序正當(dāng)原則要求醫(yī)療糾紛調(diào)解的過(guò)程必須公開(kāi)、透明、中立，保障醫(yī)患雙方的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)和監(jiān)督權(quán)，這是調(diào)解結(jié)果獲得雙方認(rèn)可、實(shí)現(xiàn)“案結(jié)事了”的重要保障。程序正當(dāng)原則：調(diào)解結(jié)果公正的保障調(diào)解主體的中立性與專(zhuān)業(yè)性調(diào)解主體的中立性是程序正當(dāng)?shù)暮诵囊?，調(diào)解員必須與醫(yī)患雙方無(wú)利害關(guān)系，不偏袒任何一方。在急診科糾紛調(diào)解中，尤其要注意“身份沖突”——例如，調(diào)解員若為醫(yī)院行政人員，易被家屬認(rèn)為是“醫(yī)院的人”，從而不信任調(diào)解結(jié)果；因此，人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解員通常由醫(yī)學(xué)、法律專(zhuān)業(yè)人士組成，確?！凹榷t(yī)、又懂法”。我曾參與一起糾紛調(diào)解，調(diào)解員是退休法官兼急診科醫(yī)生，在聽(tīng)取雙方陳述后，先從法律角度分析醫(yī)方的“注意義務(wù)”，再?gòu)尼t(yī)學(xué)角度解釋“搶救失敗的原因”，最終讓雙方信服，達(dá)成協(xié)議。程序正當(dāng)原則：調(diào)解結(jié)果公正的保障調(diào)解過(guò)程的公開(kāi)性與透明度調(diào)解過(guò)程應(yīng)公開(kāi)進(jìn)行，允許雙方當(dāng)事人、代理人、參加人參加，涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或個(gè)人隱私的除外。在急診科糾紛中，公開(kāi)透明意味著：調(diào)解前告知調(diào)解規(guī)則、權(quán)利義務(wù)、調(diào)解期限；調(diào)解中充分聽(tīng)取雙方陳述，出示證據(jù)，對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)證；調(diào)解后制作調(diào)解協(xié)議書(shū)，載明調(diào)解請(qǐng)求、事實(shí)、結(jié)果，由雙方簽字蓋章。我曾遇到一起糾紛，家屬因“搶救過(guò)程不透明”拒絕調(diào)解，調(diào)解員遂邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、科室主任、律師參與，現(xiàn)場(chǎng)播放搶救監(jiān)控、宣讀病歷，家屬看到“醫(yī)生持續(xù)按壓1小時(shí)”后，態(tài)度明顯轉(zhuǎn)變，最終同意調(diào)解。程序正當(dāng)原則：調(diào)解結(jié)果公正的保障患者權(quán)利的充分保障程序正當(dāng)原則要求充分保障患者的權(quán)利，特別是知情權(quán)、選擇權(quán)和救濟(jì)權(quán)。在急診科，患者的知情權(quán)體現(xiàn)在“對(duì)病情、措施、風(fēng)險(xiǎn)的充分了解”；選擇權(quán)體現(xiàn)在“對(duì)治療方案的自主決定，除非緊急情況”；救濟(jì)權(quán)體現(xiàn)在“對(duì)調(diào)解結(jié)果不服，可通過(guò)訴訟、行政途徑解決”。例如，患者家屬對(duì)“緊急手術(shù)”有異議，即使醫(yī)生已履行審批程序，也需用通俗語(yǔ)言解釋“手術(shù)的必要性”“不手術(shù)的后果”，并記錄在病歷中；若調(diào)解不成，需明確告知家屬可向法院起訴，或申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，保障其救濟(jì)渠道暢通。程序正當(dāng)原則：調(diào)解結(jié)果公正的保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合義務(wù)的法定性《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)查、取證?！痹诩痹\科糾紛調(diào)解中，醫(yī)院的配合義務(wù)包括：提供病歷資料、允許封存現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物（如藥品、輸液器）、安排相關(guān)人員說(shuō)明情況等。若醫(yī)院拒絕提供病歷或隱匿證據(jù)，不僅可能承擔(dān)不利后果，還可能被處以罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰。我曾處理一起糾紛，醫(yī)院以“搶救病歷未整理”為由拒絕提供，調(diào)解員依據(jù)《條例》第31條向衛(wèi)生健康行政部門(mén)投訴，最終醫(yī)院被迫提供病歷，調(diào)解才得以順利進(jìn)行。三、法律適用原則在急診科糾紛調(diào)解中的實(shí)踐融合：從“原則”到“結(jié)果”的跨越以上六項(xiàng)法律適用原則并非孤立存在，而是相互關(guān)聯(lián)、相互支撐的有機(jī)整體。在急診科醫(yī)療糾紛調(diào)解中，只有將這些原則融會(huì)貫通，才能實(shí)現(xiàn)“法律效果、社會(huì)效果、醫(yī)療效果”的統(tǒng)一。結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為實(shí)踐融合需把握三個(gè)“結(jié)合”：合法性與合理性的結(jié)合：既要“依法”，也要“依情”合法性是底線，合理性是目標(biāo)。在急診科糾紛中，不能機(jī)械適用法律而忽視實(shí)際情況，也不能追求“和稀泥”而突破法律底線。例如，一例“急診搶救無(wú)效死亡”的糾紛，家屬因“醫(yī)生未及時(shí)輸血”情緒激動(dòng)，要求賠償50萬(wàn)元。經(jīng)查明，醫(yī)院血庫(kù)當(dāng)時(shí)無(wú)血，醫(yī)生聯(lián)系其他醫(yī)院取血延誤了30分鐘，但患者本身因“多發(fā)性骨折”合并“DIC”，即使及時(shí)輸血生存率也極低。調(diào)解中，我先依據(jù)《民法典》第1224條解釋“醫(yī)療意外”的概念（合法性），再結(jié)合“醫(yī)院血庫(kù)管理不規(guī)范”“醫(yī)生溝通不到位”等因素，建議醫(yī)院給予人道主義補(bǔ)償5萬(wàn)元（合理性），最終家屬接受。這表明，“合法”是“合理”的前提，“合理”是“合法”的延伸，二者結(jié)合才能讓調(diào)解結(jié)果既合法又服眾。專(zhuān)業(yè)判斷與法律判斷的結(jié)合：既要“懂醫(yī)”，也要“懂法”急診科糾紛涉及醫(yī)